1、絕經前后諸證教案病例：龍某，女，48歲。2004年1月12日初診。主訴：烘熱出汗皮膚癢反復8個月。患者近1年來月經不規則，周期先后不定，經期46天，經量比前減少。半年來烘熱汗出，以早上為明顯，皮膚癢，以四肢為明顯，伴心煩失眠，情緒不寧，性交疼痛。末次月經2003年11月20日。舌尖紅，苔薄白，脈細數。圍絕經期（5分鐘）概念：從接近絕經出現與絕經有關的內分泌、生物學改變和臨床特征起至絕經1年內的時期。二個階段：絕經前期（閉經前25年），絕經期（閉經第1年）絕經婦女一生中最后一次月經，女性必然的生理過程，意味卵巢功能衰退，生殖能力消失。目的與要求掌握：絕經前后諸癥的定義及辨證論治熟悉：絕經前后諸癥

2、的病因病機及其轉歸預后一 定義（10分鐘） 婦女在絕經期前后，圍繞月經紊亂或絕經出現如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、皮膚蟻行樣感、情志不寧等癥狀，稱為“絕經期前后諸癥”，又稱“經斷前后諸癥”。 西醫的圍絕經期綜合征（原稱更年期綜合癥） ，或雙側切除或放射治療后，或早發絕經卵巢功能衰竭，可參考本病辨證論治。特點 1 發生于特定的年齡階段。 2 癥狀多樣復雜，月經不調、烘熱、出汗及情緒變化是最常見的癥狀。 3 病程長短不一，數月至數年不等。二 病因病機（10分鐘） 發病的條件： 生理基礎（腎氣漸衰 天癸漸竭）體質因素（腎陰陽不平衡） 發病的誘因：個性特征、情

3、志不調、產育 、疾病、營養、勞逸、環境等 腎陰陽平衡 生理基礎 順利渡過（不發病或輕微不適） 臟腑正常病機特點： 1、腎虛是主要病機表現為腎的陰陽失調。 2、腎虛導致多臟病理改變 腎是他臟陰陽之本 腎陰陽失調 心肝脾失常 心腎不交肝腎陰虛脾腎陽虛 3、以腎陰虛居多 病因病理1 卵巢功能減退：本病的主要原因。雌激素減少 ：部分組織器官發生退行性變及代謝上的變化。雌孕激素減少：負反饋作用減弱，下丘腦垂體功能亢進 ，影響植物神經 中樞，干擾大腦皮質及影響其支配下的各臟器的功能，而出現一系列植物神經功能失調癥狀。三 診斷與鑒別診斷（20分鐘）診斷b 病史：4555歲的婦女，出現癥狀；或40歲前卵巢功能

4、早衰；或手術史或其他損傷卵巢功能史。b 癥狀：月經紊亂或停閉，烘熱、汗出、情緒變化是最早出現的典型特異 性癥狀。 b 檢查：婦檢、輔助檢查、癥狀評分 內分泌檢查：FSH LH E鑒別診斷 ：眩暈、心悸、水腫與內科疾病鑒別與癥瘕（婦科良惡性腫瘤）鑒別補充臨床癥狀1 生殖道征群： 月經的改變：月經紊亂，生殖器官的改變 ：退行性變，外陰干皺，陰唇變薄，陰道干燥，彈性減退，宮頸子宮縮小，盆底松弛。2 生殖道外征群： 血管縮舒功能失調 烘熱、出汗 精神神經癥狀 憂郁、心煩、記憶力下降 心血管系統 心悸、眩暈 骨與關節癥狀 腰腿關節痛 泌尿系統癥狀 應力性尿失禁 皮膚變化 干燥、瘙癢、老人斑癥狀評分b K

5、uppermann評分b Greene評分b 改良Kuppermann評分四 辨證論治（30分鐘）b 主要辨腎的陰陽虛衰以及心、肝、脾的失調b 治則：平調腎中陰陽b 在診治過程中，重視情志因素的關鍵性。1 腎陰虛b 主證：絕經前后，月經紊亂，月經提前量少或量多，或崩或漏，經色鮮紅；頭目暈眩，耳鳴，頭部面頰陣發性烘熱，汗出，五心煩熱，腰膝酸疼，足根疼痛，或皮膚干燥、瘙癢，口干便結 ，尿少色黃；舌紅少苔，脈細數。b 治法：滋養腎陰，佐以潛陽。b 方藥：左歸丸（方見崩漏）合二至丸+制首烏、龜板 熟地 山藥 山茱萸 杞子 菟絲子 川牛膝 鹿角膠 龜甲膠加減：肝腎陰虛，用杞菊地黃丸b 心腎不交，用百合地

6、黃湯合甘麥大棗湯合黃連阿膠湯2 腎陽虛b 主證：經斷前后，經行量多，經色淡黯，或崩中漏下，；精神萎靡，面色晦黯，腰脊冷痛，小便清長，夜尿頻數，或面浮肢腫；舌淡，或胖嫩邊有齒印，苔薄白，脈沉細弱。b 治法：溫腎扶陽b 方藥：右歸丸（方見崩漏） 熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、 當歸、肉桂、制附子3 腎陰陽俱虛b 主證：經斷前后，月經紊亂，量少或多；乍寒乍熱，烘熱汗出 ，頭暈耳鳴，健忘，腰背冷痛；舌淡，苔薄，脈沉弱。b 治法：陰陽雙補b 方藥：二仙湯合二至丸+菟絲子、何首烏、生龍骨、生牡蠣二仙湯：仙茅 仙靈脾 巴戟天 知母 黃柏 當歸轉歸與預后（5分鐘）b 預后：良好（合理的診治）預防與調攝b 預防：定期檢查（體格檢查、婦科檢查、防癌檢查、內分泌檢查）維持適度的性生活、調暢情志；適當參加體育鍛煉，增強體質；勞逸結合；飲食調節。研究進展（5分鐘） 中醫藥防治絕經前后諸癥的研究是當今醫學界的熱門課題。包括辨證論治、專方專藥、作用機理、病證結合微觀指標的探討等。雌激素替代療法（HRT）（hormone replacement therapy）功與過：治療圍絕經期綜合征、預防血管硬化、預防和抑制骨質疏松、延緩衰老、可能與子宮內膜癌、乳腺癌有關小結（5分鐘） 1 絕經前后諸癥是對女性生存