1、解讀最新解讀最新BARCBARC出血標(biāo)準(zhǔn)出血標(biāo)準(zhǔn) 再議再議ACSACS出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)武警總醫(yī)院武警總醫(yī)院劉惠亮劉惠亮目目 錄錄BARC出血定義標(biāo)準(zhǔn)ACS出血高危患者的識(shí)別與評(píng)估ACS出血的規(guī)避和治療策略ACS患者出血的處理2011-2012，權(quán)威指南，權(quán)威指南關(guān)注關(guān)注NSTE-ACS患者的出血預(yù)防患者的出血預(yù)防Eur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中華心血管病雜志 2012 40（5）：353-67出血與出血與NSTE-ACS患者預(yù)后不良相關(guān)，須盡全力減少出血患者預(yù)后不良相關(guān)，須盡全力減少出血對(duì)對(duì)NSTE-ACS患者，預(yù)防出血與預(yù)防缺血同樣重要患者，

2、預(yù)防出血與預(yù)防缺血同樣重要出血致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的可能機(jī)制出血致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的可能機(jī)制死亡死亡Eur Heart J. 2011 Aug;32(15):1854-64出血增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)出血增加院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)GRACE研究表明：無(wú)論何種ASC亞型，合并大出血的患者院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)均顯著增高Eur Heart J, 2003. 24(20): p. 1815-23.* P31天天0.5 1 2 4 8 16 32HR(95%CI)死亡死亡P值值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天天輸血輸血 0-1天天 2-7天天 8-30天天

3、31天天HR(95%CI)出血定義的多樣性出血定義的多樣性 治療中平衡安全性和有效性，是ACS現(xiàn)代治療的一項(xiàng)重要進(jìn)步。目前認(rèn)為隨機(jī)臨床試驗(yàn)中出血事件是藥物的關(guān)鍵安全性終點(diǎn)。 出血定義的多樣性降低了臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)血管介入治療安全性和有效性的判別能力。TIMI評(píng)分評(píng)分(心肌梗死溶栓試驗(yàn)出血分級(jí)心肌梗死溶栓試驗(yàn)出血分級(jí))大出血（1）血紅蛋白至少下降5g/dl。 （2）血細(xì)胞比容至少下降15%。（3）顱內(nèi)出血。中度出血可察覺(jué)出血，且血紅蛋白下降3g/dl或血細(xì)胞比容至少下降15%。未察覺(jué)出血，且血紅蛋白下降4g/dl或血細(xì)胞比容至少下降12%。小出血任何有臨床征象的出血（包括影像），且血紅蛋白下降3g/

4、dl或血細(xì)胞比容至少下降 9%。GUSTO評(píng)分評(píng)分(全面應(yīng)用多策略開(kāi)通阻塞冠脈試驗(yàn)出血分級(jí)全面應(yīng)用多策略開(kāi)通阻塞冠脈試驗(yàn)出血分級(jí))嚴(yán)重或威脅生命的出血顱內(nèi)出血或出血導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定并需要干預(yù)。中度出血需要輸血治療的出血但未導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定小出血出血，但未達(dá)嚴(yán)重或中度出血標(biāo)準(zhǔn)Circulation, 2011;123:2736-2747.2011年年6月月BARC出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì) 出血定義標(biāo)準(zhǔn)出血定義標(biāo)準(zhǔn)0型：無(wú)出血。1型：非活動(dòng)性出血，患者無(wú)需住院或接受治療，可能包括患者因?yàn)槌鲅治醋稍冡t(yī)務(wù)人員而自行停藥的事件。 2型：任何未達(dá)到3-5級(jí)的明顯活動(dòng)性出血（如出血量多

5、于根據(jù)臨床表現(xiàn)估算的出血 量，包括通過(guò)影響檢查發(fā)現(xiàn)的出血）。符合以下標(biāo)準(zhǔn)至少一條：需要醫(yī)生給予 藥物治療，導(dǎo)致住院或提高治療級(jí)別，需要醫(yī)務(wù)人員迅速進(jìn)行評(píng)估。3型：3a：明顯出血及血紅蛋白降至3-5g/dl；需要輸血的明顯出血。 3b：明顯出血及血紅蛋白降至5g/dl；心臟填塞；需要外科手術(shù)干預(yù)控制的 出血（牙科、鼻科、皮膚病或痔瘡除外）；需要靜脈應(yīng)用血管活性物質(zhì)的 出血。 3c：顱內(nèi)出血（不包括微出血或出血性轉(zhuǎn)化，包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢、影像學(xué)檢查或腰椎穿刺證實(shí)的出血；損害視力的眼內(nèi)出血。4型：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)出血：48h內(nèi)圍手術(shù)期顱內(nèi)出血；胸骨閉 合后需再次手術(shù)來(lái)控制的出

6、血；48h內(nèi)輸全血或濃縮紅細(xì)胞=5U；24h內(nèi)胸導(dǎo) 管引流量=2L5型：致命性出血 5a：可能的致命性出血；臨床疑為致命性出血但無(wú)尸檢或影像檢查證實(shí)。 5b：確定的致命性出血；經(jīng)尸檢或影像學(xué)檢查證實(shí)的明顯出血。小范圍下壁心梗接受溶栓治療，意識(shí)喪失最終出現(xiàn)心跳驟停，尸檢顯示顱內(nèi)出血確診致死性出確診致死性出血、顱內(nèi)出血血、顱內(nèi)出血大范圍前壁心梗接受溶栓治療，意識(shí)喪失最終出現(xiàn)心跳驟停，臨床體檢：瞳孔散大疑似致死性出疑似致死性出血、顱內(nèi)出血血、顱內(nèi)出血溶栓治療成功恢復(fù)再灌注，證實(shí)消化道大出血，出現(xiàn)低血壓和心跳驟停確診大出血，確診大出血，消化道出血消化道出血消化道出血經(jīng)電燒灼局部止血，消化專科醫(yī)生停止雙

7、聯(lián)抗血小板治療3天后，出現(xiàn)致死性MI非致死性大出非致死性大出血血出血定義案例出血定義案例BARC致死性出血定義案例致死性出血定義案例 BARC出血定義來(lái)自專家共識(shí)，綜合了既往TIMI和GUSTO等研究的出血標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和臨床的量化指標(biāo)。 由于統(tǒng)一出血定義的重要性，將替換現(xiàn)有的出血標(biāo)準(zhǔn)，在今后的臨床試驗(yàn)和臨床實(shí)踐中成為建立數(shù)據(jù)庫(kù)的重要依據(jù)BARC出血定義標(biāo)準(zhǔn)ACS出血高危患者的識(shí)別與評(píng)估ACS出血的規(guī)避和治療策略ACS出血的處理出血高危患者的識(shí)別 高齡 女性 腎功能不全 貧血 糖尿病 高血壓 ST段抬高心肌梗死 出血性疾病史 應(yīng)用血小板糖蛋白IIb-IIIa受體拮抗劑 急診PCI抗血小板策略

8、應(yīng)充分評(píng)估特殊人群抗血小板策略應(yīng)充分評(píng)估特殊人群Eur Heart J. 2003;24:1815-1823.變量變量校正校正OR95%CIP值值年齡(每遞增10歲)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001腎功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.1330的出血患者：的出血患者：院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)升高2-3倍倍Circulation. 2009; 119:1873-18822.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p0.001 testing for trend出血風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)051015

9、2025大出血（大出血（%)極低危極低危低危低危中危中危高危高危極高危極高危保守治療保守治療介入治療介入治療CRUSADE可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ACS患者大出血風(fēng)險(xiǎn)患者大出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)論是保守治療還是介入治療，CRUSADE評(píng)分高危患者大出血比例顯著更高Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882ACS患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的數(shù)據(jù)采集和報(bào)告內(nèi)容患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的數(shù)據(jù)采集和報(bào)告內(nèi)容需要采集的數(shù)據(jù)和報(bào)告內(nèi)容包括：患者的出血持續(xù)時(shí)間、部位、相關(guān)治療、癥狀表現(xiàn)、嚴(yán)重程度、結(jié)局Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;

10、doi:10.1093/eurheartj/ehr204BARC出血定義標(biāo)準(zhǔn)ACS出血高危患者的識(shí)別與評(píng)估ACS出血的規(guī)避和治療策略ACS出血的處理避免出血風(fēng)險(xiǎn)策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy） 低劑量肝素 依諾肝素 磺達(dá)肝癸鈉 比伐盧定 短期GPI 魚(yú)精蛋白逆轉(zhuǎn) 血管閉合裝置 縮短鞘管拔除時(shí)間 較小的鞘管尺寸 橈動(dòng)脈通路 透視指導(dǎo)穿刺 超聲指導(dǎo)穿刺 安全區(qū)動(dòng)脈穿刺J Am Coll Cardiol 2011;58:110基于BARC提出的出血標(biāo)準(zhǔn)定義， Dauerman等 針對(duì)ACS和PCI患者中的出血情況，提出了“出血規(guī)避策略”N Engl J Med

11、. 2010;363(20):1909-17中華心血管病雜志 2012 40（5）：353-67缺血事件HR=0.34, P25%或血紅蛋白70g/L時(shí)，不建議輸血IB促紅細(xì)胞生成素不作為貧血或失血的治療IIIAEur Heart J, 2011. 32(23): p. 2999-3054.中華心血管病雜志 2012 40（5）：353-67BARC出血定義標(biāo)準(zhǔn)ACS出血高危患者的識(shí)別與評(píng)估ACS出血的規(guī)避和治療策略ACS出血的處理ACS出血管理(一般處理)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積等。即刻查血型，必要時(shí)做好配血準(zhǔn)備。根據(jù)病情行必要的影像學(xué)檢查，以明確出血部位和程度。

12、建立有效靜脈輸液通道，結(jié)合患者心功能狀態(tài)，快速補(bǔ)充容量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，使用血管活性藥物。求助專科處理，積極尋求合適的介入治療、內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)的機(jī)會(huì)。 在PCI術(shù)后出血并發(fā)癥的處理過(guò)程中，最大特殊之處在于如何平衡出血和血栓形成的矛盾。對(duì)于出血患者，應(yīng)盡量避免全身性應(yīng)用止血藥物； 是否須停用抗栓藥物，指南沒(méi)有給出明確指導(dǎo)，所謂的分層策略并不能完全反映錯(cuò)綜復(fù)雜的臨床實(shí)際情況。出血后過(guò)早中斷抗血小板治療顯著增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)Am Heart J 2010;160:1056-1064.e24項(xiàng)研究的綜合分析，8,582例發(fā)生院內(nèi)出血的ACS患者，比較出院使用或停用抗血小板治療6個(gè)月的結(jié)局： 出院后停用抗血小板治療較出院使用抗血小板治療顯著增加6個(gè)月死亡/心梗/卒中風(fēng)險(xiǎn)(14.3%vs 7.8%, P.0001) 與非PCI患者相比，出院后停用抗血小板治療對(duì)PCI患者的結(jié)局影響更差(HR=4.22 vs 1.13, P=.0003)ACS出血管理(2011ESC)Eur Heart J. 2011 Aug