1、短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作的診治進展的診治進展TIATIA的新概念的新概念TIATIA概述 每年有20 萬50 萬（US）人發(fā)生TIA 就診TIA 的患者 25在90 d 內(nèi)發(fā)生不良事件； 10為卒中， 50以上發(fā)生在TIA 后4 d 內(nèi)； 2.6的TIA 患者有心臟病發(fā)作TIA概述 牛津血管性研究(OXVASC)和牛津郡社區(qū)卒中項目(OSCP)，英國阿司匹林研究(UK-TIA)和歐洲頸動脈外科研究(ESCT) 23%的患者卒中前有TIA發(fā)作 17%發(fā)生在卒中當(dāng)天 9%發(fā)生在卒中前一天 43%發(fā)生在卒中前一周經(jīng)典的定義（1） 是局灶腦缺血發(fā)作導(dǎo)致的突發(fā)、短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙 癥狀持

2、續(xù)發(fā)作數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，超過2小時通常遺留輕微神經(jīng)功能功能缺損或CT/MRI顯示腦組織缺血征象 傳統(tǒng)TIA定義時相為24小時恢復(fù)神經(jīng)病學(xué)人民衛(wèi)生出版社第5版經(jīng)典的定義（2） 單純性、可逆性的局灶性、非抽搐性缺血性神經(jīng)功能障礙 疾病的時程小于24小時Adams and Victors Principles of Neurology，5th TIA概念演變 1960年的普林斯敦會議上將動脈硬化性缺血分為三個階段，即短暫性腦缺血，不完全和完全性腦中風(fēng)。 而根據(jù)英國神經(jīng)科專家Mashall教授的經(jīng)驗和所見的TIAs病例，一般都在24小時內(nèi)恢復(fù)，因此，將短暫性腦缺血發(fā)作的時間規(guī)定在24小

3、時之內(nèi) TIA概念演變 事實上，現(xiàn)已有大量的臨床資料證明，頸動脈或椎動脈硬化所致的短暫性腦缺血發(fā)作均在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘內(nèi)之間，極少超過30分鐘。 因此，短暫性腦缺血發(fā)作應(yīng)當(dāng)僅指不同原因引起的短暫性、密切與腦血供相關(guān)的神經(jīng)功能缺失，持續(xù)時間在數(shù)分至數(shù)十分鐘之內(nèi)，極少超過1小時，每日可有數(shù)次發(fā)作。 TIA概念演變 CT：2%28%有部位與癥狀相符的梗死病灶 MRI：31%39%有部位與癥狀相符的梗死病灶 DWI ：32%腦內(nèi)有與癥狀一致的異常信號區(qū)。 TIA患者在發(fā)病天內(nèi)接受DWI檢查，21%有異常信號區(qū)， 癥狀持續(xù)超過小時的患者DWI結(jié)果異常率為癥狀持續(xù)不到小時者的9.6倍。 TIA概念演變 W

4、axman（1998年）：內(nèi)囊附近腔隙梗塞的患者，臨床表現(xiàn)為TIA，而腦血管造影證實為頸內(nèi)動脈閉塞，命名為有短暫體征腦梗塞(cerebral infarct with transient sign，CITS)傳統(tǒng)定義的局限 限制：目前尚無可靠的方法來確定突發(fā)性神經(jīng)功能缺損會不會導(dǎo)致永久性腦損傷（如卒中） 問題： 目前的定義不適合指導(dǎo)臨床治療 不符合可能的真正的TIA的病理生理發(fā)展的定義 由病灶大腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能紊亂 其典型的臨床癥狀持續(xù)不到1 h1 h，且無急性梗死形成的證據(jù)。 TIATIA是一種迫近卒中的重要預(yù)兆Albers GW, Caplan LR,Easton JD,

5、 et al. Transient ischemic attackproposal for a new definition. N Engl J Med, 2002, 347: 17131716. TIA發(fā)作持續(xù)時間研究 24%在5分鐘 39%在15分鐘 50%在30分鐘 60% 在60分鐘 超過60分鐘通常都能發(fā)現(xiàn)影象改變TIA危險因素的評估 主要進行8 8個方面的危險因素評估：高血壓糖尿病血脂異常心臟病吸煙過度飲酒體力活動過少雌激素替代治療TIA病因機制分類 血流動力學(xué)型TIA 動脈嚴(yán)重狹窄基礎(chǔ)上血壓波動導(dǎo)致的遠(yuǎn)端一過性供血不足，這種類型的TIA 占很大一部。 微栓塞型 由于心源性(常見于

6、心房顫動患者)或大動脈源性粥樣硬化斑塊破裂后栓子脫落阻塞遠(yuǎn)端微血管引起。 梗死型 臨床表現(xiàn)為TIA，但影像學(xué)上有腦梗死的證據(jù)。TIA臨床表現(xiàn)（1） 腦神經(jīng)： 單眼或雙眼視覺喪失：雙側(cè)提示更為兇險的腦干缺血 復(fù)視：復(fù)視如輕微，可能描述為“視物模糊” 前庭功能障礙：真性眩暈更多見 吞咽困難：提示腦干受累；如吞咽問題非常嚴(yán)重，則誤吸的風(fēng)險可能會增加表 5 厚生省循環(huán)系統(tǒng)研究組判定 TIA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)（田崎義昭1985）TIA臨床表現(xiàn)（2） 運動障礙：單側(cè)側(cè)或雙側(cè)面部、上肢或下肢無力，雙側(cè)體征可能提示更為嚴(yán)重的腦干缺血 感覺功能：單側(cè)或雙側(cè)面部、上肢、下肢或軀干感覺減退或感覺增強，如僅有感覺障礙而無其

7、他癥狀或體征，則預(yù)后良好，但復(fù)發(fā)率高 語言和言語：言語急促不清或口語輸出減少；發(fā)音、理解或找詞困難：如言語嚴(yán)重急促不清或有極度流涎，則誤吸的風(fēng)險增加TIA臨床表現(xiàn)（3） 協(xié)調(diào)功能：上肢、下肢或軀干笨拙，站立或行走時失衡或跌倒（特別是偏向一側(cè)），四肢、軀干或步態(tài)協(xié)調(diào)困難可能提示小腦或腦干缺血 精神或認(rèn)知功能 情感淡漠或行為不恰當(dāng)：提示額葉受累，常被誤認(rèn)為是故意不合作 過度嗜睡：這一癥狀可能提示雙側(cè)半球或腦干受累TIA臨床表現(xiàn)（4） 激越或精神錯亂：罕見；如存在則可能提示腦干缺血，特別是同時發(fā)生腦神經(jīng)或運動功能障礙時 意識混亂或記憶改變：很少為孤立的癥狀；通常與語言、運動、感覺或視覺改變并存 對周

8、圍環(huán)境喪失注意力，特別是對身體一側(cè)，嚴(yán)重時可否認(rèn)自身缺陷甚至否認(rèn)自身身體的某一部分TIA診斷步驟 是否為TIA 哪個血管系統(tǒng)的TIA 病因機制分類 TIA危險因素評估 臨床表現(xiàn) TIA特點 突然起病 腦或視網(wǎng)膜的局灶性缺血癥狀 持續(xù)時間短暫：CACA系平均發(fā)作時間為14 min，VBAVBA系平均為8 min，大多數(shù)在1 h 內(nèi)緩解 恢復(fù)完全 反復(fù)發(fā)作：但不作為一個絕對的診斷依據(jù)與TIA鑒別的疾病 Todd 麻痹 偏癱型偏頭痛 暈厥 Meniere 綜合征 腦腫瘤 硬膜下血腫 血糖、血壓異常 頸動脈系統(tǒng)TIA： 突然偏身運動障礙 突然偏身感覺障礙 單眼一過性黑蒙 一過性語言障礙 椎基底動脈系統(tǒng)

9、TIA 眩暈發(fā)作、平衡障礙、復(fù)視 吞咽困難、構(gòu)音困難 交叉性運動和(或)感覺障礙 記憶障礙 很少伴有意識障礙，但跌倒發(fā)作較為常見。TIA的急診室前及急診室處理 疑為TIA的患者立即送到最近的急診室 急診醫(yī)療服務(wù)運送系統(tǒng) 加快評價 患者不應(yīng)自行驅(qū)車 癥狀超過平均發(fā)作時間又不到180 min，tPA治療 不是tPA治療的對象，一旦確定沒有禁忌證就應(yīng)盡快開始抗血小板治療n積極治療高血壓n戒煙n合理治療心臟病n禁止過度飲酒n治療血脂異常n空腹血糖一定要控空腹血糖一定要控制在制在7.0 mmol/Ln加強體力活動，至加強體力活動，至少少34 次次/周，周，3060 min/次次n絕經(jīng)期婦女避免雌激絕經(jīng)期

10、婦女避免雌激素替代治療素替代治療去除危險因素：TIA的治療指南(AHA）藥物治療AHAAHA指南 動脈源性TIA(包括血流動力學(xué)型TIA和動脈動脈栓塞）藥物治療 動脈源性TIA但不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時仍有TIA發(fā)作的藥物治療 心源性TIA的藥物治療動脈源性TIA藥物治療 首選阿司匹林治療，50325 mg/d 替代治療方法 阿司匹林+雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑(Aggrenox)，1片，2次/d 氯吡格雷75 mg /d 噻氯匹定250 mg，2次/d 阿司匹林的劑量可增至1300 mg。動脈源性TIA不能耐受阿司匹林治療或服用阿司匹林時仍有TIA發(fā)作的藥物治療 首選Aggrenox，1片

11、，2次/d或氯吡格雷75 mg/d， 替代治療方法包括： 噻氯匹定250 mg，2次/d 華法林(INR 2.03.0) 在普通劑量無效時，可將阿司匹林的劑量增至1300 mg。心源性TIA藥物治療 即有明確心房顫動的TIA患者 推薦華法林治療(INR2 .03.0)， 如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿司匹林治療。手術(shù)治療 血流動力學(xué)型TIA患者可采取手術(shù)治療 首先推薦動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療 對于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，也可進行支架置入術(shù)特殊人群TIA治療 女性TIA后的激素治療 某些絕經(jīng)期激素療法會增加CHD和缺血性卒中的風(fēng)險。因此，在患過一次TIA的婦女中應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡激素治療

12、的利與弊。 情況 治療備注非心源性栓塞源阿司匹林50325 mg/d 或氯吡格雷(Plavix)、噻氯匹定(Ticlid)、或阿司匹林雙嘧達(dá)莫復(fù)方劑(Aggrenox) 如果阿司匹林治療不能耐受或有禁忌證，可考慮用其他抗血小板制劑替代噻氯匹定治療期間應(yīng)監(jiān)測血細(xì)胞計數(shù)；氯吡格雷治療早期也應(yīng)進行 同樣監(jiān)測氯吡格雷單獨用于TIA的預(yù)防尚未經(jīng)過驗證有心源性栓塞源 1 有明確血栓 2 機械瓣膜 3 瓣膜性心房顫 動 口服抗凝藥，除非存在禁忌證AHA：建議用于有TIA病史的高危患者NSA：考慮靜脈肝素治療華法林(Coumadin)；INR 3.04.0(長期)參考AHA和EUSI指南華法林：INR 2.03.0(長期)參考AHA、ACC和EAC有關(guān)同步心臟復(fù)律治療時間和作用的聯(lián)合建議定期監(jiān)測INR，特別是在同時給予蛋白結(jié)合性藥物時，在病情嚴(yán)重期間或飲食發(fā)生較大改變時TIA后特殊情況處理的指南（1） 情況 治療備注近期心肌梗死或左 室血栓 華 法 林 ：