1、危險化學品建設項目安全設施竣工驗收申請書 項目名稱： 年產50000噸一硝基甲苯項目 申請單位： 山東莘縣穎泰化工有限公司 經 辦 人： 潘業方 聯系電話： 填寫日期： 2016年3月25日 申請單位名稱山東莘縣穎泰化工有限公司地址山東莘縣古云鎮弓莊村南郵政編碼252429電子郵箱經濟類型有限公司聯系電話傳真電話法定代表人王超安全生產負責人劉發政申請單位意見：主要負責人：（簽字）（加蓋公章處） 年月日建設項目所在單位名稱山東莘縣穎泰化工有限公司地址山東莘縣古云鎮弓莊村南郵政編碼252429電子郵箱經濟類型有限公司聯系電話傳真電話主要負責人劉發政安全生產負責人劉發政建設單位意見：主要負責人：（簽

2、字）（加蓋公章處） 2016年3月25日建設項目安全評價單 位單位名稱山東魯輕安全評價中心聯系電訊地址山東省濟南市和平路3號郵政編碼250014資質等級甲級資質證書編號APJ-(國）-138法定代表人任魯元項目負責人劉兆軍建設項目施工單 位單位名稱河南省安陽市安裝工程有限責任公司聯系電話通訊地址河南省林州市南環路8號郵政編碼456500資質等級化工石油設備管道安裝工程專業承包二級資質證書編號A-9/6承擔主要任務工程施工安裝法定代表人方何增項目負責人李新付建設項目監理單 位單位名稱河南創達建設工程管理有限公司聯系電訊地址鄭州高新區科學

3、大道65號內一樓郵政編碼450052資質等級甲級資質證書編號國人防建監資字第0102號承擔主要任務工程施工監理法定代表人楊明宇項目負責人郭長安項目類型新建建設地址山東莘縣古云鎮弓莊村南總投資伍仟零貳拾貳萬安全投資 肆佰萬危險化學品建設項目安全條件審查意見書文號 聊 安監危化項目審字【2012】25號 危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書文號聊安監危化項目審字【2013】21號建設項目試生產（使用）備案告知書文號聊安監危化項目備字【2015】2號申請文件、材料清單（在“”中用“”勾選 ）：建設項目安全設施竣工驗收申請書及文件；建設項目安全設施施工、監理情況報告；建設項目安全驗收評價報告；試生

4、產（使用）期間是否發生事故、采取的防范措施以及整改情況報告；建設項目施工、監理單位資質證書（復制件）；主要負責人、安全生產管理人員、以及特種作業人員名單。從業人員安全教育、培訓合格的證明材料；勞動防護用品配備情況說明；安全生產責任制文件，安全生產規章制度清單、崗位操作安全規程清單；設置安全生產管理機構和配備專職安全生產管理人員的文件；為從業人員繳納工傷保險費的證明材料（復制件）；危險化學品事故應急預案備案登記表（復制件）；構成危險化學品重大危險源的建設項目，危險化學品重大危險源備案證明文件（復制件）。安全設施設計審查時提出的對策、措施、建議的落實情況： 安全設施設計審查時所提出的對策、措施、建

5、議均已全部落實設計、施工變更情況：安全設施設計審查通過后，建設項目生產、儲存區周邊狀況變化情況： 該項目生產、儲存區周邊狀況符合安全設施設計的要求，無變化。建設項目試生產（使用）及安全設施投用情況： 設備運轉情況良好，無異常。安全設施均已到位。危險化學品建設項目安全設施竣工驗收申請書填寫說明一、本申請書可以用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要清晰、工整；也可以用打印機打印四號字文本，但“負責人簽字”必須由負責人本人用鋼筆、簽字筆簽署姓名。二、本申請書“申請單位”是指危險化學品建設項目安全監督管理辦法（國家安全監管總局令第45號）規定的建設單位，“建設項目所在單位”是指“申請單位”依法設立的分支機構。三、

6、本申請書封面中，“項目名稱”欄，填寫需要政府或者投資主管部門審批或者核準、備案的建設項目名稱；“申請單位”欄，填寫申請單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、“企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱。四、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄目中的“名稱”和“地址”，分別填寫申請單位和建設項目所在單位“企業法人營業執照”或者“營業執照”、“企業名稱預先核準通知書”上的企業名稱和企業住所。未設立分支機構的申請單位，僅填寫“申請單位”欄的內容。五、本申請書“申請單位”和“建設項目所在單位”欄中的“經濟類型”，依照國家統計局、國家工商總局關于劃分企業登記注冊類型的規定（國統字201186號），

7、填寫企業登記注冊類型。六、本申請書“建設項目安全評價單位”欄、“建設項目施工單位” 欄、“建設項目監理單位”欄，“單位名稱”和“通訊地址”，分別填寫承擔該建設項目安全評價、施工、監理的單位“企業法人營業執照”上的企業名稱和住所；“資質等級”和“資質證書編號”欄，分別填寫承擔該建設項目安全評價、施工、監理的單位取得的“資質證書”上的級別和編號。七、本申請書建設項目施工、監理單位“承擔主要任務”欄，填寫相應單位在建設項目中承擔的工作內容。八、本申請書“項目類型”欄，按照下列分類進行多項選擇性填寫：（一）新建危險化學品生產項目；（二）新建危險化學品儲存項目；（三）改建危險化學品生產項目；（四）改建危險化學品儲存項目；（五）擴建危險化學品生產項目；（六）擴建危險化學品儲存項目；（七）新建伴有危險化學品產生的化工建設項目；（八）改建伴有危險化學品產生的化工建設項目；（九）擴建伴有危險化學品產生的化工建設項目；（十）危險化學品長輸管道新建項目；（十一）危險化學品長輸管道改建項目；（十二）危險化學品長輸管道擴建項目。九、本申請書“建設地址”欄，填寫建設項目所在地行政區劃中的詳細地址。十、本申請書“總投資”和“安全投資”欄，分別填寫建設項目竣工后決算的總投資金額和安全設施投資金額。十一、本申請書設置的欄目尺寸，不能滿足