1、第十章 團體保險概述v本章重點：團體保險的概念，團體保險合同，團體保險的特征、功能和種類。v本章難點：團體保險合同。第一節 團體保險的成立 v“適格”團體的要求v1、團體組成的規定v2、團體人數和參保比例的規定v3、團體人員參保資格的認定團體組成的規定v參加團體保險的團體，不能是為投保團體保險而組成的團體，而必須是已經存在的、有特定業務活動、實行獨立核算的正式法人團體。團體人數和參保比例的規定v對團體人數的規定一般為58人以上。v若人數較少，一般要求團體內100的人都應投保；若人數較多，一般要求團體內成員投保的比例應達到一定比例（7580）。做此規定的原因團體人員參保資格的認定v以雇主為雇員提

2、供的團體保險為例v（1）全職或專職工作的規定v（2）正常在職工作的規定v（3）試用期間的規定第一節 團體保險的成立v團體保險的概念 v特指屬于人身保險范疇，與個人保險相對，由保險公司用保險合同為團體內的許多成員提供保險保障的一種保險業務。v在團體保險中，符合上述條件的“團體”為投保人，團體內的成員為被保險人，保險公司簽發一張總保單給投保人，為其成員因疾病、傷殘、死亡以及離職退休等提供補助醫療費用、給付撫恤金和養老保障計劃。 第一節 團體保險的成立v團體保險VS員工福利計劃v團體保險是保險公司介入員工福利計劃的重要途徑；v團體保險只是企業在進行員工福利計劃時的可選的方式之一。第一節 團體保險的成

3、立v團體保險合同：是人身保險合同的一類，是團體保險關系雙方當事人之間訂立的在法律上具有約束力的一種協議，是團體保險關系的載體。 v（一）團體保險合同的要素v（二）團體保險合同的內容 v（三）團體保險合同的訂立與終止v（四）團體保險合同的變更與復效團體保險合同的要素：主體v團體保險合同的主體v團體保險合同的當事人就是投保人（即團體）以及保險人。v由于團體保險合同并不都是為當事人的利益而訂立，因而還有團體保險合同的關系人，包括被保險人（即團體內的成員）以及受益人。v主體的權利與義務。 團體保險合同的要素：客體v團體保險合同的客體是保險利益，也可稱為可保利益。 v在這一點上，團體保險與個人保險的保險

4、標的并無本質區別，所不同的是團體保險是在一張總保單下為多個被保險人提供保障，因此，團體保險合同中的保險標的并非單一，而是該保單所承保的所有團體成員的身體或生命。團體保險合同的要素：客體v保險法第三十一條 v投保人對下列人員具有保險利益：（一）本人；（二）配偶、子女、父母；（三）前項以外與投保人有撫養、贍養或者扶養關系的家庭其他成員、近親屬；（四）與投保人有勞動關系的勞動者。v除前款規定外，被保險人同意投保人為其訂立合同的，視為投保人對被保險人具有保險利益。團體保險合同的內容v團體保險合同的內容反映了團體保險當事人和關系人之間的權利和義務關系。v主要包括團體保險合同的形式團體保險合同的條款團體保

5、險合同的形式v由于團體保險的投保人和被保險人不是同一人，所以團體保險合同由保險公司向投保人出具的主保險單和向被保險人出具的保險憑證構成。 團體保險合同的特別條款v1、保單持有人報告書及稽核v2、保險費與經驗退費v3、修改合同權v4、團體保險給付的受益人v5、合同轉換權條款v6、死亡給付的轉讓團體保險合同的訂立與終止v團體保險合同的訂立v投保人要約v保險人承諾團體保險合同的訂立與終止v團體保險合同的終止v（1）保單持有人的終止權v（2）保險人的終止權v（3）個別被保險人的保險終止保單持有人的終止權v該條款規定保單持有人可以在保險合同到期日之前或在寬限期內，以書面形式通知保險人解除保險合同。v美國

6、的大部分團體保險單還明文規定，保單持有人對主保單及其投保范圍的修改或終止可以無需得到被保險人的同意進行。保險人的終止權v在團體保險合同中，保險人可以在被保險人的人數減少到團體成員總數一定比例之下時，解除團體保險合同，通常這一比例為75%。v保險人行使終止權時，應將解除團體保險合同的決定提前通知保單持有人，一般提前時間為30天。個別被保險人的保險終止v個別被保險人的保險終止通常因團體性質而異。v常見的雇主雇員團體被保險雇員的雇傭關系終止（辭職、退休、被解雇）；被保險人病假、休假不再屬于投保準入成員；被保險雇員的保單期限屆滿；主保單終止或修改導致原被保險雇員不再屬于合格雇員之列，或導致原有的個別保

7、險項目不再屬于團體保單的保障范圍；被保險雇員的扶養家屬所具有的“從屬性”不再與保單的合格界定一致時，眷屬保險終止。 團體保險合同的變更與復效v團體保險合同的變更v是指在團體保險合同的存續期內，其主體和內容的變更。v團體保險的受益人變更可以由投保人或被保險人指定，但如果是由投保人來變更團體保險的受益人時，必須取得被保險人的書面同意，否則變更視為無效。 v與受益人的變更相比，團體保險被保險人和合同內容的變更更為頻繁。團體保單持有人要向保險人及時告知變更內容，辦理變更手續，同時依據需要增繳或減繳保險費，以保證團體保險合同的有效性。團體保險合同的變更與復效v團體保險合同的復效v是指團體保險合同的效力在

8、中止后又重新開始，主要體現在團體保險合同的寬限期條款。v通常除了首期保險費以外，團體保險合同對續期保險費會給予以一定的寬限期。 第二節 團體保險的特征與功能v團體保險的特征v風險選擇特殊：“團體”取代“個人”的風險選擇 “團體”的風險分散，逆選擇風險小。 團體保險合同再訂。 團體的退保風險小。 v保險計劃靈活計劃設計階段，或協商階段；承保階段，或計劃安裝階段。 第二節 團體保險的特征與功能v團體保險的特征v經營成本低廉單證印制和單證管理成本低 附加傭金所占的比例較低 核保成本低v服務管理專業第二節 團體保險的特征與功能v團體保險的功能v團體保險的社會管理功能 v團體保險的企業管理功能 v團體保

9、險的個人風險管理功能 團體保險的社會管理功能v廣義的社會管理是指對一切社會活動領域的管理，包括政治管理、經濟管理、社會文化生活管理等。狹義的社會管理主要指對社會治安、人口、環境、社會保險、社會福利以及社會服務等方面的管理。 v企業和“第三部門”（指社會中介機構）承擔社會管理功能主要是根據企業、行業的特點，承擔社會管理中的某一部分職能，不同于政府承擔的全方位的社會管理職能。v除了與其他保險業務一樣，通過保險金的賠付發揮社會管理功能外，還通過介入員工福利計劃，成為社會保障制度的重要組成部分，進一步凸現其社會管理功能。 團體保險的企業管理功能v以團體保險為依托建立的員工福利制度對企業的人力資源管理起

10、到了重要的作用。 v以團體保險為依托建立的員工福利保險制度，有利于企業的財務管理，保持企業的財務穩定性。團體保險的個人風險管理功能v團體保險VS其它個人風險管理方式v團體保險VS個人保險第三節 團體保險的種類 v團體年金保險v團體人壽保險v團體健康保險v團體意外傷害保險 第三節 團體保險的種類v團體人壽保險v團體人壽保險的主要險種v團體人壽保險的主要特點v團體人壽保險合同的保障范圍團體人壽保險的主要險種v團體定期人壽保險v團體信用人壽保險v團體養老保險v團體終身保險v團體繳清保險v團體遺屬收入給付保險v團體萬能壽險團體人壽保險的主要險種v團體定期人壽保險v常簡稱為團體定期保險，是指以經過選擇的

11、團體中的員工為被保險人，團體或團體雇主作為投保人，保險期間為一年的死亡保險。團體人壽保險的主要險種v團體信用人壽保險：為保全住宅貸款定期付款銷售等分期償還債權，由貸款提供機構或信用保證機構作為投保人，以與其發生借貸關系的眾多分期付款債務人作為被保險人，同保險人簽訂的一種團體保險合同。v團體信用人壽保險的保費，可以完全由債務人承擔，也可以完全由債權人承擔，或者二者共同承擔。v與其它團體人壽保險保單最大的不同點是，團體債權人是保單持有人同時也是受益人。團體人壽保險的主要險種v團體養老保險：員工退休后，由保險人一次性按保險金額向退休員工支付一筆款項，供其養老生活所用，這種團體保險稱為團體養老保險。v

12、團體終身保險：以團體或其雇主為投保人，團體員工為被保險人，一旦被保險人死亡，由保險人負責給付死亡保險金的一種保險產品。團體人壽保險的主要險種v團體繳清保險：是一種由一年定期保險和終身保險相結合而成的險種。一年定期保險的保費由雇主繳納，雇員每年以躉繳保費的形式購買一次終身保險。v雇主為雇員所繳納的保費與團體定期保險一樣享有稅收方面的優惠。雖然雇員對于自己所購買的終身保險的保費沒有相應的稅收減免，但對于該雇員終身有效，整體上還是有利可圖的。團體人壽保險的主要險種v具體的做法是：雇主與雇員共同約定每個雇員的死亡保險總保險金額，不同成員因職位、工種不同而保險金額有所差別。總保險金額由終身保險保險金額和

13、一年定期保險保險金額構成。v雇員每年繳納一定保費為自己投保終身保險，采用躉繳保費方式，保單均為繳清保單，以增加終身保險的保險金額。盡管雇員每年繳納的保費相同，隨著年齡增大、死亡率的增加，每年投保的終身保險的保險金額逐年不同，但終身保險的累積保險金額卻是逐年增加的。v雇主每年為員工購買一年期定期保險，其保險金額為事先約定的死亡保險金額與終身保險積累保險金額的差額。團體人壽保險的主要險種v團體遺屬收入給付保險：在這種團體保險中，以團體或其雇主作為投保人，團體所屬員工為被保險人，員工的遺屬作為受益人，團體或其雇主與保險人簽訂保險合同，約定在員工死亡時，由保險人向死亡員工的遺屬給付死亡保險金（年金形式

14、）。v保險金的給付方式通常按月給付，給付金額通常按該死亡員工的原工資額來確定。如在美國，配偶一般取得死者工資25%的保險金，子女取得15%，對家庭給付的最高限額是死者工資的40%，并規定了給付期限。團體人壽保險的主要險種v團體萬能壽險：以團體保險的方式投保的萬能壽險。v團體雇主一般不為團體萬能壽險繳付任何保險費，所以，團體萬能壽險并不是一種嚴格意義上的團體保險產品。團體萬能壽險的保險金額一般可由被保險人自由選擇。v雇員有機會投資能獲得稅收優惠的金融工具，而且還可以得到富有吸引力的利率。在成員脫離團體時，仍然享受該團體保險計劃的保障，而不必將團體保險轉變為個人保險。團體人壽保險的主要特點v被保險

15、人人數往往較多； v對被保險人的投保金額有一定的規定； v要求團體雇主參與分擔保險費，其分擔額度通常為保險費的百分之五十至百分之百；v其它：核保簡單、被保險人享有合同轉換權、管理費用低、以團體作為風險選擇單位等。 團體人壽保險合同的保障范圍 v死亡保險給付v失蹤保險給付v全殘廢保險給付團體健康保險v團體健康保險的含義v團體健康保險的主要險種v團體健康保險的性質v團體健康保險合同的特別條款團體健康保險的含義v是指以團體或其雇主作為投保人，同保險人簽訂保險合同，以其所屬員工作為被保險人（包含團體中的退休員工），約定由團體雇主獨自繳付保險費，或由雇主與團體員工分擔保險費，當被保險人因疾病或分娩住院時

16、，由保險人負責給付其住院期間的治療費用、住院費用、看護費用，以及在被保險人由于疾病或分娩致殘疾時，由保險人負責給付殘疾保險金的一種團體保險。團體健康保險的主要險種v團體（基本）醫療費用保險v團體補充醫療保險v團體特種醫療費用保險v團體喪失工作能力收入保險團體健康保險的主要險種v團體（基本）醫療費用保險v在這種團體健康保險中，當被保險人在保險責任期開始后，因疾病而住院治療時，保險人將負責給付其住院費用、治療費用、醫生出診費用以及透視費用和化驗費用等。團體健康保險的主要險種v團體補充醫療保險v也稱團體高額醫療保險。由于大部分基本醫療保險（包括團體醫療費用保險）對于藥品、器材、假肢、假牙、血或血漿、

17、診斷服務、預防性藥物、門診治療、護理及其他很多費用均不予承保，而且，基本醫療保險（包括團體醫療費用保險）對于各種醫療費用也有許多限制（包括時間以及金額的限制），這使得團體補充醫療保險這種以排除基本醫療保險中的諸多限制為主要目的的團體健康保險產品開始出現。團體健康保險的主要險種v團體特種醫療費用保險v團體長期護理保險就是以團體或團體雇主為投保人，以團體下屬員工（包括退休員工）及其眷屬、年長的家庭成員為被保險人，承擔被保險人的長期護理服務費用，保障他們退休后的財產或生活的一種團體保險。v團體牙科保險是以團體或團體雇主為投保人，以團體下屬員工為被保險人，為員工所需要的一些牙科服務（包括預防性護理如定

18、期口腔檢查、清洗和早期診斷）和治療提供保障的一種團體健康保險。v團體眼科保健保險主要用來支付視力檢查的費用，以判斷被保險人是否需要配眼鏡。如果需要，團體眼科保健保險負責支付鏡架及鏡片的費用、隱形眼鏡的費用以及其它用于弱視的治療費用。團體健康保險的主要險種v團體喪失工作能力收入保險v又稱為團體殘疾收入保險，它是以團體或雇主作為投保人，以團體下屬員工為被保險人，由保險人承擔補償被保險人因遭遇意外傷害或疾病而喪失收入的責任的一種團體保險。團體健康保險的性質v團體員工因執行工作導致傷害所必需的治療費用已經有所保障，團體健康保險給付范圍從而通常僅限于非職業原因導致的疾病的治療費用以及殘疾保險金等。v團體

19、健康保險只是為被保險人提供治療費用以及喪失工作能力之后的收入補償，其目的是減少被保險人因病住院的費用支出，以及保障其因病導致殘疾時不至于因失去收入而影響其本人和家庭的生活。 團體健康保險合同的特別條款v既存狀況條款v協調給付條款協調給付條款v隨著夫妻雙方均參加工作這類家庭的增加，家庭成員經常會受到兩個團體保險計劃的保障。被保險人可能就同一筆醫療費獲得雙份的醫療保險賠付。該條款試圖以此控制團體健康保險中儲蓄的超額保險問題。v具體做法：把兩份保單分別規定為優先給付計劃和第二給付計劃。前者必須給付它所承諾的全額保險金；若其給付的保險金額不足被保險人所應花費的全部合理醫療費用，被保險人就可要求第二給付計劃履行賠付差額部分的保險金的責任。協調給付條款v例如，高某有兩張團體醫療保險計劃，兩者都包