1、我院常見醫(yī)療儀器不良事件解析儀器名稱儀器不良事件種類待用狀態(tài)備注心電監(jiān)護(hù)儀系統(tǒng)問題：血壓、心率、監(jiān)護(hù)儀血氧飽和度、心電導(dǎo)線無法測(cè)量；黑屏、藍(lán)屏；開關(guān)機(jī)正常，時(shí)有自動(dòng)關(guān)機(jī)現(xiàn)象出現(xiàn)；屏幕一片雪花，看不到數(shù)據(jù)、間歇性熄滅；突然死機(jī)；血氧監(jiān)測(cè)探頭不能正常傳感到顯示屏，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)/、準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)誤差大；無體征數(shù)據(jù)輸出；血壓監(jiān)測(cè)功能障礙；血氧波形有失真現(xiàn)象，血氧偏低，沒接病人就有血氧數(shù)據(jù)；使用時(shí)無脈搏氧飽和度波形和數(shù)值皮膚反應(yīng)：皮膚燙傷；電極片處出現(xiàn)皮疹其他反應(yīng)：壓力泵連接管不能除下；監(jiān)護(hù)儀袖帶漏氣；血壓連接管硬化導(dǎo)致監(jiān)測(cè)血壓時(shí)膠管破裂心電電極：1、皮膚反應(yīng)：接觸部位皮膚紅月中、疼痛、瘙癢、皮疹、有水泡、有損

2、傷；2、電極：中間鈕機(jī)部分剝離；電極貼接觸不良；用于心電監(jiān)護(hù)儀的電極片經(jīng)常接觸不良，導(dǎo)致監(jiān)護(hù)儀顯示不了波形；3、其他：損壞監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線，影響數(shù)據(jù)讀取；貼粘度不夠；導(dǎo)聯(lián)線質(zhì)量差，儲(chǔ)存卡經(jīng)常啟問題；1、定位放置：監(jiān)護(hù)儀放于易取放的位置，并定位放置，標(biāo)識(shí)明顯。2、定人保管：有專人管理，所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警的信息3、定期檢查：母班專人清點(diǎn)，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)。4、定期進(jìn)行儀器清潔臨床科室常用醫(yī)療器械除顫儀1、輸出能量偏低；2、沒有能量輸出；3、充電時(shí)間太長；4、同步時(shí)間超差1、定位放置：除顫儀放于易取放的位置，并定位放置，標(biāo)識(shí)明顯。2、定人保管：后專人負(fù)責(zé)保管。3、定期檢查：每天

3、專人清點(diǎn)記錄，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)；使用后將電極板充分清潔，及時(shí)充電備用；4、定期消毒臨床科室常用醫(yī)療器械呼吸機(jī)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)高：個(gè)性化治療、參數(shù)設(shè)置、消毒與交叉感染等。主要參數(shù)失準(zhǔn)：如壓力上限：不準(zhǔn)或失靈，觸發(fā)靈敏度；不準(zhǔn)或誤觸發(fā)吸氣壓力水平：不平穩(wěn)，不準(zhǔn)確；氣源缺失不報(bào)警；潮氣量偏離設(shè)定值1、定位放置：呼吸機(jī)定位放置，標(biāo)識(shí)明顯，不得隨意挪動(dòng)位置。2、定人保管3、定期檢查：每天專人清點(diǎn)記錄，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)；4、定期進(jìn)行儀器清潔消毒：對(duì)呼吸機(jī)外表面進(jìn)行擦拭，定期清潔呼吸機(jī)過濾膜與呼吸機(jī)進(jìn)氣口過濾膜；5、保持濕化瓶中蒸儲(chǔ)水在所需范圍內(nèi)；查看管路是否漏氣；輸液泵調(diào)速器失控，報(bào)警

4、系統(tǒng)故障，自動(dòng)停泵，漏液滴速不準(zhǔn)確，加藥口開關(guān)失靈頻繁報(bào)警，不能正常工作，貯液球囊漏液，有異物，輸液管有氣體，機(jī)器不報(bào)警，氣溫過低致輸液泵/、能正常工作1、定位放置：輸液泵定位放置，標(biāo)識(shí)明顯，不得隨意挪動(dòng)位置。2、定人保管3、定期檢查：每天專人清點(diǎn)記錄，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)；4、定期進(jìn)行儀器清潔消毒微量泵顯示工作狀態(tài)，但并未工作，也不報(bào)警、輸液倒退、突然停止工作；1、定位放置：微量宗宗定位放置，標(biāo)識(shí)明顯，不得隨意挪動(dòng)位置。2、定人保管3、定期檢查：每天專人清點(diǎn)記錄，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)；4、定期進(jìn)行儀器清潔消毒麻醉機(jī)麻醉機(jī)內(nèi)置呼吸回路漏氣；單向活瓣關(guān)閉不全；CO2®

5、;復(fù)吸入引起高碳酸血癥；揮發(fā)罐密閉不嚴(yán)引起漏氣；呼氣折疊囊/、能伸展至頂；送氣時(shí)折疊囊/、能壓縮或壓縮范圍不夠；氣道壓力上、下限報(bào)警失靈；氣道壓力參數(shù)顯示異常；麻醉呼吸機(jī)在使用過程中不工作；麻醉機(jī)廢氣清除系統(tǒng)堵塞；6、定位放置：麻醉機(jī)機(jī)定位放置，標(biāo)識(shí)明顯，不得隨意挪動(dòng)位置。7、定人保管8、定期檢查：每天專人清點(diǎn)記錄，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)；9、定期進(jìn)行儀器清潔消毒：對(duì)麻醉機(jī)外表面進(jìn)行擦拭，保證折疊囊完好，麻醉機(jī)管路無漏氣；血壓計(jì)水銀：水銀不足；水銀柱不回位；水銀泄露患者反應(yīng)：頭暈、頭痛；受測(cè)肢擠壓致皮下出血其他：充氣球、血壓計(jì)漏氣；斷裂；袖帶松壞洗胃機(jī)洗胃機(jī)頻繁報(bào)警，手沖鍵失控；吸取/

6、、到胃液、過濾瓶溢出洗胃水5、定位放置：洗胃機(jī)放于易取放的位置，并定位放置，標(biāo)識(shí)明顯。6、定人保管：宿專人管理，所有護(hù)理人員均應(yīng)具備識(shí)別主要報(bào)警的信息7、定期檢查：每班專人清點(diǎn)，開機(jī)檢查保持性能良好呈待用狀態(tài)。定期進(jìn)行儀器清潔消毒；負(fù)壓引流裝置引流過程中負(fù)壓引流袋發(fā)生爆裂超聲霧化器儲(chǔ)藥杯破裂、滲透醫(yī)用X線膠片處理裝置X光片顯示發(fā)灰、發(fā)黑、影像不清放射科常見醫(yī)療儀器醫(yī)用X線影像系統(tǒng)及成像器件無法顯影X射線計(jì)算機(jī)斷層攝影設(shè)開機(jī)故障：出現(xiàn)偽影；檢查結(jié)果錯(cuò)誤；死機(jī)X射線治療設(shè)備啟動(dòng)故障；顯示屏顯示異常；治療中斷；暗盒不能正常識(shí)別X射線診斷設(shè)備及高壓發(fā)生裝置顯示故障：X光片卡住；不能正常點(diǎn)片；吊塔鋼絲繩

7、斷裂；探測(cè)器異常旋轉(zhuǎn)；電機(jī)保險(xiǎn)燒壞；底輪脫落X射線手術(shù)影像設(shè)備DR檢查中斷超聲診斷設(shè)備（含B超、彩超設(shè)備及其軟件）出現(xiàn)偽影；按鍵失靈；死機(jī)；顯像不清晰；圖像及信號(hào)不穩(wěn)定；探頭損壞B超室常見儀器彩色超聲成像設(shè)備及超聲介入/腔內(nèi)診斷設(shè)備啟動(dòng)異常；死機(jī)；圖像顯示異常；升降控制系統(tǒng)故障超聲輔助材料耦合劑漏液，導(dǎo)致過敏反應(yīng)（紅斑、瘙癢、過敏/接觸性皮炎）病理分析前處理設(shè)備切片刀難控制；蠟缸無法熔蠟檢驗(yàn)科、病理科常見儀器臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確設(shè)備免疫分析系統(tǒng)靈敏度低，出現(xiàn)假陽性；軟件故障，測(cè)試結(jié)果不準(zhǔn)確；更換試劑時(shí)出現(xiàn)異常尿液分析系統(tǒng)死機(jī)；檢驗(yàn)結(jié)果不準(zhǔn)確；靈敏度低生化分析系統(tǒng)產(chǎn)品批號(hào)不清晰；漏液；

8、結(jié)果不準(zhǔn)確；出現(xiàn)（K、N&Cl）離子漂移現(xiàn)象；光源喑血液分析系統(tǒng)結(jié)果不準(zhǔn)確；啟動(dòng)及打印故障；有異物血液化驗(yàn)設(shè)備和器具結(jié)果不準(zhǔn)確，出現(xiàn)假陽性；血濾管側(cè)管不通；濾器與管路配套板脫離；透析器漏血，標(biāo)本溶血，凝血異常醫(yī)用離心機(jī)死機(jī)；指示火不鳧超聲理療設(shè)備啟動(dòng)故障；治療頭無功率輸出；漏氣；器械斷裂；霧化不穩(wěn)定理療科常見醫(yī)用儀器不良事磁療設(shè)備燈罩脫落；定時(shí)功能/、靈；出現(xiàn)局部瘙癢、皮膚潰爛、過敏、皮疹、紅月中件電療設(shè)備開機(jī)時(shí)出現(xiàn)較大靜電，電刺激較大，引起病人肌肉強(qiáng)烈收縮；治療過程中突然中斷、漏電；電流熱效應(yīng)導(dǎo)致皮膚燙傷；局部皮膚潮紅、瘙癢、有水泡冷敷器具局部出現(xiàn)紅月中，皮疹、瘙癢、紅斑、過敏、水皰

9、理療康復(fù)儀器電腦死機(jī)；產(chǎn)品漏電，蒸汽孔、排水孔堵塞，微波管損壞，手柄常次性陰道洗滌治療管不能正常連接；燙傷皮膚、局部皮膚潮紅、瘙癢、水泡、皮膚破損；消化道腹腔內(nèi)患處卬出血；頭暈，脫發(fā)，全身無力，全身酸痛、口干、口腔潰瘍，眼齦月中痛微博治療設(shè)備顯示器顯示不清晰；治療部位紅月中、水泡、皮膚灼傷理療用電極局部皮膚潮紅、過敏反應(yīng)；漏電；異常放電醫(yī)用縫合線（帶針/不帶針）傷口紅月中，感染，化膿；愈合不良，不愈合/愈合延遲；縫合線（針）斷裂，可吸收縫合線吸收不良或不吸收外科通用設(shè)備敷料、護(hù)創(chuàng)材料導(dǎo)致皮膚瘙癢、皮疹、紅月中、疼痛、水泡；感染腹部外科用鉤、針手術(shù)中持針器尖端斷裂腹部外科用其他器械鉗口不能正常動(dòng)

10、作，鉗尖斷裂高頻電極電極板故障（漏電），電凝鑲故障，絕緣層破損；導(dǎo)致皮膚潮紅、水泡局頻手術(shù)和電凝設(shè)備漏電，電凝強(qiáng)度過大或過弱；切口卬脂肪液化，導(dǎo)致術(shù)口滲液、紅月中供氧系統(tǒng)漏氣，裝置爆裂；鼻腔粘膜損傷；氧氣內(nèi)雜志超標(biāo)基礎(chǔ)外科用鉗斷齒，鉗尖斷裂基礎(chǔ)外科用剪螺絲松動(dòng)，剪刀片斷裂基礎(chǔ)外科用鉤、針內(nèi)固定材料斷裂可吸收性止血、防粘連材料過敏反應(yīng)，感染；吸收材料吸收延遲或者不吸收；結(jié)膜充血手術(shù)手套過敏反應(yīng)醫(yī)用供氣、輸氣裝置鼻氧管及吸氧面罩有異味，爆裂，漏氣；霧化器不能霧化；裝置連接處連接不牢；導(dǎo)致鼻孔出血、胸悶、呼吸困難醫(yī)用可吸收縫合線（帶針/不W）不吸收，造成創(chuàng)口崩裂無法愈合/愈合延遲，切口紅月中，局部皮

11、膚發(fā)熱、疼痛、滲血水、瘙癢、線頭不易吸收、反復(fù)出血；縫線斷裂、線扣子自然脫掉低溫治療儀器醫(yī)用低溫設(shè)備皮膚發(fā)紅、水皰醫(yī)用手術(shù)及診斷用顯微設(shè)備螺絲易松動(dòng)、手術(shù)切口滲血矯形（骨科）外科用鉤、針斷裂，鋸拉鉤和線鋸條不匹配骨科常用器械矯形（骨科）外用鋸、鑿、鋰斷裂，殼體開裂矯形（骨科）外科用鉗折斷，螺絲脫落矯形（骨科）外科用其他器械電鉆鉆花斷裂，擴(kuò)孔鉆鉆頭斷裂，鋼板或鈦板折斷，螺絲松動(dòng)或斷裂矯形（骨科）外科用有源器械電鉆發(fā)出尖叫聲，鉆頭力度不足，充氣泵漏氣，同科植入物發(fā)熱，傷口滲液、疼痛；植入物錯(cuò)位、斷裂，螺絲松動(dòng)或斷裂或彎曲，骨折畸形愈合，骨折不愈合，假體松動(dòng)，斷裂；術(shù)后感染牙科椅治療中止口腔科常用醫(yī)

12、療器械潔牙、補(bǔ)牙設(shè)備刺激神經(jīng)產(chǎn)生疼痛；根管長度測(cè)量不準(zhǔn)確口腔用其他器械折斷口腔綜合治療設(shè)備玻璃燈罩爆裂脫落暫封性充填材料及啟美材料刺激神經(jīng)引起疼痛，雙側(cè)臉頰紅月中；過敏反應(yīng)；感染、牙髓炎永久性充填材料及啟美材料牙齒酸軟，有疼痛感；過敏反應(yīng)；牙髓炎模型材料牙#艮紅月中，出血電子內(nèi)窺鏡軟、硬件故障導(dǎo)致的儀器不能正常開機(jī)、死機(jī)、黑屏等；纖維鏡爆裂，不能調(diào)焦，固定困難內(nèi)科常用醫(yī)療器械反光器具錨回?cái)嚯x光譜輻射治療儀器電源漏電，感應(yīng)膜破裂；治療部位燙傷、紅月中、疼痛、麻木感、灼熱、丘疹光譜診斷設(shè)備冷強(qiáng)光探頭光度不夠，紅外線探頭過熱光學(xué)內(nèi)窺鏡及冷光源黑屏、自動(dòng)停機(jī)，部件斷裂，電線包皮老化破裂，光源不亮用于心

13、臟的治療、急救裝置操作面板容易損壞，屏幕不顯示，充電能量與放電不T,充、放電裝置故障有創(chuàng)式電生理儀器及創(chuàng)新電生理儀器黑屏，導(dǎo)聯(lián)線接觸不良，套件自動(dòng)分離心電診斷儀器開關(guān)失靈，開、關(guān)機(jī)異常，測(cè)量心電數(shù)據(jù)值不準(zhǔn)，電極不粘、易脫落，熱筆燒毀心血管內(nèi)科常用醫(yī)療器械心及血管、有創(chuàng)、腔內(nèi)手術(shù)用內(nèi)金屬片脫落、脫釘；系統(tǒng)錯(cuò)誤，圖片資料無法保存；內(nèi)窺鏡鉗口不能開合；損傷血管；心痛、心悸、呼吸困難窺鏡血流量、容量測(cè)定裝置無法顯示結(jié)果，結(jié)果顯示/、止確射頻治療設(shè)備出現(xiàn)水泡；惡心、嘔吐；血管破裂出血支架支架脫落、斷裂、丟失；血管再狹窄，胸悶、胸痛、頭暈；急、慢性血栓形成，心梗；血管破裂，導(dǎo)致栓塞栓塞器材術(shù)后出現(xiàn)殘余分流

14、現(xiàn)象或分流現(xiàn)象，弓轉(zhuǎn)回圈自動(dòng)解脫，出血體外反搏及其輔助循環(huán)裝置震顫；電池電量不足導(dǎo)致起搏裝置不能在有效期內(nèi)工作透析粉、透析液胸悶、乏力；尿毒癥癥狀無明顯減輕；透析液鈉濃度過高；血液透析無報(bào)警；下肢疼痛，抽搐、酸軟血透室常見器械不良事件血液凈化設(shè)備輔助裝置出現(xiàn)胸悶、鼻塞、噴嚏、流淚等癥狀；血液自排氣活塞管口流出；腹痛里急后重血液凈化設(shè)備和血液凈化器具透析器：破膜動(dòng)脈壺：動(dòng)脈壺破裂導(dǎo)致漏血；動(dòng)脈壺管端夾子夾不緊管路，密封帽松脫，漏血，失血較多；動(dòng)脈壓傳感器漏液管道問題：靜脈管連接脫落；管體粘連；透析導(dǎo)管包內(nèi)導(dǎo)絲太軟；連接管斷裂灌流器出現(xiàn)凝血堵塞現(xiàn)象患者反應(yīng)：出現(xiàn)胸悶、牙關(guān)緊咬、四肢抽搐等癥狀；突發(fā)

15、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱；出現(xiàn)低血壓反應(yīng)；靜脈負(fù)壓醫(yī)用局能射線治療設(shè)備放療正常反應(yīng)：放射性脊髓炎；食管炎；內(nèi)分泌功能低下；肺臟損傷；放射性肺炎，肺功能損害；咳嗽，咳血，放射性氣管炎，氣管狹窄，氣管痿放療儀器不良事件系統(tǒng)問題：計(jì)時(shí)器顯示錯(cuò)誤；電腦突然顯示系統(tǒng)出錯(cuò)，但控制盒還是正常操作；治療時(shí)預(yù)防門/、爻拄制；治療床未復(fù)位胃腸：出現(xiàn)胃腸損害；胃炎，放射性直腸炎，腸狹窄，腸梗阻，胃腸穿孔，腸出血，腸粘連患者反應(yīng)：出現(xiàn)全身之力，食欲下降，惡心，嘔吐，肝功能異常，放射性肝炎；眩暈；其他部位潰爛腦部：出現(xiàn)腦損傷；急性放射性腦水月中，顱內(nèi)壓升高；高血壓，糖尿病引起的腦栓塞；顱內(nèi)增局引起的疾病,頭痛眼睛：出現(xiàn)放射性白

16、內(nèi)障，眼底損傷視神經(jīng)損傷、眼球萎縮、失明，聽力障礙等癥狀其他：有股骨病理骨折；血小板減少；或出現(xiàn)皮膚和肌肉月中脹、心臟損害；應(yīng)激光引起的血壓卜降伴輕度休克脊髓：出現(xiàn)脊髓抑制，白細(xì)胞減少，血小板減少超聲母嬰監(jiān)護(hù)設(shè)備探頭：胎監(jiān)機(jī)探頭脫落，繼線；宮內(nèi)壓探頭無法檢測(cè)到宮縮婦產(chǎn)科、兒科常用儀器其他：儀器監(jiān)護(hù)胎心結(jié)果與實(shí)際/、符，造成診斷錯(cuò)誤；靜電（觸電的感覺）婦產(chǎn)科用鉤、針探針斷裂：取環(huán)器鉤端斷裂；鉗尖斷裂陰道擴(kuò)張器破損、生銹、裂開；虛位過大；出現(xiàn)大量壓碎的情況；旋切器轉(zhuǎn)動(dòng)不靈患者反應(yīng)：心悸氣促、惡心，冒冷汗；外陰癢；尿頻，尿急，尿痛伴血尿其他：窺器手柄斷裂嬰兒保育設(shè)備頻繁報(bào)警；不制熱，造成新生兒肢端發(fā)涼；濕控裝置失靈，無報(bào)警；濕度/、足，<30%早產(chǎn)兒溫箱門鎖斷裂耳鼻喉科用刀、鑿鉆頭折斷耳鼻喉、眼科常用醫(yī)療器械耳鼻喉科用