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文檔簡介

購買藥品類易制毒化學品申請表編號：供應單位名稱購進單位名稱 （蓋章）法定代表 人（簽字）單位地址電話經辦人（簽字）身份證號碼申請購買品種數量（公斤）擬生產藥品的名稱生產時間生產數量特殊藥品含量批準文號上一次購買 證明的編號實際購買數 量（公斤）最后一次購買時間現有的特殊 藥品庫存量用上 于一 生次 產購藥品名 稱生產批號特殊藥品用量生產數/實際生產數的買 情藥 況品（可增 附頁）合計/地級市藥品監督管理局意見：（蓋章）經辦人：審批人：年 月 日省藥品監督管理局審批情況：購用證明編號：審批數量（公斤）：（蓋章）經辦人：年 月 日注意：1、申請表必須如實填寫，申請表將作為藥品監督管理局對特殊藥品檢查的依據。2、本表一式二份，報省藥品監督管理局藥品安全監管處，在審批后一份退回市藥品監督管理局留存。3、提交藥品生產許可證或藥品經營許可證、營業執照 、藥品品種注冊目錄表、藥品質量標準、上次申請購用證明所購買藥品增值稅發票、經辦人身份證的復印件各一份。

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