1、新生兒敗血癥的護理新生兒敗血癥的護理 neonatal septicemia王榮榮王榮榮7第第 版版病因和發病機制病因和發病機制臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療護理護理7第第 版版 病原體侵入新生兒血液循環，并在其中生病原體侵入新生兒血液循環，并在其中生長、繁殖、產生毒素而造成的全身反應。長、繁殖、產生毒素而造成的全身反應。 常見的病原體為細菌，也可為霉菌、病毒常見的病原體為細菌，也可為霉菌、病毒或原蟲或原蟲 7第第 版版發病率發病率n發病率高于其他年齡階段。n是新生兒常見的危急重癥，亦是新生兒死亡的主要原因。7第第 版版發生率發生率n活產嬰占1%-10%n極地出生體重兒占16

2、4%0n長期住院者300%0n高危因素：n 早產兒n 極低出生體重兒n 侵入性檢查，操作n 經驗性聯合應用多種抗生素7第第 版版死亡率死亡率n發展中國家： 9.812% nLOS 47.5%VOSEOS (P LOS7第第 版版病原病原-發展中國家發展中國家nVEOS:n病原: 克雷白桿菌為主，n 大腸桿菌，腸球菌n早產兒和出生體重2000克nEOS：革蘭氏陽性=革蘭氏陰性nLOS：革蘭氏陽性菌為主n 金葡菌、克雷白桿菌、n 大腸桿菌、GBS、腸球菌、n 表皮葡菌7第第 版版病原病原- -發達國家發達國家n發達國家：金葡菌 40%n大腸桿菌 27%n克雷白桿菌 15%n （J . Commu.

3、 Dis , 99)nEOS：大腸桿菌、李斯特假單孢菌、n 腦膜炎雙球菌、腸球菌、GBSnLOS：金葡菌（凝固酶陰性）n 流感嗜血桿菌7第第 版版定義定義病因和發病機制病因和發病機制臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療7第第 版版病因和發病機制病因和發病機制 病原菌病原菌 感染途徑感染途徑 特異性、非特異性免疫功能特異性、非特異性免疫功能7第第 版版 不同地區和年代而異不同地區和年代而異我國我國 最多見最多見 葡萄球菌葡萄球菌 其次其次 大腸桿菌等大腸桿菌等G 桿菌桿菌7第第 版版發達國家發達國家 B族溶血性鏈球菌（族溶血性鏈球菌（group Bstreptococcus，GBS）

4、 李斯特菌李斯特菌B族溶血性鏈球菌族溶血性鏈球菌李斯特菌李斯特菌7第第 版版近年近年 機會致病菌機會致病菌（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、（表皮葡萄球菌、綠膿桿菌、 克雷伯桿菌等）、克雷伯桿菌等）、產氣莢膜梭菌、產氣莢膜梭菌、厭氧菌厭氧菌、耐藥耐藥 菌株菌株有增加趨勢有增加趨勢綠膿桿菌綠膿桿菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌克雷伯桿菌克雷伯桿菌7第第 版版產氣莢膜梭菌產氣莢膜梭菌厭氧菌厭氧菌7第第 版版 新的致病菌新的致病菌 空腸彎曲菌空腸彎曲菌及及幽門螺桿菌幽門螺桿菌等等幽門螺桿菌幽門螺桿菌空腸彎曲空腸彎曲菌菌7第第 版版7第第 版版感染途徑感染途徑 產前感染（宮內感染）產前感染（宮內感染）母菌血癥母菌血

5、癥或或其它感染其它感染病原菌經胎盤感染胎兒病原菌經胎盤感染胎兒 7第第 版版7第第 版版 7第第 版版產前感染產前感染n生后3天之內發病。n母親孕期有感染（如敗血癥等）;n羊膜囊操作消毒不嚴可致胎兒感染;n以革蘭氏染色陰性（G-）多見 。7第第 版版產鉗產鉗7第第 版版產時感染（產道感染）生后3天之內發病。母產道菌群是羊水感染的源頭。（1）產程過長、難產、胎膜早破；（2）助產過程消毒不嚴、助產不當。以革蘭氏陰性菌（G-）多見。7第第 版版感染途徑感染途徑 產后感染產后感染 皮膚皮膚臍部臍部消化道消化道呼吸道呼吸道7第第 版版產后感染產后感染n最常見。出生3天后發病。n主要感染途徑皮膚、粘膜、臍

6、部；n其次呼吸道、消化道、泌尿道等。n 多為革蘭氏染色陽性（G+）菌（尤其是金匍菌），G-桿菌也不少見。7第第 版版靜脈留置針靜脈留置針吸痰吸痰近年極低出生體重近年極低出生體重兒存活率明顯提高，兒存活率明顯提高， 醫源性感染有增加醫源性感染有增加趨勢趨勢 醫務人員的手醫務人員的手機械通氣機械通氣7第第 版版7第第 版版 細菌入侵后是否發展為敗血癥取決于細菌入侵后是否發展為敗血癥取決于 細菌的毒力細菌的毒力 數量數量 入侵方式入侵方式 入侵時間入侵時間 新生兒當時的免疫狀態新生兒當時的免疫狀態 特異性、非特異性免疫功能特異性、非特異性免疫功能7第第 版版v屏障功能屏障功能v淋巴結發育不全淋巴結發

7、育不全v補體補體C3C3 C5 C5 調理素等含量低調理素等含量低v中性粒細胞產生及儲備均少中性粒細胞產生及儲備均少v細胞因子能力低下細胞因子能力低下非特異性免疫功能非特異性免疫功能7第第 版版 屏障功能差屏障功能差 l皮膚破損皮膚破損l臍殘端未完全閉合臍殘端未完全閉合7第第 版版血腦屏障功能不全血腦屏障功能不全 細菌性腦膜炎細菌性腦膜炎 7第第 版版7第第 版版 淋巴結淋巴結7第第 版版 補補 體體7第第 版版 產生、儲備少，趨化性及粘附性低下產生、儲備少，趨化性及粘附性低下 吞噬和殺菌能力不足吞噬和殺菌能力不足 中中性性粒粒細細胞胞的的趨趨化化7第第 版版產生粒細胞產生粒細胞-集落刺激因子

8、（集落刺激因子（G-CSF）、）、白細胞介素白細胞介素8等細胞因子等細胞因子能力低下能力低下7第第 版版特異性免疫功能特異性免疫功能 體液免疫體液免疫 IgG 來自母體，胎齡愈小，含量愈低來自母體，胎齡愈小，含量愈低 早產兒更易感染早產兒更易感染 IgM和和IgA 不能通過胎盤，新生兒含量低不能通過胎盤，新生兒含量低 對對G- 桿菌易感桿菌易感 7第第 版版 未接觸特異性抗原未接觸特異性抗原T細胞處于細胞處于nave狀態狀態細胞因子細胞因子不能有效輔助不能有效輔助B細胞、巨細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞噬細胞、自然殺傷細胞 細胞免疫細胞免疫7第第 版版定義定義病因和發病機制病因和發病機制臨床表現

9、臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療7第第 版版 根據發病時間分根據發病時間分早發型早發型和和晚發型晚發型7第第 版版早期癥狀、體征不典型早期癥狀、體征不典型 “五不五不”v反應差、嗜睡（反應差、嗜睡（不不動）動）v發熱或體溫發熱或體溫不不升升v不不吃吃v不不哭哭v體重體重不不增增7第第 版版 以下體征高度懷疑敗血癥以下體征高度懷疑敗血癥 黃疸黃疸 有時是唯一表現有時是唯一表現肝脾腫大肝脾腫大 輕至中度腫大（出現較晚）輕至中度腫大（出現較晚）出血傾向出血傾向休克休克 其他其他 嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹 呼吸窘迫或暫停、青紫呼吸窘迫或暫停、青紫合并癥合并癥 肺炎、腦膜

10、炎、壞死性小腸結腸炎肺炎、腦膜炎、壞死性小腸結腸炎 化膿性關節炎、骨髓炎化膿性關節炎、骨髓炎l黃疸黃疸正常黃疸l肝脾腫大肝脾腫大l出血傾向、瘀斑出血傾向、瘀斑l中毒性腸麻痹中毒性腸麻痹7第第 版版定義定義病因和發病機制病因和發病機制臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療7第第 版版 周圍血象周圍血象 白細胞總數白細胞總數 5109/L或或20109/L 中性粒細胞中中性粒細胞中桿狀核細胞桿狀核細胞所占比所占比0.2 出現中毒顆粒或空泡出現中毒顆粒或空泡 血小板計數血小板計數 100109/L7第第 版版細菌培養細菌培養 應在用抗生素前做應在用抗生素前做 嚴格消毒嚴格消毒 取血量要足（

11、至少取血量要足（至少 0.5） 已用抗生素者作已用抗生素者作L型細菌培養型細菌培養 疑為腸源性感染者行厭氧菌培養疑為腸源性感染者行厭氧菌培養是金標準是金標準7第第 版版 腦脊液培養腦脊液培養 同時涂片找細菌同時涂片找細菌 尿培養尿培養 恥骨上膀胱穿刺取尿液恥骨上膀胱穿刺取尿液 其他培養其他培養 胃液、外耳道分泌物培養、皮膚胃液、外耳道分泌物培養、皮膚 拭子、臍殘端等拭子、臍殘端等 培養陽性僅證實有細菌定植培養陽性僅證實有細菌定植 不能確立診斷不能確立診斷7第第 版版 標本標本 血、腦脊液和尿血、腦脊液和尿 方法方法 對流免疫電泳（對流免疫電泳（CIE）、酶聯免疫吸附試）、酶聯免疫吸附試 驗（驗

12、（ELISA）、乳膠顆粒凝集（）、乳膠顆粒凝集（LA） 基因診斷方法基因診斷方法 鑒別病原菌的生物型和血清型鑒別病原菌的生物型和血清型 方法方法 質粒分析、限制性內切酶分析、質粒分析、限制性內切酶分析、 核酸雜交、聚合酶鏈式反應（核酸雜交、聚合酶鏈式反應（PCR） 病原菌抗原檢測病原菌抗原檢測7第第 版版 急相蛋白急相蛋白 反應最靈敏反應最靈敏 感染感染68h內內，860h達高峰達高峰 作為細菌感染的早期指標作為細菌感染的早期指標 感染控制后迅速感染控制后迅速 評估抗生素療效和指導抗生素療程評估抗生素療效和指導抗生素療程 鰲試驗鰲試驗：陽性提示：陽性提示G桿菌感染桿菌感染l血培養血培養l腦脊液

13、培養腦脊液培養l尿培養尿培養l其他其他7第第 版版定義定義病因和發病機制病因和發病機制臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療7第第 版版診斷診斷周圍血象、周圍血象、CRP臨床癥狀體征臨床癥狀體征敗血癥？敗血癥？高危因素病史高危因素病史病原菌或病原體抗原檢出病原菌或病原體抗原檢出確診確診7第第 版版定義定義病因和發病機制病因和發病機制臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療7第第 版版用藥原則用藥原則 早用藥早用藥 靜脈、聯合給藥靜脈、聯合給藥 療程足療程足 注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用 抗生素治療抗生素治療7第第 版版血培養血培養兩種抗生素靜脈、聯合兩種抗生素靜脈、聯合臨

14、床疑有敗血癥臨床疑有敗血癥血培養陽性血培養陽性血培養陰性血培養陰性根據藥敏選擇用藥根據藥敏選擇用藥 藥敏不敏感、臨床藥敏不敏感、臨床 有效有效暫不換藥暫不換藥病情好轉病情好轉繼續治療繼續治療57日日療程至少療程至少1014日日有并發癥有并發癥3周周7第第 版版注意藥物毒副作用注意藥物毒副作用 1周周 給藥次數宜減少，每給藥次數宜減少，每1224h 給藥給藥1次次 1周周 每每812h 給藥給藥1次次 氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用氨基糖甙類抗生素禁止在新生兒期使用7第第 版版 處理嚴重并發癥處理嚴重并發癥v 休克休克 新鮮血漿或全血新鮮血漿或全血 每次每次10ml/kg v 多巴胺或多巴酚

15、丁胺多巴胺或多巴酚丁胺v 清除感染灶清除感染灶v 糾正酸中毒和低氧血癥糾正酸中毒和低氧血癥v 減輕腦水腫減輕腦水腫7第第 版版支持療法支持療法 注意保溫注意保溫 供給足夠熱卡和液體供給足夠熱卡和液體 維持血糖和血電解質在正常水平維持血糖和血電解質在正常水平7第第 版版 免疫療法免疫療法 靜注免疫球蛋白靜注免疫球蛋白 300500mg/（kgd） 35日日 交換輸血交換輸血 重癥，換血量重癥，換血量100150ml/kg 中性粒細胞明顯減少中性粒細胞明顯減少 輸粒細胞輸粒細胞 1109/kg粒細胞粒細胞 血小板減低血小板減低 輸血小板輸血小板12u/5kg7第第 版版新生兒抗菌藥物選擇和使用方法新生兒抗菌藥物選擇和使用方法 7第第 版版定義定義病因和發病機制病因和發病機制臨床表現臨床表現輔助檢查輔助檢查診斷診斷治療治療7第第 版版護理診斷護理診斷1 1、體溫調節無效體溫調節無效 與感染有關。與感染有關。2 2 、 皮 膚 完 整 性 受 損 （皮 膚 完 整 性 受 損 （ i m p a i r