1、PCI患者的血脂管理患者的血脂管理廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院向定成向定成PCI患者為什么要控制血脂患者為什么要控制血脂?如何管理如何管理PCI患者的血脂患者的血脂?什么時候開始調(diào)脂治療什么時候開始調(diào)脂治療?控制到什么程度控制到什么程度?調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時間調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時間?PCI患者為什么要嚴(yán)格控制血脂患者為什么要嚴(yán)格控制血脂?PCTA術(shù)后：心血管事件危險性仍很高術(shù)后：心血管事件危險性仍很高1008060402001032547698111012術(shù)后年數(shù)術(shù)后年數(shù)MACE：主要不良心血管事件：主要不良心血管事件Roygrok PN et al. J Am Coll Cardio

2、l. 1996;27:1669-1667無無MACE的受試者（）的受試者（）n死亡死亡n死亡死亡/心梗心梗n死亡死亡/心梗心梗/CABGn死亡死亡/心梗心梗/CABG/再次再次PTCAPCI并不能解決所有問題并不能解決所有問題 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定血管不穩(wěn)定血管 不穩(wěn)定身體不穩(wěn)定身體PCI術(shù)后血管炎癥機制術(shù)后血管炎癥機制動脈硬化動脈硬化炎癥系統(tǒng)激活（局部或全身炎癥系統(tǒng)激活（局部或全身易損斑塊易損斑塊PCI穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊局部創(chuàng)傷局部創(chuàng)傷繼發(fā)性炎癥反應(yīng)繼發(fā)性炎癥反應(yīng)血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜增生血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)膜增生再狹窄再狹窄炎癥細(xì)胞浸潤（炎癥細(xì)胞浸潤（T細(xì)胞，細(xì)胞，粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞）粒細(xì)

3、胞，巨噬細(xì)胞）CRP/SAA/IL1增加增加Toutouzas et al. European Heart Journal. 2004;25:1679-1687全身性血管病變?nèi)硇匝懿∽冄装Y與動脈粥樣易損斑塊炎癥與動脈粥樣易損斑塊Adapted from Falk E, et al. Circulation. 1995;92:657-671. 相對危險性下降相對危險性下降RIKS-HIA - Cox RIKS-HIA - Cox 回歸分析回歸分析他汀及他汀及/ /或或 14 14天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)比較天內(nèi)進(jìn)行血管再通術(shù)比較心梗后的死亡率(14-365天， n=19,305)400400300

4、3002002001001000 0累計死亡率.05.05.04.04.03.03.02.02.01.010.000.00只有他汀治療只有他汀治療* (4,707)34%(p0.001)46%(p0.001)64%(p925 events)首要終點首要終點: : 死亡死亡, , 心梗心梗, , 不穩(wěn)定性心絞痛入院不穩(wěn)定性心絞痛入院, , 血管再通血管再通, , 或中風(fēng)或中風(fēng) 2x2析因設(shè)計析因設(shè)計: Gatifloxacin vs. placeboN Engl J Med 2004; 350隨訪月數(shù)隨訪月數(shù)PROVE-ITPROVE-IT：主要終點結(jié)果：主要終點結(jié)果N Engl J Med 2

5、004;35016%16%Anti-inflammatory effects ?PROVE-ITPROVE-IT：不同時間主要終點事件：不同時間主要終點事件阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg 更好更好 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5普伐他汀普伐他汀 40mg 更好更好 N Engl J Med 2004;350“辛伐他汀治療的重要性辛伐他汀治療的重要性: 因為因為AMI而而實施過實施過PCI的缺血性心衰患者的缺血性心衰患者”研究研究 202名因名因AMI(左室射血分?jǐn)?shù)左室射血分?jǐn)?shù)40%)而實施過而實施過PCI的缺血性心衰患者的缺血性心衰患者 術(shù)后分組術(shù)后分組: 辛伐他汀辛伐他汀40mg

6、 v.s. 非辛伐他汀非辛伐他汀 隨訪隨訪1年年 辛伐他汀組心血管死亡下降辛伐他汀組心血管死亡下降 25% 冠狀動脈再狹窄率下降冠狀動脈再狹窄率下降 60% 再次再次PCI手術(shù)降低手術(shù)降低 60% 顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American

7、 Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622基線特點基線特點Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622脂譜變化脂譜變

8、化Group I: 辛伐他汀Group II: 非辛伐他汀Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622主要結(jié)果主要結(jié)果Prognostic Significance of Sim

9、vastatin Therapy in Patients with Ischemic Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622改善炎癥狀態(tài)改善炎癥狀態(tài)C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemic Hea

10、rt Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622Group I: 辛伐他汀Group II: 非辛伐他汀改善左室射血分?jǐn)?shù)改善左室射血分?jǐn)?shù)Group I: 辛伐他汀Group II: 非辛伐他汀Prognostic Significance of Simvastatin Therapy in Patients with Ischemi

11、c Heart Failure Who Underwent Percutaneous Coronary Intervention for Acute Myocardial Infarction. The American Journal of Cardiology Vol. 95 March 1, 2005 619-622LVEF變化變化Long-term (11-year) statin therapy following percutaneous coronary intervention improves clinical outcome and is not associated wi

12、th increased malignancy 575 PCI: 243 with Statins and 332 without statins, F/U 113 years all-cause mortality: 8.2% vs 14.5%, P=0.023 and cardiac death: 2.5% vs 6.9%, P=0.017 Hazard ratio: All-causes death: 0.54, 95% CI 0.29-0.99, P=0.048 Cardiac death: 0.24, 95% CI 0.07-0.80, P=0.02 Kasai T, Int J C

13、ardiol. 2006 Lescol Intervention Prevention Study (LIPS) substudy 首次PCI術(shù)后Tch 3.5-7.0 mmol/L,TG 4.5mmol/L 出院前隨機分組：fluvastatin (n = 844),安慰劑(n = 833)， 隨訪34年 Fluvastatin降低總MACE風(fēng)險22%(P=0.01) 其中DM202 (120 fluvastatin, 82 placebo) DM會增加MACE風(fēng)險RR 1.78, 95% CI 1.20-2,64, P = .0045 Fluvastatin使DM患者M(jìn)ACE風(fēng)險降低51%

14、，接近非DM患者。Am Heart J. 2005 Feb;149(2):329-35. Early initiation of statin therapy in patients with acute myocardial infarction after successful percutaneous coronary intervention 回顧性：回顧性：280 AMI后后12h內(nèi)內(nèi)PCI患者患者 他汀組他汀組(n=72)，術(shù)后一周開始服用他汀，非他汀組，術(shù)后一周開始服用他汀，非他汀組208例，基線例，基線LDL-C為為140 35 vs 118 28 mg/dl, p0.01，他

15、汀組，他汀組CRP低于非他汀組，低于非他汀組，P=0.07。 6個月造影及臨床隨訪個月造影及臨床隨訪 RS：29%vs23%,P=0.30 新發(fā)病變：新發(fā)病變：4%vs13%,P=0.07 LDL-C：NS CRP：他汀組和無新發(fā)病變組顯著低，且水溶和脂：他汀組和無新發(fā)病變組顯著低，且水溶和脂溶性他汀無差別。溶性他汀無差別。J Cardiol. 2004 Oct;44(4):131-40 ESTABLISH Study ACS介入治療早期他汀干預(yù)對非罪犯血管的影介入治療早期他汀干預(yù)對非罪犯血管的影響。響。 他汀組和非他汀組均為他汀組和非他汀組均為35例，其中兩組中各有例，其中兩組中各有24例有

16、例有6個月個月IVUS對照對照 結(jié)果結(jié)果 LDL-C：-41.7%vs +0.7%,P3倍、TnI水平發(fā)生率比較：他汀組顯著低于對照組 PCI術(shù)前使用他汀可減少PCI術(shù)中心肌損傷Am J Cardiol. 2004 Dec 1;94(11):1363-6. 阿托伐他汀阿托伐他汀40 mg/日日 n=76首要終點首要終點:g心肌梗死發(fā)生率心肌梗死發(fā)生率g定義為術(shù)后定義為術(shù)后CK-MBCK-MB水平升高至正常上限的水平升高至正常上限的2 2倍以上倍以上ARMYDA 研究研究Circulation 2004;110:674-8153例擇期接受例擇期接受PCIPCI手術(shù)的患者手術(shù)的患者 無論基線血脂水

17、平無論基線血脂水平隨機、雙盲隨機、雙盲安慰劑安慰劑 n=77預(yù)干預(yù)預(yù)干預(yù) 7 7 天天-PCI-PCIARMYDA 研究研究 首要終點：心肌梗死發(fā)生率（首要終點：心肌梗死發(fā)生率（術(shù)后術(shù)后CK-MBCK-MB水平升高至正常上限水平升高至正常上限的的2 2倍以上）倍以上）（左圖）（左圖）術(shù)后術(shù)后CK-MBCK-MB水平升高至正常上限的水平升高至正常上限的1 1倍：倍：阿托伐他汀阿托伐他汀12% 安慰劑安慰劑35%（p=0.001）Troponin阿托伐他汀阿托伐他汀20% 安慰劑安慰劑 48% （p=0.0004）myoglobin 阿托伐他汀阿托伐他汀22%安慰劑安慰劑51%（p=0.0005）

18、Circulation 2004;110:674-8心肌梗死發(fā)生率心肌梗死發(fā)生率 術(shù)后術(shù)后CK-MB水平升高至正常水平升高至正常上限的上限的2倍以上倍以上p = 0.0252002-2003,Canada Statin therapy was prescribed in 78% of patients pre-PCI and increased to 92% at hospital discharge LDL level was 2.08 mmol/L for patients on statin therapy versus 2.40 mmol/L for those not on stat

19、ins J Invasive Cardiol. 2005 Oct;17(10):521. 如何管理如何管理PCI患者的血脂患者的血脂? 什么時候開始調(diào)脂治療什么時候開始調(diào)脂治療? 控制到什么程度控制到什么程度? 調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時間調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時間?NCEPNCEP中期報告中期報告: :高危患者的高危患者的LDL-CLDL-C目標(biāo)和用藥分界點目標(biāo)和用藥分界點*當(dāng)使用降LDL-C藥物治療時, 治療的強度應(yīng)該足以使LDL-C有30%-40%的下降; *治療性生活方式改變(TLC)應(yīng)該始于LDL-C達(dá)到或高于目標(biāo)時; 任何高危或中度高危患者，若有與生活方式相關(guān)的風(fēng)險因素都可以作為TLC的候選

20、者，無論其LDL-C水平是多少; 可選的LDL-C目標(biāo)值; 考慮用藥選擇. 確診CVD，且有: 多項主要危險因素 嚴(yán)重或控制不良的危險因素 多項代謝綜合癥的危險因素急性冠脈綜合征Grundy et al. Circulation. 2004;110:227-239.80糖尿病惡化患者血管再通術(shù)的預(yù)后糖尿病惡化患者血管再通術(shù)的預(yù)后JAMA. 2005;293:1501-1508CABG圍圍手術(shù)期和手術(shù)期和長期存活長期存活率率PCI患者患者長期存活長期存活率率PCI患者患者再狹窄與再狹窄與重復(fù)血運重復(fù)血運重建需要重建需要糖尿病合并糖尿病合并CHD患者的冠脈斑塊特征：患者的冠脈斑塊特征：p尸檢資料顯

21、示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干尸檢資料顯示糖尿病冠脈病變多累計左冠狀動脈主干p血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累血管病變多呈現(xiàn)彌漫性分布，多血管受累p動脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差動脈斑塊脂質(zhì)含量豐富，穩(wěn)定性較差p糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)糖尿病患者血管病變?nèi)狈α己玫膫?cè)支循環(huán)p糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高糖尿病患者多存在冠脈陰性血管重構(gòu)，斑塊再狹窄發(fā)生率高 如何管理如何管理PCI患者的血脂患者的血脂? 什么時候開始調(diào)脂治療什么時候開始調(diào)脂治療? 控制到什么程度控制到什么程度? 調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時間調(diào)脂治療應(yīng)持續(xù)多長時間?他汀撤出他汀撤出: : 增加

22、增加ACSACS患者心血管事件發(fā)生率患者心血管事件發(fā)生率Circulation 2002; 105:1446-1542.ACS(Meta) ACS(Meta) 分析結(jié)果分析結(jié)果JAMA.2006，295(17):2046-20561212項項RCT MetaRCT Meta分析分析顯示顯示ACSACS患者患者早期應(yīng)用他汀治療早期應(yīng)用他汀治療4 4個月個月內(nèi)不減少總內(nèi)不減少總死亡死亡, , 心血管死亡心血管死亡, , 心梗心梗, , 中風(fēng)中風(fēng), , 血管再通血管再通, , 其結(jié)論與其結(jié)論與A-ZA-Z研究一致研究一致A to Z: A to Z: 研究目的和設(shè)計研究目的和設(shè)計比較辛伐他汀早期開始

23、強化治療(Z40/80)和延遲一般治療對急性冠脈綜合癥的作用 研究共24個月，主要終點: 心血管死亡，心梗，中風(fēng)，再發(fā) ACS入院ZOCOR 80 mgZOCOR 20 mgZOCOR 40 mg安慰劑安慰劑RandomizationMo 4Mo 24Mo 1強化治療強化治療一般治療一般治療N = 449705 days 連續(xù)連續(xù)12小時穩(wěn)定小時穩(wěn)定強化導(dǎo)入強化導(dǎo)入JAMA. 2004;292:1307-16.A to Z: LDL-C結(jié)果結(jié)果安安慰慰劑劑辛辛伐伐他他汀汀40安安慰慰劑劑辛辛伐伐他他汀汀80辛辛伐伐他他汀汀20辛辛伐伐他他汀汀80LDL-C, mg/dL時間時間辛伐他汀20:

24、LDL-C下降至77mg/dL, 100mg/dL辛伐他汀40: 30天將LDL-C下降至68mg/dL, 70mg/dL, -44%辛伐他汀80: LDL-C下降至62mg/dL, 70mg/dL, -50%JAMA. 2004;292:1307-16.JAMA. 2004;292:1307-16.Placebo/simvastatin 20 mg/dSimvastatin 40/80 mg/d20150510Cumulativerate (%)4081216202411% RRRHR = 0.89 (0.76-1.04)P = 0.14Aggrastat to Zocor Time fro

25、m randomization (months)N = 4497 with ACS25% RRRP = 0.02A to ZA to Z：主要復(fù)合終點：主要復(fù)合終點Post-hocA to Z: CRPA to Z: CRP與與2 2年心血管事件年心血管事件根據(jù)在根據(jù)在3030天時的天時的hsCRPhsCRP 水平, 累計的在2年時的心血管事件發(fā)生率 Circulation. 2006; 114:281-288.ACS 30ACS 30天后按不同天后按不同hsCRPhsCRP的濃度呈現(xiàn)的累計總死亡率的濃度呈現(xiàn)的累計總死亡率 Circulation. 2006; 114:281-288.A to

26、 Z: CRPA to Z: CRP與與2 2年心血管事件年心血管事件CRP: CRP: 來自來自A to ZA to Z的啟示的啟示 hsCRPhsCRP作為炎癥強度指標(biāo)作為炎癥強度指標(biāo), , 不僅可以作為預(yù)后工具不僅可以作為預(yù)后工具, , 而且而且可以衡量治療是否成功和作為直接預(yù)防性治療降低炎癥可以衡量治療是否成功和作為直接預(yù)防性治療降低炎癥的指標(biāo)的指標(biāo). . A to Z A to Z 證實高劑量的他汀可以在證實高劑量的他汀可以在ACSACS后后hsCRPhsCRP自然下降后自然下降后給予它進(jìn)一步的降低給予它進(jìn)一步的降低. . 下列臨床因素可能與下列臨床因素可能與ACSACS后后持續(xù)的炎

27、癥持續(xù)的炎癥密切相關(guān)密切相關(guān), , 如高齡如高齡, , 女性女性, , 持續(xù)吸煙持續(xù)吸煙, , 高血壓和糖尿病高血壓和糖尿病. . CRPCRP可能是動脈粥樣硬化的直接參與者可能是動脈粥樣硬化的直接參與者, , 但能夠通過治療但能夠通過治療改善改善. . 調(diào)脂治療的獲益不能完全在短期體現(xiàn)調(diào)脂治療的獲益不能完全在短期體現(xiàn). .Circulation. 2006; 114:281-288.強化治療的新思考強化治療的新思考 ACS(Meta)ACS(Meta)提示提示ACSACS患者在開始治療后患者在開始治療后4 4個月內(nèi)個月內(nèi), , 治治療組與對照組在總死亡療組與對照組在總死亡, , 心血管死亡心

28、血管死亡, , 心梗心梗, , 中風(fēng)中風(fēng), , 血管再通血管再通, , 沒有顯著差異，其結(jié)論與沒有顯著差異，其結(jié)論與A-ZA-Z研究一致研究一致 “ “抗炎作用抗炎作用”與與”長期獲益長期獲益”相關(guān)相關(guān) LDL-C70mg/dL, CRP2mg/lLDL-C70mg/dL, CRP2mg/l的患者預(yù)后更好的患者預(yù)后更好 CHDCHD合并合并DMDM的患者的強化治療的患者的強化治療, , 應(yīng)關(guān)注應(yīng)關(guān)注30-40%30-40%的的LDL-CLDL-C降幅降幅, , 更要關(guān)注臨床研究的循證證據(jù)更要關(guān)注臨床研究的循證證據(jù). .A to Z , PROVE IT A to Z , PROVE IT 殊途同歸殊途同歸 LDL-C, CRP: LDL-C, CRP: 低一點低一點, , 好一點好一點A to Z 4A to Z 4個月末時按個月末時按hsCRPhsCRP和和LDL-CLDL-C所達(dá)所達(dá)到的水平呈現(xiàn)的累計死亡率或心梗率到的水平呈現(xiàn)的累計死亡率或心梗率Circulation. 2006; 114:281-288.PROVE ITPRO