1、靜脈輸液臨床實踐指南大連市婦女兒童醫療中心馮愛君內內 容容引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液治療的相關并發癥3靜脈輸液港4靜脈輸液穿刺工具種類及應用1導管種類導管種類外周靜脈外周靜脈導管（留導管（留置針）置針）導管置入的血管類導管置入的血管類型型中心靜脈中心靜脈導管導管(CVC(CVC PICCPICCPORT)PORT)導管的長度導管的長度1短導管短導管2中等長度中等長度導管導管3長導管長導管外周靜脈留置針外周靜脈留置針外周靜脈留置針應用適外周靜脈留置針應用適應癥及禁忌癥應癥及禁忌癥外周靜脈留置針護理要點外周靜脈留置針護理要點推薦意見推薦意見外周靜脈留置針適應癥外周靜脈留置針適應癥1958195

2、8年應用于臨床，其適用范圍：年應用于臨床，其適用范圍： 輸液時間長輸液時間長(4H)(4H)，輸液量較多的患者，輸液量較多的患者 老人，兒童，躁動不安的患者老人，兒童，躁動不安的患者 輸全血或血制品的患者輸全血或血制品的患者 需做糖耐量實驗及連續多次采集血標本的患者需做糖耐量實驗及連續多次采集血標本的患者 發泡劑及刺激性藥物發泡劑及刺激性藥物 胃腸外營養液（胃腸外營養液（TPN)TPN) PHPH低于低于5 5高于高于9 9 滲透壓大于滲透壓大于600mOsm/L600mOsm/L外周靜脈留置針應用禁忌癥外周靜脈留置針應用禁忌癥外周靜脈留置針護理要點外周靜脈留置針護理要點 穿刺部位選擇穿刺部位

3、選擇 兒童可選擇手背，足背和頭皮血管，彈性好且直的靜脈兒童可選擇手背，足背和頭皮血管，彈性好且直的靜脈 嬰兒嬰兒 正中靜脈正中靜脈 顳淺靜脈顳淺靜脈 耳后靜脈耳后靜脈不宜選擇的部位不宜選擇的部位 1、關節部位穿刺腕部橈靜脈，發生橈神經損傷率高，美國立關節部位穿刺腕部橈靜脈，發生橈神經損傷率高，美國立法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺部位。法禁止使用橈靜脈腕部作為穿刺部位。 2 2、彈性差的靜脈、彈性差的靜脈 3 3、已有滲漏，靜脈炎，感染及血腫發生的部位、已有滲漏，靜脈炎，感染及血腫發生的部位 4 4、靜脈曲張的部位、靜脈曲張的部位 5 5、手術同側肢體及患側肢體、手術同側肢體及患側肢體 6 6、反

4、復穿刺的部位、反復穿刺的部位 7 7、盡量避免下肢穿刺、盡量避免下肢穿刺（有發生血栓和血栓性靜脈炎的風險）（有發生血栓和血栓性靜脈炎的風險）消毒推薦意見消毒推薦意見 靜脈穿刺前，對皮膚不潔者先行皮膚清潔，在進行消毒靜脈穿刺前，對皮膚不潔者先行皮膚清潔，在進行消毒（A A） 消毒方法消毒方法 以穿刺點為中心由內向外，螺旋式不間斷消毒以穿刺點為中心由內向外，螺旋式不間斷消毒 不小不小8CM8CM* *8CM8CM（5 5* *5 5）（）（C C） 消毒劑消毒劑 碘酊和乙醇碘酊和乙醇 復合碘制劑復合碘制劑 氯已定（氯已定（A A） 消毒劑自然風干后再行穿刺（消毒劑自然風干后再行穿刺（B B） 使用

5、消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消使用消毒措施后不要再進行穿刺部位的觸診，除非再次消毒（毒（A A） 避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影避免對新生兒使用碘酊，因為它對新生兒甲狀腺有潛在影響（響（B B）穿刺要點穿刺要點 待干后穿刺（避免皮膚感染，濕疹，靜脈待干后穿刺（避免皮膚感染，濕疹，靜脈炎）炎） 穿刺前，左右轉動針芯穿刺前，左右轉動針芯 15-3015-30度角度角 直刺靜脈直刺靜脈進針角度和進針方法進針角度和進針方法刺破靜脈后壁刺破靜脈后壁 ( (角度過大角度過大) )僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外致送管僅將針尖刺入靜脈而外套管尚在靜脈壁外致送管失敗失敗

6、 ( (角度過大角度過大) )進針角度和進針方法進針角度和進針方法 劃傷血管外膜；導管受損劃傷血管外膜；導管受損 ( (角度過小角度過小) )解決方案解決方案 繃緊皮膚，在消毒范圍的繃緊皮膚，在消毒范圍的1/2-1/31/2-1/3處穿刺處穿刺 以以15153030度角度角 直刺靜脈直刺靜脈固固 定定 以穿刺點為中心，無張力粘貼敷料，避免機械性以穿刺點為中心，無張力粘貼敷料，避免機械性張力性皮膚損傷張力性皮膚損傷 延長管延長管U U型高舉平臺法固定。肝素帽要高于導管尖型高舉平臺法固定。肝素帽要高于導管尖端，有利于減少回血，防止導管堵塞端，有利于減少回血，防止導管堵塞敷料的應用更換指南敷料的應用

7、更換指南 敷料的選擇：因透明敷料便于直接觀察，應選用透明敷料敷料的選擇：因透明敷料便于直接觀察，應選用透明敷料覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆覆蓋穿刺部位。如穿刺部位有滲血或滲液時用紗布敷料覆蓋穿刺部位。（蓋穿刺部位。（B B） 敷料的更換：敷料應嚴格按照規定的周期更換。當置管部敷料的更換：敷料應嚴格按照規定的周期更換。當置管部位敷料變潮，松動，污染或必須查看置管部位時應該更換。位敷料變潮，松動，污染或必須查看置管部位時應該更換。 （A A） 紗布敷料常規紗布敷料常規4848小時更換一次（小時更換一次（B B） 無菌透明，半透明的敷料至少每無菌透明，半透明的敷料至少每7 7天

8、更換一次（天更換一次（B B） 關于輸液接頭的應用：關于輸液接頭的應用：20112011版指南版指南“安全理念安全理念” ” 所有的附加裝置應該用使用螺口連接，以保所有的附加裝置應該用使用螺口連接，以保證安全連接。證安全連接。 連接在導管座或者通路裝置上的無針輸液連接在導管座或者通路裝置上的無針輸液接頭應該使用螺口連接，以保證安全連接。接頭應該使用螺口連接，以保證安全連接。 使用酒精、洗必泰使用酒精、洗必泰/ /含酒精洗必泰或碘酊徹含酒精洗必泰或碘酊徹底消毒。但沒有確定最佳消毒技術或消毒時底消毒。但沒有確定最佳消毒技術或消毒時間限制間限制20062006版指南版指南 與管道相連接的注射與連接帽

9、應為螺旋口式連與管道相連接的注射與連接帽應為螺旋口式連接設計。接設計。無針輸液接頭無針輸液接頭護士應該知道：無針輸液接頭按設計（簡單和復雜）和功能來區分。護士應該知道：無針輸液接頭按設計（簡單和復雜）和功能來區分。簡單的無針接頭組包括內部無機械裝置的分隔膜設計，一個通暢的液體通路，既可以簡單的無針接頭組包括內部無機械裝置的分隔膜設計，一個通暢的液體通路，既可以和鈍針直接連接也可以進行螺口連接；和鈍針直接連接也可以進行螺口連接；復雜無針接頭組包括多種內在機械裝置設計，液體通路和螺口連接。復雜無針接頭組包括多種內在機械裝置設計，液體通路和螺口連接。護士應該了解：導管座是一個已知的出現與導管相關的血

10、流感染（護士應該了解：導管座是一個已知的出現與導管相關的血流感染（CRBSICRBSI）的來源，并且無針接頭被認為是產生微生物污染的部位。的來源，并且無針接頭被認為是產生微生物污染的部位。CDC2011CDC2011年指南中特別指出機械閥無針接頭會引發年指南中特別指出機械閥無針接頭會引發CRBSICRBSI的爆發，推薦使用結構簡單的無針連接。的爆發，推薦使用結構簡單的無針連接。復雜復雜簡單簡單無針輸液接頭的置換無針輸液接頭的置換 在以下情況下，護士應該無條件地更換無針接頭：在以下情況下，護士應該無條件地更換無針接頭：無針接頭由于任何原因從原輸液裝置上移除： 接頭松脫 移除接頭推注 從導管里抽取

11、血液培養樣本之前； 無針接頭中有血液或者殘留物； 無針輸液接頭被污染的時候； 更換血管通路裝置時。無針輸液接頭指南無針輸液接頭指南 對接頭進行消毒時強調要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A)無針輸液接頭指南無針輸液接頭指南 對接頭進行消毒時強調要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A)無針輸液接頭指南無針輸液接頭指南 對接頭進行消毒時強調要有一定摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除（A)導管維護導管維護導管維護導管維護正壓封管正壓封管小夾子小夾子 中華護理學會指導編寫：中華護理學會指導編寫：輸液治療護理實踐指南與實施細則輸液治療護理實踐指

12、南與實施細則怎么說？怎么說？ （ 2009 2009）導管沖封管指南導管沖封管指南 對于沖封管液，用對于沖封管液，用NSNS還是肝素目前存在爭論，肝素雖然有還是肝素目前存在爭論，肝素雖然有良好的抗凝作用，但帶來的不良反應也不容忽視良好的抗凝作用，但帶來的不良反應也不容忽視 應使用一次性沖管裝置應使用一次性沖管裝置 (A) (A) 給藥和液體前，應抽回血以確認導管是否通暢給藥和液體前，應抽回血以確認導管是否通暢 (A) (A) 護士應具備有關藥物和（或）溶液不相容性的知識護士應具備有關藥物和（或）溶液不相容性的知識 (A) (A) 肝素的濃度應為不引起系統抗凝，且保持導管通暢的最低肝素的濃度應為

13、不引起系統抗凝，且保持導管通暢的最低濃度濃度(A)(A)導管沖封管指南導管沖封管指南 應選擇生理鹽水定期沖管應選擇生理鹽水定期沖管(A)(A) 成人使用成人使用NSNS，2424小時容量不超過小時容量不超過3030毫升，新生兒毫升，新生兒和小兒不應使用含防腐成分的和小兒不應使用含防腐成分的NS(A)NS(A) 患兒應使用患兒應使用1-101-10單位單位/ /毫升的肝素鹽水毫升的肝素鹽水 (B) (B) 肝素鹽水的配置建議：肝素鹽水的配置建議：100100單位單位/ /毫升多用于成人，毫升多用于成人，1010單位單位/ /毫升多用于小兒毫升多用于小兒封管護理步驟表封管護理步驟表留置針推薦意見留

14、置針推薦意見 成人外周留置針保留時間成人外周留置針保留時間72-96H72-96H，兒童如無并發癥發生，兒童如無并發癥發生，可用至治療結束可用至治療結束(A)(A) 刺激性藥物，發泡劑，腸外營養液，刺激性藥物，發泡劑，腸外營養液，PHPH低于低于5 5或高于或高于9 9的液的液體或藥物，以及滲透壓大于體或藥物，以及滲透壓大于600mOsm/L600mOsm/L的液體不使用外周的液體不使用外周靜脈靜脈(A)(A) 留置針不用做常規采血。留置針在預計保留不超過留置針不用做常規采血。留置針在預計保留不超過48H48H可可作為臨時采血用。可為采血單獨用留置針建立靜脈通路，作為臨時采血用。可為采血單獨用

15、留置針建立靜脈通路，但不能輸注液體和藥物（但不能輸注液體和藥物（C)C) 不得在留置導管的肢體上端用血壓袖帶和止血帶（不得在留置導管的肢體上端用血壓袖帶和止血帶（C C）中心靜脈導管（中心靜脈導管（CVCCVC） CVCCVC是經過皮膚直接自頸內靜脈，鎖骨下靜是經過皮膚直接自頸內靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈進行穿刺，延血管走向直至腔靜脈，股靜脈進行穿刺，延血管走向直至腔靜脈的插管脈的插管( (醫生操作）醫生操作） 經外周中心靜脈導管（經外周中心靜脈導管（PICCPICC） 什么是什么是PICCPICC：經外周插管的中心靜脈導管，：經外周插管的中心靜脈導管，用于為病人提供中期至長期的靜脈治療（用于為

16、病人提供中期至長期的靜脈治療（5 5天天-1-1年）年） 兒科患者長期輸液推薦使用兒科患者長期輸液推薦使用PICCPICC導管（導管（A A）PICC內 容靜脈輸液穿刺工具種類及應用1靜脈輸液治療的相關并發癥3靜脈輸液港4發泡劑發泡劑 引起嚴重的輸液部位組織損傷和壞死，稱引起嚴重的輸液部位組織損傷和壞死，稱為發泡劑為發泡劑 常見長春花堿類，蒽環類，更生霉素等抗常見長春花堿類，蒽環類，更生霉素等抗腫瘤藥物腫瘤藥物 其它其它 鈣制劑鈣制劑 顯影劑顯影劑 鉀制劑鉀制劑 多巴多巴胺胺 50%50%葡萄糖葡萄糖 硝化鈉制劑硝化鈉制劑 常見刺激性藥物常見刺激性藥物引起注射部位刺激腫脹或靜脈炎反應的藥物：引

17、起注射部位刺激腫脹或靜脈炎反應的藥物： 青霉素青霉素 二性霉素二性霉素B 阿昔洛韋阿昔洛韋 更昔洛韋更昔洛韋 鉀制劑鉀制劑 安定安定化學性靜脈炎化學性靜脈炎藥物的藥物的PHPH值值 血液血液PHPH正常值正常值7.357.45 7.357.45 小于小于7.07.0為酸性為酸性 小于小于4.14.1為強酸性為強酸性 大于大于8.08.0為堿性為堿性 大于大于9.09.0為強堿性為強堿性滲透壓滲透壓 正常人血液的滲透壓=280-295mOsm/L（毫滲摩爾)靜脈輸液藥物單靜脈輸液藥物單現代靜脈液體治療現代靜脈液體治療內內 容容靜脈輸液穿刺工具種類及應用1引起靜脈損傷靜脈藥物2靜脈輸液港4輸液治療

18、相關并發癥輸液治療相關并發癥靜靜 脈脈 炎炎靜脈炎診斷標準（靜脈炎診斷標準（INS)INS)機械性靜脈炎機械性靜脈炎 機械性靜脈炎多發于外周靜脈導管和機械性靜脈炎多發于外周靜脈導管和PICCPICC，如選，如選擇關節部位或過粗導管，對血管壁和內膜的摩擦擇關節部位或過粗導管，對血管壁和內膜的摩擦造成造成 其他因素留置超過規定時間，導管固定松動時未其他因素留置超過規定時間，導管固定松動時未及時更換敷料，藥液中微粒對血管膜刺激及時更換敷料，藥液中微粒對血管膜刺激 處理處理 局部熱敷可以減輕機械性靜脈炎的癥狀局部熱敷可以減輕機械性靜脈炎的癥狀 原理熱敷能擴張血管，減少導管對血管內膜的摩原理熱敷能擴張血

19、管，減少導管對血管內膜的摩擦擦化學性靜脈炎化學性靜脈炎 高濃度，刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血高濃度，刺激性強的藥物輸入速度過快，超過血管的應激能力或長時間滴入血管，持續刺激血管管的應激能力或長時間滴入血管，持續刺激血管導致內皮細胞破壞導致內皮細胞破壞 PH 滲透壓滲透壓 國外研究輸液速度的影響與傳統理論不同，增加國外研究輸液速度的影響與傳統理論不同，增加輸液速度可以降低靜脈炎輸液速度可以降低靜脈炎 頭孢菌素頭孢菌素 萬古霉素萬古霉素細菌性靜脈炎細菌性靜脈炎 引發敗血癥的潛在危險引發敗血癥的潛在危險 無菌原則無菌原則 手衛生手衛生血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 下肢靜脈炎發生率比上肢高下肢靜脈炎

20、發生率比上肢高 導管材料的性質是影響輸液致血栓性靜脈炎導管材料的性質是影響輸液致血栓性靜脈炎和發生嚴重程度的最重要因素和發生嚴重程度的最重要因素 在美國出售留置導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不在美國出售留置導管不再使用乙烯和聚氯乙烯。這些材料具有不規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。規則的表面，有利于某些類型的病原體黏附。 使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發感染。使用這些材料制成的導管特別容易造成細菌的定植和繼發感染。 某些材料的導管更易于血栓形成，某些材料的導管更易于血栓形成， 這個特性也可促進導管上細菌的這個特性也可促進導管上細菌的 定值和導管相關性感染定值和導管相關性感染 。 導管材質是靜脈炎是否發生的重要因素之一 導管的選擇導管的選擇導管材質導管材質 液體滲出和外滲液體滲出和外滲 輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因致使非腐輸液滲出是指在輸液過程中由于多種原因致使非腐蝕性藥液或液體正常血管通路以外的周圍組織，是蝕性藥液或液體正常血管通路以外的周圍組織，是最常見的靜脈相關并發癥最常見的靜脈相關并發癥 輕者出現局部腫脹，疼痛等刺激癥狀輕者出現局部腫脹，疼痛等刺激癥狀 輸液外滲是指在輸液過程中由于管理疏忽，刺激性輸液外滲是指在輸液