1、7肺結核可疑癥狀者或疑似肺結核患者推介單姓名性別年齡現住址電話轉診原因1. 有肺結核可疑癥狀2. 有呼吸道癥狀，經使用抗生素抗炎天，效果不明顯。定點醫院結核門診電話轉診單位轉診醫生轉診日期注：該推介單供鄉村醫生使用，一式兩份，推薦醫生留存1 份，病人攜帶交給定點醫院門診醫生1 份。2鄉村醫生患者追蹤通知及反饋記錄單通知單位通知時間年月日通知內容患者：，性別：，年齡：歲， 現住址：。 請督促其月日前到醫院結核門診進一步檢查診斷。追蹤結果1. 已面見患者，患者同意月日到醫院結核門診進一步檢查。2. 如果追訪不成功，其原因是：（ 1）查無此人（2）患者拒絕就診（3）患者外出（4）患者死亡（5）其他結

2、果反饋3. 追蹤結果已于月日反饋給醫院結核門診醫生。注：用于鄉村醫生記錄縣級追蹤通知和反饋追蹤結果，該反饋單應于縣級記錄的鄉村醫生反饋信息一致。肺結核患者第一次入戶隨訪記錄表患者姓名：編號- 隨訪時間年月日隨訪方式1 門診2 家庭患者類型1 初治2 復治痰菌情況1 陽性2 陰性3 未查痰耐藥情況1 耐藥2 非耐藥3 未檢測癥狀及體征：0 沒有癥狀1咳嗽咳痰2 低熱盜汗3咯血或血痰4 胸痛消瘦5 惡心納差6 頭痛失眠7視物模糊8 皮膚瘙癢、皮疹9 耳鳴、聽力下降 / / / / / /其他：用藥化療方案用法1 每日2 間歇藥品劑型1 固定劑量復合制劑2散裝藥3 板式組合藥4注射劑督導人員選擇1

3、醫生2 家屬3 自服藥4 其他家庭居住 環境評估單獨的居室1 有2 無通風情況1 良好2 一般3 差生活方式評估吸煙/支 /天飲酒/ 兩 /天健 康 教 育 及 培 訓取藥地點、時間地點:時間:年月日服藥記錄卡的填寫1 掌握2 未掌握服藥方法及藥品存放1 掌握2 未掌握肺結核治療療程1 掌握2 未掌握不規律服藥危害1 掌握2 未掌握服藥后不良反應及處理1 掌握2 未掌握治療期間復診查痰1 掌握2 未掌握外出期間如何堅持服藥1 掌握2 未掌握生活習慣及注意事項1 掌握2 未掌握密切接觸者檢查1 掌握2 未掌握下次隨訪時間年月日評估醫生簽名肺結核患者隨訪服務記錄表姓名：編號- 隨訪時間年月日年月日

4、年月日年月日治療月序第月第月第月第月督導人員1 醫生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫生2 家屬3 自服藥4 其他1 醫生2 家屬3 自服藥4 其他隨訪方式1 門診 2 家庭3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話1 門診 2 家庭 3 電話癥狀及體征：/ / / / / / / / / / / / / / / /0 沒有癥狀1 咳嗽咳痰2 低熱盜汗3 咯血或血痰4 胸痛消瘦5 惡心納差6 關節疼痛7 頭痛失眠8 視物模糊9 皮膚瘙癢、皮疹10 耳鳴、聽力下降其他：其他：其他：其他：生活方吸煙/支 /天/支 /天/支 /天/支 /天式指導

5、飲酒/ 兩 /天/ 兩 /天/ 兩 /天/ 兩 /天化療方案用法1 每日 2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇1 每日2 間歇用藥藥品劑型1 固定劑量復合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑1 固定劑量復合制劑2 散裝藥3 板式組合藥4 注射劑藥物不良反應漏服藥次數次1 無2 有 次1 無2 有 次1 無2 有 次1 無2 有 并發癥或合并癥1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 1 無2 有 轉科別診原因2 周內隨訪，隨訪結果處理意見 下次隨訪時間隨訪醫生簽名停止治療及原因1

6、出現停止治療時間年月日2 停止治療原因：完成療程死亡丟失轉入耐多藥治療全程管理情況應訪視患者次，實際訪視次；患者在療程中，應服藥次，實際服藥_次，服藥率_%評估醫生簽名：7被督導機構名稱：督導發現的問題督導意見和 建議督導組長簽名：被督導人簽名：注：此表一式兩份，一份村級衛生室留存，一份鄉鎮級衛生院留存。村級結核病防治工作督導意見反饋單督導時間：年月日結核病患者交通營養補助發放登記表患者姓名：性別：年齡：電話號碼：戶籍地址：登記號：居民身份號：始治日期：診斷：符合條件：耐多藥肺結核貧困肺結核患者領取次數補助金額領取時間領取人簽字發放單位發放人簽字123456789101112注：該表在患者療程

7、結束后，每年統一裝訂備查。基本公共衛生項目結核病防治工作督導考核提綱（供縣級督導考核鄉鎮用）衛生院（衛生服務站）考核期間：年月至月考核日期：年月日考核人員：總得分：實得經費額度：元。推薦任務數推薦可疑者數確診涂陰病人數確診涂陽病人數本期病人推介指標完成率% ，得分；檢出活動性病人比例/ ，得分。二、患者追蹤工作通知追蹤任務數追蹤反饋數追蹤到位數追蹤率追蹤到位率大疫情報告隨訪中斷治療患者姓名*應訪視次數實際訪 視次數應服藥天數漏服藥天數漏服率預約取 藥次數及時取 藥次數預約檢 查次數及時檢 查次數是否隨 訪及時合計注：*指本期結束治療患者名單。1）本期上級通知應管理患者數，實際管理患者數, 患者管理率：%。2）本期結束治療患者數，漏服率小于5%患者數，規則服藥率：%。3）本期結束治療患者數，判定及時隨訪患者數，隨訪及時率：%。活動名稱計劃開展數完成數完成率分值實際得分中學健教課宣傳板報街頭宣傳合計本期共抽查群眾名，正確條目總數是，群眾核心知識知曉率%。五、督導培訓（ 1）培訓計劃舉辦期數實際舉辦期數計劃培訓人數實際培訓人數測試滿分人數