1、發熱病例討論發 熱 病 歷 丨 護 理 查 房 丨 病 歷 討 論- 上 海 市 某 某 大 學 附 屬 X X 醫 院 -目 錄病 例 的 介 紹01檢 查 與 診 斷02病 例 的 治 療03Part.01病例的介紹病人病人介紹介紹患者中年男性，摩托車出租司機，47歲，于202X-2-25 09點26分入院。主述主述發熱、咳嗽5天。病例的介紹患者5天前受涼后出現發熱、咳嗽，Tmax不詳，無畏寒、寒戰、抽搐，發熱無明顯時間段區分，有陣發性連聲咳，較劇，有白色膿痰，偶為黃白色，無血絲及特殊臭味，量較多，伴有頭痛，無頭暈、惡心、嘔吐，當地診所輸液治療2天（具體不詳）病例的介紹后仍有反復發熱，無盜

2、汗，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，后在我院門診行相關檢查，繼續輸液治療3天（阿莫西林克拉維酸鉀1.2g bid + 炎琥寧 160mg qd），仍有反復發熱，為求進一步診治遂入住我科住院治療。 病例的介紹既往史既往史既往有“慢性支氣管炎”病史，無藥物及食物過敏史。個人史個人史吸煙10年，每天約1包，無飲酒史，無毒物及疫水接觸史，近期無家禽接觸史。病例的介紹Part.02檢查與診斷神清，瞼結膜稍充血，鞏膜輕微黃染，口唇無發紺，咽部無充血，扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音，心腹（-），雙下肢無水腫，四肢肌力、肌張力可，病理征（-）檢查與診斷胸片兩肺

3、紋理稍多（DR號：243249）；血常規WBC 10.75x109/L，N 68.9%，PLT 402x109/L；超敏C反應蛋白15.6mg/l；甲型/乙型流感病毒抗原檢測（-）檢查與診斷l 202X-2-25日l 心電圖示正常心電圖。l 腹部及心臟彩超示：脂肪肝聲像，左室舒張功能減退。l 胸部CT示：考慮右中肺炎癥，建議抗炎后復查；l 血氣分析大致正常；檢查與診斷查糞便常規及隱血試驗、ESR、結核桿菌抗體、尿沉渣、凝血常規、腎功能、血常規、輸血常規未見明顯異常。肺炎支原體試驗（-）肝功能：谷草轉氨酶 63.00 U/L 、谷丙轉氨酶 142.00 U/L ；C-反應蛋白 9.93 mg/L

4、 ，降鈣素原 1.57 ng/ml ；電解質：鈉測定 133.10檢查與診斷診斷診斷1、社區獲得性肺炎 2、慢性支氣管炎 急性發作 3、肝功能損害。輔助檢查輔助檢查202X-2-27纖支鏡檢查示支氣管粘膜炎癥。202X-2-28-兩次痰培養示（-）檢查與診斷202X-3-01顱腦+頸椎MRI：1. 顱腦MRI平掃目前未見明顯異常，2. 雙側篩竇炎，3. C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，4. 頸椎退行性改變。檢查與診斷血常規：中性粒細胞數 8.81109/L 、中性粒細胞比率 79.14 % 、血小板508.10109/L 、白細胞 11.13109/L 降鈣素原 1.04 n

5、g/ml ，肝功能常規：谷草轉氨酶 58.00 U/L 、谷丙轉氨酶 96.00 U/L 電解質常規(加AB)(靜脈血)：鈉測定 132.80 mmol/L 、氯測定 96.10 mmol/L 。檢查與診斷Part.03病例的治療心肌酶：乳酸脫氫酶 336.00 U/L 、C-反應蛋白 8.63 mg/L ，紅細胞沉降率(ESR) 48.00 mm/h ，電解質常規(加AB)(靜脈血)：鈉測定 134.90 mmol/L ，腎功能、免疫全套無異常。肥達氏反應待追蹤。病例的治療患者入院經治療后202X年2月25日、26日未出現發熱，27日下午最高38.5，28日未發熱，3月1日晚至2日清晨最高38.5，202X年3月2日下午最高39.0，2日晚上最高39.1。今晨38.1，上述發熱患者均無明顯畏寒、寒戰，口服布洛芬后體溫均能降至正常。病例的治療治療階段治療階段1.患者反復發熱病因及頭痛原因？2.目前診斷？3.需進一步治療及完善哪些相關檢查？患者病程一直伴隨有頭痛不適，以整個頭部脹痛為主，程度一般，無明顯惡