1、病理生理學課件腎衰改淡淺本病理生理學課件腎衰改淡淺本 內容內容(contents)l概述概述(introduction)(introduction)l急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)(ARF)l慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)(CRF)l尿毒癥尿毒癥(Uremia)(Uremia)病理生理學課件腎衰改淡淺本一、概一、概 述述 （ Introduction）病理生理學課件腎衰改淡淺本（一）（一）概概 念念由于各種原因引起的腎功能嚴重障礙，導致由于各種原因引起的腎功能嚴重障礙，導致代謝廢物及毒物在機體潴留、內環境紊亂的代謝廢物及毒物在機體潴留、內環境紊亂的病理過程，臨床上患者總是尿的質

2、和量的異病理過程，臨床上患者總是尿的質和量的異常變化；水電介質酸堿平衡紊亂，并常繼發常變化；水電介質酸堿平衡紊亂，并常繼發水腫、貧血、出血、高血壓及腎性骨營養不水腫、貧血、出血、高血壓及腎性骨營養不良等其他系統功能障礙良等其他系統功能障礙病理生理學課件腎衰改淡淺本（二）（二）腎臟的功能腎臟的功能 1 1、主要功能、主要功能泌尿泌尿 濾過（球）濾過（球）重吸收（管）重吸收（管）水鹽水鹽酸堿酸堿平衡平衡內環境穩內環境穩定定（病變：氮質血癥，水鹽、酸堿紊亂，鈉水潴留，水腫）（病變：氮質血癥，水鹽、酸堿紊亂，鈉水潴留，水腫）排泌排泌病理生理學課件腎衰改淡淺本 2 2、內分泌功能、內分泌功能: 分泌分泌

3、：腎素：腎素(renin)(renin)、促紅素、促紅素(EPO)(EPO)、PGsPGs、 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitD3VitD3（1 1羥化酶）、激肽羥化酶）、激肽 滅活滅活: 胃泌素胃泌素(gastrin), (gastrin), 甲狀旁腺素甲狀旁腺素(parathyroid hormone ,PTH)(parathyroid hormone ,PTH)腎臟的功能腎臟的功能 病理生理學課件腎衰改淡淺本1 1、灌注壓高，流量大，、灌注壓高，流量大，1200ml/1200ml/分分2 2、腎血流自我調節、腎血流自我調節80200mmHg80200mmHg時保證腎血流灌

4、注時保證腎血流灌注病理生理學課件腎衰改淡淺本1 1、灌注壓高，流量大，、灌注壓高，流量大，1200ml/1200ml/分分2 2、腎血流自我調節、腎血流自我調節80200mmHg80200mmHg時時保證腎血流灌注保證腎血流灌注( (三三) )、腎血液循環特點、腎血液循環特點病理生理學課件腎衰改淡淺本 3、腎內血流分布、腎內血流分布 皮質：血管細、球小、袢短、皮質：血管細、球小、袢短、V性性 毛管供血、交感毛管供血、交感N密度高密度高 髓旁：口徑粗、球大、袢長、髓旁：口徑粗、球大、袢長、A性性 毛管供血、交感毛管供血、交感N密度低密度低 （平時（平時90%90%血流經皮質，病變時血流經皮質，病

5、變時 皮質缺血，腎小管壞死皮質缺血，腎小管壞死腎衰）腎衰）腎血液循環特點腎血液循環特點病理生理學課件腎衰改淡淺本（四）腎具強大代償能力（四）腎具強大代償能力動物：切一側腎動物：切一側腎 + 對側對側 1/3 2/3 腎衰腎衰臨床：切一側腎，對側完全可代償臨床：切一側腎，對側完全可代償 切雙側腎切雙側腎75%（嚴格控制飲食）腎（嚴格控制飲食）腎 功能基本正常功能基本正常 切至切至90% 90% 代償不全，內環境紊亂代償不全，內環境紊亂病理生理學課件腎衰改淡淺本二、病因和發病環節病理生理學課件腎衰改淡淺本（一）（一）病病 因因 1 1、腎內因素、腎內因素 感染：感染： 腎盂腎炎、腎腎盂腎炎、腎TB

6、 變態反應：腎小球腎炎變態反應：腎小球腎炎 中毒：重金屬（汞、砷）藥物（卡那、中毒：重金屬（汞、砷）藥物（卡那、 慶大、磺胺）慶大、磺胺） 腎血循環障礙：腎腎血循環障礙：腎A栓塞、腎栓塞、腎V血栓形成血栓形成先天畸形：多囊腎先天畸形：多囊腎病理生理學課件腎衰改淡淺本2 2、腎外因素、腎外因素 全身性血循環障礙全身性血循環障礙 心功不全、休克、高血壓心功不全、休克、高血壓 全身性代謝障礙全身性代謝障礙 糖尿病糖尿病腎小球基底膜增厚腎小球基底膜增厚 纖維化纖維化 痛風痛風尿酸鹽增高，沉積腎內尿酸鹽增高，沉積腎內 高鈣血癥高鈣血癥鈣鹽沉積腎內鈣鹽沉積腎內 尿路梗阻：結石、腫瘤尿路梗阻：結石、腫瘤病

7、因病理生理學課件腎衰改淡淺本（二）基本發病環節二）基本發病環節1 1、腎小球濾過功能障礙、腎小球濾過功能障礙（1）腎血流下降：休克、心衰、）腎血流下降：休克、心衰、 高血壓、腎高血壓、腎V血栓血栓濾過下降濾過下降（2）濾過壓和濾過面積下降：）濾過壓和濾過面積下降： 失血、休克、脫水、腎小管失血、休克、脫水、腎小管 阻塞阻塞囊內壓囊內壓 慢性腎炎、腎盂腎炎腎小慢性腎炎、腎盂腎炎腎小 球廣泛破壞，纖維變球廣泛破壞，纖維變有效濾過壓有效濾過壓腎小球毛細血管壓腎小球毛細血管壓(囊內壓囊內壓毛細血管血漿膠體滲透壓毛細血管血漿膠體滲透壓)(glomerular dysfunction)病理生理學課件腎衰改

8、淡淺本（3）濾過膜通透性增高：）濾過膜通透性增高： 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎毛細管壁裂孔、毛細管壁裂孔、 壞死壞死WBC、RBC、蛋白、蛋白漏出漏出 膜性腎病膜性腎病蛋白尿（大量蛋白尿（大量Pr漏出）漏出） 正常：濾過膜上一層唾液酸（多糖）帶負電荷，白蛋白正常：濾過膜上一層唾液酸（多糖）帶負電荷，白蛋白 亦帶負電荷，二者相斥亦帶負電荷，二者相斥無蛋白濾過，無蛋白濾過， 病變：腎炎、腎病綜合癥等唾液酸消失，病變：腎炎、腎病綜合癥等唾液酸消失，Pr濾過增高）濾過增高）白細胞等白細胞等 + + 粘蛋白粘蛋白 濃縮濃縮 管型管型濾濾 過過 障障 礙礙病理生理學課件腎衰改淡淺本2 2、腎小管功能障礙

9、、腎小管功能障礙 缺血、中毒缺血、中毒腎小管上皮壞死腎小管上皮壞死重吸收、濃縮及稀釋功能下降重吸收、濃縮及稀釋功能下降 近曲管：主要對糖、近曲管：主要對糖、Pr、AA、 碳酸氫鹽重吸收碳酸氫鹽重吸收 病變：病變：腎性糖尿、腎性糖尿、AAAA尿、腎小管尿、腎小管 性性PrPr尿，近曲小管酸中毒尿，近曲小管酸中毒遠曲管，集合管：濃縮、稀釋功能下降遠曲管，集合管：濃縮、稀釋功能下降病變：病變：對對ADHADH、醛固酮反應下降、醛固酮反應下降腎性尿崩腎性尿崩 水鹽、酸堿紊亂、廢物潴留水鹽、酸堿紊亂、廢物潴留內環境紊亂內環境紊亂(tubular dysfunction)病理生理學課件腎衰改淡淺本1 1、

10、腎素、腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統醛固酮系統2 2、促紅細胞生成素、促紅細胞生成素3 3、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitDVitD3 34 4、激肽釋放酶、激肽釋放酶- -激肽激肽- -前列腺素系統前列腺素系統5 5、甲狀旁腺激素和胃泌素（滅活）、甲狀旁腺激素和胃泌素（滅活）(endocrinedysfunction)病理生理學課件腎衰改淡淺本(Acute renal failure，ARF)三、急性腎功能衰竭三、急性腎功能衰竭病理生理學課件腎衰改淡淺本（一）病 因各種急性的腎結構和功能的嚴重受損詳見前述病理生理學課件腎衰改淡淺本（二）、發（二）、發 病病

11、機機 制制 (Pathogenesis) 腎血流下降（腎缺血）腎血流下降（腎缺血）腎小管阻塞腎小管阻塞原尿返漏原尿返漏急性腎衰腎細胞損傷及機制急性腎衰腎細胞損傷及機制病理生理學課件腎衰改淡淺本1、腎血流下降腎血流下降 (Renal ischemia)（1 1）腎灌注壓降低）腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) （2 2）腎血管收縮）腎血管收縮 (contraction of renal vessels) （3 3）腎臟血液流變學的變化）腎臟血液流變學的變化 (alteration of renal hemorheology)病理生理學課件腎

12、衰改淡淺本腎血流自身調節腎血流自身調節RBF & GFR不變不變 BP 80180 mmHgRBF & GFR降低降低BP80 mmHg腎血流失去自身調節腎血流失去自身調節（1 1）腎灌注壓降低）腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮腎血管收縮腎血管收縮病理生理學課件腎衰改淡淺本（2 2） 腎血管收縮腎血管收縮v 兒茶酚胺兒茶酚胺 v 腎素腎素- -血管緊張素系統激活血管緊張素系統激活 v 激肽和前列腺素合成激肽和前列腺素合成v 內皮素合成內皮素合成病理生理學課件腎衰改淡淺本腎入球小腎入球小a收縮收縮血管緊張素血管緊張素II II 近球細胞腎近球細胞腎素分泌素分泌交感神經

13、興奮交感神經興奮有效循環血量有效循環血量腎缺血與中毒腎缺血與中毒Na+重吸收重吸收遠曲小管液遠曲小管液Na+ 刺激致密斑刺激致密斑 RBF & GFR入球小動脈入球小動脈管壁張力管壁張力腎灌注壓腎灌注壓 腎素腎素- -血管緊張素系統激活血管緊張素系統激活病理生理學課件腎衰改淡淺本病理生理學課件腎衰改淡淺本GFR腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓CA、RAS、PGE2、ET腎血管阻塞腎血管阻塞腎缺血腎缺血病理生理學課件腎衰改淡淺本（3 3）腎血管阻塞）腎血管阻塞 腎血管內皮細胞腫脹腎血管內皮細胞腫脹 腎血管內凝血腎血管內凝血 l缺血缺血ATPATP不足，鈉泵

14、失活不足，鈉泵失活l再灌注再灌注氧自由基損傷血管內皮氧自由基損傷血管內皮l 病理生理學課件腎衰改淡淺本內皮細胞腫脹內皮細胞腫脹血流減少血流減少急性腎衰時急性腎衰時內皮細胞損傷內皮細胞損傷血小板聚集血小板聚集內皮細胞內皮細胞血流血流正常正常病理生理學課件腎衰改淡淺本2、腎小管阻塞腎小管阻塞(Obstruction of renal tubules )病理生理學課件腎衰改淡淺本腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細胞及碎片脫落細胞及碎片原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征Hb、Mb管腔內壓升高管腔內壓升高GFR腎小管阻塞腎小管阻塞藥物結晶等藥物結

15、晶等管腔沉積管腔沉積病理生理學課件腎衰改淡淺本3、 原尿返漏原尿返漏 (Reflux of urine)病理生理學課件腎衰改淡淺本原尿返漏學說原尿返漏學說 原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質原尿由損傷的腎小管上皮間隙滲入細胞間質病理生理學課件腎衰改淡淺本原尿返漏至原尿返漏至腎間質腎間質間質水腫間質水腫少尿少尿壓迫管周壓迫管周Cap.腎小管供血腎小管供血急性腎小管壞死急性腎小管壞死伴基底膜斷裂伴基底膜斷裂腎中毒腎中毒持續腎缺血持續腎缺血壓迫腎小管壓迫腎小管加重腎小管阻塞加重腎小管阻塞 病理生理學課件腎衰改淡淺本原尿返流原尿返流間質水腫間質水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管GFR少尿

16、無尿少尿無尿病理生理學課件腎衰改淡淺本發發 病病 機機 制（圖）制（圖）腎缺血或腎毒物腎缺血或腎毒物腎血流動力學改變腎血流動力學改變腎小管損傷腎小管損傷系膜細胞收縮系膜細胞收縮腎小球超濾系數腎小球超濾系數腎血流腎血流腎小管阻塞腎小管阻塞腎小管液腎小管液返漏入間質返漏入間質腎小球濾過率腎小球濾過率腎小球有效濾過壓腎小球有效濾過壓少尿少尿病理生理學課件腎衰改淡淺本急性腎衰時的細胞損傷急性腎衰時的細胞損傷 (Cell damage in acute renal failure) 腎小管上皮細胞損傷腎小管上皮細胞損傷 內皮細胞損傷內皮細胞損傷 v 細胞損傷的機制細胞損傷的機制系膜細胞：系膜細胞：濾過面

17、積濾過面積 、Kf 病理生理學課件腎衰改淡淺本 ATP，離子泵失靈，離子泵失靈自由基產生自由基產生、清除、清除 GSH:細胞抗氧化能力細胞抗氧化能力 膜穩定性膜穩定性 磷脂酶活性磷脂酶活性:細胞骨架解體、膜降細胞骨架解體、膜降 解、解、PGs、LTs 細胞損傷的機制細胞損傷的機制細胞細胞能量代謝能量代謝和和膜轉運系統功能膜轉運系統功能變化所致變化所致細胞骨架結構破壞細胞骨架結構破壞細胞凋亡的激活細胞凋亡的激活病理生理學課件腎衰改淡淺本缺血、缺氧缺血、缺氧ATP生成生成Ca2+泵活性泵活性Ca2+泵外排泵外排肌漿網攝鈣肌漿網攝鈣鈣超載鈣超載Na+泵活性泵活性主動重吸收主動重吸收腎中毒腎中毒線粒體

18、功能障礙線粒體功能障礙細胞水腫細胞水腫膜通透性膜通透性細胞內細胞內Ca2+沉積于沉積于線粒體線粒體惡性循環惡性循環ATP，離子泵失靈，離子泵失靈病理生理學課件腎衰改淡淺本( (三）、分類三）、分類 (classification) 病因病因分類分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭病理生理學課件腎衰改淡淺本急性腎功能不全的分類急性腎功能不全的分類病理生理學課件腎衰改淡淺本急性腎功能不全分類急性腎功能不全分類急性功能性腎功能不全急性功能性腎功能不全 急性腎小管壞死急性腎小管壞死腎前性腎衰腎前性腎衰早期腎后性腎衰早期腎后性腎衰腎性腎功能衰竭腎性腎功能

19、衰竭晚期腎后性腎衰晚期腎后性腎衰病理生理學課件腎衰改淡淺本1、 急性功能性腎功能不全急性功能性腎功能不全腎灌流量急劇下降所致腎灌流量急劇下降所致 原因：各類休克早期、心衰、肝腎綜合癥原因：各類休克早期、心衰、肝腎綜合癥主要病理變化：主要病理變化：濾過濾過 ，腎小管功能正常，腎小管功能正常有效容量下降有效容量下降腎血管強收縮腎血管強收縮腎灌流急劇下降腎灌流急劇下降GFRGFR下降下降功能性腎衰功能性腎衰病理生理學課件腎衰改淡淺本無腎實質損害為功能性腎衰無腎實質損害為功能性腎衰l尿量減少尿量減少 400ml/400ml/天，尿鈉天，尿鈉 20mmol/L20mmol/L；l尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐

20、血肌酐；l尿蛋白（尿蛋白（- -），尿沉渣（），尿沉渣（- -）；）；l去除病因，腎功能迅速恢復。去除病因，腎功能迅速恢復。特特 點點轉化：搶救及時轉化：搶救及時恢復正常恢復正常 持續發生持續發生腎小管壞死腎小管壞死病理生理學課件腎衰改淡淺本Net Filtration PressureBlood hydrostatic pressure( (BHP) ) 60 mmHg outColloid osmotic pressure( (COP) ) -32 mmHg inCapsular pressure( (CP) ) -18 mmHg inNet filtration pressure( (N

21、FP) ) 10 mmHg outNFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in病理生理學課件腎衰改淡淺本2、急性腎小管壞死腎衰急性腎小管壞死腎衰 (acute tubular necrosis，ATN)原因：腎缺血及再灌流損傷、腎中毒原因：腎缺血及再灌流損傷、腎中毒主要病變：急性腎實質損傷主要病變：急性腎實質損傷 ATN ATN是腎性急性腎功能不全最重要、最常是腎性急性腎功能不全最重要、最常見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的見的一種類型，約占腎性急性腎功能不全的8080左右，狹義的急性腎功能不全即指急性左右，狹義的急性腎功能不全即指急性腎小管壞死腎小管壞死 。病理生理

22、學課件腎衰改淡淺本腎缺血腎缺血腎中毒腎中毒間質疾患間質疾患腎小管壞死腎小管壞死腎小球損傷腎小球損傷GFRGFR下降、濃縮稀釋下降、濃縮稀釋腎實質損傷腎實質損傷器質性腎衰器質性腎衰機機 制制病理生理學課件腎衰改淡淺本l少尿型多見（尿量少尿型多見（尿量100ml/40mmol/L, 40mmol/L, 尿肌酐尿肌酐/ /血肌酐血肌酐2050040正常正常尿量增多尿量增多40400ml/, 400ml/天天, ,進入此期，多達進入此期，多達5L/5L/天；天； l早期水、電解質平衡紊亂仍然存在；早期水、電解質平衡紊亂仍然存在；l大量失水失鈉大量失水失鈉低血壓、休克、低鉀；低血壓、休克、低鉀； l 持

23、續約持續約2 2周左右。周左右。 意義：意義：病理生理學課件腎衰改淡淺本v 腎血流逐漸增加和腎小球濾過增加腎血流逐漸增加和腎小球濾過增加v 腎間質水腫消退阻塞減輕腎間質水腫消退阻塞減輕v 腎小管上皮再生但濃縮功力差腎小管上皮再生但濃縮功力差v 潴留更多溶質的滲透性利尿潴留更多溶質的滲透性利尿v 腎臟代償性排出體內多余水分腎臟代償性排出體內多余水分多尿機制病理生理學課件腎衰改淡淺本 完全恢復完全恢復24月，可持續月，可持續1年以上年以上 與多尿期間無明顯界限與多尿期間無明顯界限 * 尿的量、質漸正常，血尿的量、質漸正常，血NPN、水鹽、水鹽、 酸堿漸正常，癥狀消退酸堿漸正常，癥狀消退 *如腎小管

24、破壞過重，再生、修復如腎小管破壞過重，再生、修復 不完全不完全慢性腎衰慢性腎衰 3. 3. 恢復期恢復期（recovery phase）病理生理學課件腎衰改淡淺本2、非少尿型急性腎功能衰竭、非少尿型急性腎功能衰竭Nonoliguric Acute Renal Failure病理生理學課件腎衰改淡淺本無明顯少尿無明顯少尿(500(5001000 ml/d)1000 ml/d)尿比重低，尿鈉含量低，有氮質血癥尿比重低，尿鈉含量低，有氮質血癥病程較短，病程較短， 并發癥少，預后較好。并發癥少，預后較好。主主 要要 特特 點點多為腎毒性抗菌素大量應用，利尿劑早期應用多為腎毒性抗菌素大量應用，利尿劑早期

25、應用少尿型少尿型 非少尿型非少尿型治療治療惡化惡化病理生理學課件腎衰改淡淺本（五）、防治原則（五）、防治原則 basis of prevention and treatment維持內環境穩定，促進腎小管上皮細胞再生維持內環境穩定，促進腎小管上皮細胞再生病理生理學課件腎衰改淡淺本1 1、去除病因，控制原發病、去除病因，控制原發病2 2、阻斷發病環節，防并發癥、阻斷發病環節，防并發癥抗腎素抗腎素II醛固酮醛固酮 雙肼噠嗪雙肼噠嗪抗酸中毒（堿性藥物抗酸中毒（堿性藥物碳酸氫鈉，乳酸鈉）碳酸氫鈉，乳酸鈉）抗感染（無腎毒性的各種抗菌素）抗感染（無腎毒性的各種抗菌素）抗高血鉀（高滲糖，胰島素，克分子乳酸鈉）

26、抗高血鉀（高滲糖，胰島素，克分子乳酸鈉）控制輸液控制輸液(少尿期少尿期)，防治，防治DIC，控制氮質血癥，控制氮質血癥4 4、透析療法、透析療法3 3、支持療法（限蛋白攝入，補糖、氨基酸、支持療法（限蛋白攝入，補糖、氨基酸、VitVit等等) )病理生理學課件腎衰改淡淺本血透原理病理生理學課件腎衰改淡淺本血液透析血液透析碳酸氫鹽病理生理學課件腎衰改淡淺本血液透析血液透析 病理生理學課件腎衰改淡淺本腹透原理病理生理學課件腎衰改淡淺本四、四、 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）病理生理學課件腎衰改淡淺本（一）、與急性腎衰區別（一）、與急性腎衰區別1、

27、起病緩慢、病程長（常數月，甚、起病緩慢、病程長（常數月，甚1年）年）2、有代償、有代償3、常伴有貧血及骨質病變、常伴有貧血及骨質病變（二）、病因（二）、病因1、各種慢性泌尿系損害、各種慢性泌尿系損害2、由急性腎衰轉變而來、由急性腎衰轉變而來病理生理學課件腎衰改淡淺本v腎疾患（慢性腎小球腎炎最多）腎疾患（慢性腎小球腎炎最多）v腎血管疾患腎血管疾患v尿路慢性梗阻尿路慢性梗阻l高血壓腎小動脈硬化，高血壓腎小動脈硬化，l糖尿病腎小動脈硬化、糖尿病腎小動脈硬化、l結節性動脈周圍炎等結節性動脈周圍炎等尿路結石、腫瘤、前列腺肥大等尿路結石、腫瘤、前列腺肥大等病理生理學課件腎衰改淡淺本病理生理學課件腎衰改淡淺

28、本（三）、疾病進程（三）、疾病進程(Clinical Course)病理生理學課件腎衰改淡淺本1 1、代償期代償期( (Compensation Phase)v 受損腎單位不超過受損腎單位不超過50% 50% v C CCrCr在正常在正常30%30%以上以上v 無氮質血癥無氮質血癥v 無臨床癥狀無臨床癥狀 病理生理學課件腎衰改淡淺本腎功能不全期腎功能不全期stage of renal insufficiency1 1、失代償期失代償期( (Decompensation Phase)腎功能衰竭期腎功能衰竭期stage of renal failure尿尿 毒毒 癥癥 期期 Stage of u

29、remia病理生理學課件腎衰改淡淺本v 受損腎單位約為受損腎單位約為75% 75% v C CCrCr降至正常的降至正常的25%30%25%30%v 輕、中度氮質血癥輕、中度氮質血癥v 多尿、夜尿、輕度貧血多尿、夜尿、輕度貧血腎功能不全期腎功能不全期病理生理學課件腎衰改淡淺本v受損腎單位約為受損腎單位約為90%90%vC CCrCr降至正常的降至正常的20%20%25%25%v較重的氮質血癥較重的氮質血癥v夜尿、嚴重貧血、部分尿毒癥癥狀夜尿、嚴重貧血、部分尿毒癥癥狀 水與電解質及酸堿平衡紊亂水與電解質及酸堿平衡紊亂 （低鈣、高磷、低鈉、高氯等）（低鈣、高磷、低鈉、高氯等） 腎功能衰竭期腎功能衰

30、竭期病理生理學課件腎衰改淡淺本vC CCrCr降至正常的降至正常的20%20%以下以下v嚴重的氮質血癥，嚴重貧血嚴重的氮質血癥，嚴重貧血v嚴重水、電解質及酸堿平衡紊亂嚴重水、電解質及酸堿平衡紊亂v繼發性甲狀旁腺功能亢進繼發性甲狀旁腺功能亢進v全身各系統中毒癥狀全身各系統中毒癥狀 尿毒癥期尿毒癥期病理生理學課件腎衰改淡淺本25 50 75 100內生肌酐清除率占正常值的內生肌酐清除率占正常值的% %臨臨床床表表現現腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無癥狀期無癥狀期腎儲備功能降低腎儲備功能降低慢性腎衰的分期慢性腎衰的分期病理生理學課件腎衰改淡淺本（四）、（四）、CRF的發病機制的

31、發病機制(Intact Nephron Theory)(Intact Nephron Theory)（Glomerular hyperfiltration hypothesis)Glomerular hyperfiltration hypothesis)(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)病理生理學課件腎衰改淡淺本健存腎單位學說健存腎單位學說(Intact Nephron Hypothesis)慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持慢性腎臟疾病時，部分腎單位輕度受損或保持完整功能，稱為完整功能，稱為健存腎單位健存腎單位( (intact n

32、ephron) )功能性腎單位越來越少，未受損的殘存功能性腎單位越來越少，未受損的殘存腎單位（健存腎單位）增加其功能進行腎單位（健存腎單位）增加其功能進行代償代償直至最后不能維護正常腎功能。直至最后不能維護正常腎功能。病理生理學課件腎衰改淡淺本健存腎單位長期健存腎單位長期代償性肥大和功能增強代償性肥大和功能增強腎小球過度濾過學說腎小球過度濾過學說(Glomerular hyperfiltration hypothesis)(Glomerular hyperfiltration hypothesis)腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化腎功能衰竭腎功能衰竭該學說是健存腎單位學說的補充該學說是健存

33、腎單位學說的補充病理生理學課件腎衰改淡淺本 健存腎單位學說健存腎單位學說腎臟損傷腎臟損傷腎小球數量和腎小球數量和功能功能GFR進行性降低進行性降低殘存腎單位功殘存腎單位功能和結構代償能和結構代償腎小球和腎小管壞死腎小球和腎小管壞死殘存腎單位數殘存腎單位數量和功能超過量和功能超過代償能力代償能力尿毒癥尿毒癥死亡死亡 病理生理學課件腎衰改淡淺本矯枉失衡學說矯枉失衡學說機體在對機體在對腎小球濾過率腎小球濾過率降低的降低的適適應過程應過程中出現中出現新的失衡新的失衡，從而加，從而加重內環境的紊亂。重內環境的紊亂。(Trade-off Hypothesis)病理生理學課件腎衰改淡淺本失失 衡衡矯矯 枉枉

34、GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質脫鈣骨質脫鈣骨骨磷磷釋釋放放腎性骨營養不良腎性骨營養不良病理生理學課件腎衰改淡淺本（五）、機能與代謝變化（五）、機能與代謝變化(Functional & Metabolic Alterations)病理生理學課件腎衰改淡淺本少尿、無尿少尿、無尿oliguria,anuria夜尿夜尿nocturia多尿多尿polyuria成人尿量成人尿量2000 ml/d為多尿為多尿（1） 尿量尿量1 1、 泌尿功能障礙泌尿功能障礙 (Urinary dysfunction)正常：白天尿量約占總量的正

35、常：白天尿量約占總量的2/32/3，夜間尿量占，夜間尿量占1/3 (300 ml)1/3 (40 鈣沉積于骨鈣沉積于骨 40 骨鹽溶解骨鹽溶解 磷從腸排出磷從腸排出 加鈣加鈣 磷酸鈣（難溶）排出磷酸鈣（難溶）排出病理生理學課件腎衰改淡淺本 尿素性腸炎尿素性腸炎腸道鈣吸收下降腸道鈣吸收下降 D3活性下降（前）活性下降（前） 血磷血磷 降降Ca+素素 抑骨溶解抑骨溶解抑抑D3活性活性（甲旁濾泡（甲旁濾泡C細胞）細胞） 低鈣低鈣心縮力下降心縮力下降N-MN-M興奮性增高興奮性增高PTHPTH增高增高骨骼鈣入血骨骼鈣入血腎質脫腎質脫CaCa+骨化障礙骨化障礙病理生理學課件腎衰改淡淺本GFRGFR降低（

36、降低（20ml/20ml/分）分）, ,固定酸排出固定酸排出 AG AG （5 5） 代謝性酸中毒代謝性酸中毒PTHPTH增加增加, ,抑制碳酸酐酶活性，腎小管重抑制碳酸酐酶活性，腎小管重吸收吸收HCOHCO3 3- - AG AG正常正常, , 高氯高氯Metabolic Acidosis腎小管上皮產腎小管上皮產NH3NH3減少，減少，H H+ +排出下降排出下降病理生理學課件腎衰改淡淺本4、腎性高血壓、腎性高血壓Renal Hypertension病理生理學課件腎衰改淡淺本v促紅細胞生成素減少促紅細胞生成素減少 v毒物骨髓對毒物骨髓對EPOEPO反應下降反應下降 v血中毒性物質抑制骨髓造血

37、血中毒性物質抑制骨髓造血 v毒物紅細胞破壞增多毒物紅細胞破壞增多v鐵的再利用障礙鐵的再利用障礙v出血出血5、腎性貧血、腎性貧血Renal Anemia病理生理學課件腎衰改淡淺本 6、腎性骨營養不良、腎性骨營養不良 （Renal osteodystrophy）慢性腎衰慢性腎衰高磷高磷 低鈣低鈣 PTH 骨溶解骨溶解 骨疏松骨疏松羥化酶羥化酶 1,25（OH)2D3腎性佝僂腎性佝僂病骨軟化病骨軟化酸中毒酸中毒 骨鹽溶解骨鹽溶解 骨質脫鈣骨質脫鈣轉移性轉移性鈣結節鈣結節腎性骨營養不腎性骨營養不良良成人：骨痛、行走困難成人：骨痛、行走困難兒童：骨質軟化、腎性佝僂病兒童：骨質軟化、腎性佝僂病病理生理學課

38、件腎衰改淡淺本腎性骨營養不良時的骨質疏松（病理性骨折）腎性骨營養不良時的骨質疏松（病理性骨折）病理生理學課件腎衰改淡淺本病理生理學課件腎衰改淡淺本腎性骨營養不良時指關節的鈣結節形成腎性骨營養不良時指關節的鈣結節形成病理生理學課件腎衰改淡淺本v毒物抑制血小板第三因子釋放毒物抑制血小板第三因子釋放v血小板粘附、聚集功能下降血小板粘附、聚集功能下降, ,出出 血時間延長血時間延長（PTHPTH抑制血小板聚集）抑制血小板聚集）7、出血傾向、出血傾向血小板功能障礙而非數量減少所致血小板功能障礙而非數量減少所致Hemorrhagic Tendency病理生理學課件腎衰改淡淺本 （一）概念（一）概念 繼發于

39、急慢性腎衰晚期的自體中毒綜合癥繼發于急慢性腎衰晚期的自體中毒綜合癥五、尿毒癥五、尿毒癥(uremia)病理生理學課件腎衰改淡淺本（二）臨床表現1 1、神經系統、神經系統 尿毒癥性腦病尿毒癥性腦病早期：頭痛、頭暈、乏力早期：頭痛、頭暈、乏力晚期：嗜睡、昏迷晚期：嗜睡、昏迷缺缺O O2 2，毒物，毒物腦細胞變性、腦水腫腦細胞變性、腦水腫腦血管痙攣、通透性增高腦血管痙攣、通透性增高胍基琥珀酸，胍基琥珀酸，PTHPTH增加增加髓鞘病變髓鞘病變周圍神經病變周圍神經病變病理生理學課件腎衰改淡淺本2 2、消化系、消化系 尿素性腸炎尿素性腸炎食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉 （PTH PT

40、H 胃泌素胃泌素 潰瘍）潰瘍） 3 3、心血管系、心血管系 心律紊亂、心衰心律紊亂、心衰（50%尿毒癥者死于充血性心衰和心律紊亂）尿毒癥者死于充血性心衰和心律紊亂）H H ，毒物，高，毒物，高K K+ +，高血壓，高血壓心肌受損心肌受損 尿素性心包炎（可聽到心包摩擦音）尿素性心包炎（可聽到心包摩擦音）病理生理學課件腎衰改淡淺本4 4、呼吸系統、呼吸系統纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎尿素性肺炎尿素性肺炎磷酸鈣磷酸鈣肺鈣化肺鈣化心衰、鈉水潴留、低蛋白心衰、鈉水潴留、低蛋白肺水腫肺水腫患者：呼吸困難、咳泡沫痰、倆肺干濕羅音患者：呼吸困難、咳泡沫痰、倆肺干濕羅音病理生理學課件腎衰改淡淺本 5 5、免疫系

41、統、免疫系統 毒物抑制淋巴細胞成熟毒物抑制淋巴細胞成熟細胞免疫功能下降細胞免疫功能下降 60%60%者常有嚴重感染者常有嚴重感染6 6、皮膚、皮膚 尿素經皮排出尿素經皮排出尿素霜尿素霜 瘙癢瘙癢皮膚米粒大小結節皮膚米粒大小結節轉移性鈣化轉移性鈣化病理生理學課件腎衰改淡淺本糖：毒物糖：毒物胰島素分泌胰島素分泌糖原合成酶活性糖原合成酶活性糖耐量降低蛋白質：負氮平衡蛋白質：負氮平衡低蛋白血癥、消瘦、惡病質低蛋白血癥、消瘦、惡病質7 7、代謝障礙、代謝障礙脂肪：甘油三酯增高脂肪：甘油三酯增高高脂血癥高脂血癥病理生理學課件腎衰改淡淺本肌肉骨骼系統肌肉骨骼系統腎性骨病生長遲緩心血管系統心血管系統高血壓心力

42、衰竭心包炎代謝代謝 葡萄糖耐量降低，負氮平衡，高脂血癥，代酸 內分泌系統內分泌系統甲低，甲旁亢，垂體-性腺功能失調 皮膚皮膚瘙癢、干燥、脫屑和顏色改變，尿素霜 呼吸系統呼吸系統庫氏呼吸，氨臭，纖維性胸膜炎，肺水腫 消化系統消化系統 食欲不振、惡 心、嘔吐或腹瀉潰瘍性炎癥 神經系統神經系統 頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周圍神經病變血液和免疫血液和免疫貧血出血傾向易感染病理生理學課件腎衰改淡淺本尿毒癥毒素的作用尿毒癥毒素的作用 尿毒癥毒素的種類和作用尿毒癥毒素的種類和作用n尿素尿素n胺類化合物胺類化合物n胍類胍類n中分子毒素中分子毒素nPTHn其他物質其他物質 三、發病機制三、發病機

43、制病理生理學課件腎衰改淡淺本（三）、發病機制 1 1、低分子物質、低分子物質（1 1）、尿素）、尿素代謝物氰酸鹽代謝物氰酸鹽使蛋白質氨基甲酰使蛋白質氨基甲酰 化，抑制各種呼吸酶活性化，抑制各種呼吸酶活性（PF3、MAO、XO等）等）（2 2）、胍類（甲基胍，胍基琥珀酸）、胍類（甲基胍，胍基琥珀酸） 甲基胍是毒性最強的小分子物質甲基胍是毒性最強的小分子物質 正常：正常： 10 ug/dl 10 ug/dl， 病變：達病變：達600 ug/dl600 ug/dl抑制氧化磷酸化抑制氧化磷酸化抑制細胞膜功能抑制細胞膜功能腦病變腦病變促進紅細胞溶解促進紅細胞溶解抑制血小板抑制血小板出血出血病理生理學課件

44、腎衰改淡淺本 （3）、多胺）、多胺 脂肪族胺、精胺、腐胺脂肪族胺、精胺、腐胺引起肌緊張，撲翼樣震顫和溶血引起肌緊張，撲翼樣震顫和溶血抑制促紅素生成抑制促紅素生成抑制抑制Na+-K+-ATP酶活性酶活性促進微血管壁通透性促進微血管壁通透性促進紅細胞溶解促進紅細胞溶解 尿毒癥時，腹水、腦水腫發生尿毒癥時，腹水、腦水腫發生病理生理學課件腎衰改淡淺本2 2、中分子物質（分子量、中分子物質（分子量50050005005000） 促進周圍神經病變促進周圍神經病變抑制抑制RBCRBC生成生成抑制血小板抑制血小板抑制抗體生成和細胞免疫抑制抗體生成和細胞免疫 胰島素和脂蛋白酶活性胰島素和脂蛋白酶活性病理生理學課

45、件腎衰改淡淺本3、大分子毒性物質、大分子毒性物質 甲旁素甲旁素促進腎性骨營養不良促進腎性骨營養不良 促進胃泌素釋放促進胃泌素釋放 破壞血腦屏障完整性，破壞血腦屏障完整性， 促進鋁沉積腦促進鋁沉積腦尿毒癥癡呆尿毒癥癡呆 促進促進Pr分解，引起高脂血癥、貧血分解，引起高脂血癥、貧血 ACTHACTH、胰島血糖素、胰島素、胰島血糖素、胰島素、 -微球微球PrPr、溶菌酶等、溶菌酶等 病理生理學課件腎衰改淡淺本（四）、治療原則1 1、治療原發病、去除誘因、治療原發病、去除誘因2 2、綜合治療、綜合治療 限限PrPr攝入，促進攝入，促進PrPr合成，補合成，補Vit Vit ，氨基酸，氨基酸 等，抗酸中

46、毒、水電紊亂、高血壓、心衰、等，抗酸中毒、水電紊亂、高血壓、心衰、 貧血、控制感染等貧血、控制感染等3 3、透析、透析 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析4 4、腎移植、腎移植病理生理學課件腎衰改淡淺本謝 謝！病理生理學課件腎衰改淡淺本acute renal failure，ARF 急性腎功能衰竭acute tubular necrosis，ATN 急性腎小管壞死advanced glycosylation end product, AGE 晚期糖基化終末產物albuminuria 蛋白尿angiotensin IIangiotensin II，Ang Ang II II 血管緊張素IIang

47、iotensin-converting enzyme, ACE 血管緊張素轉換酶angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI 血管緊張素轉換酶抑制劑angiotensin II receptor antagonists，Ang II RA 血管緊張素II受體拮抗劑azotemia 氮質血癥chronic renal failure，CRF 慢性腎功能衰竭diabetes diabetes mellitus mellitus 糖尿病end-stage renal failure 腎衰末期病理生理學課件腎衰改淡淺本essential hyperten

48、sion 原發性高血壓extracellular matrix，ECM 細胞外基貭fibroblast growth factor; FGF 纖維母細胞生長因子glomerular filtration rate ,GRF 腎小球濾過率glomerulosclerosis 腎小球硬化glucose autooxidation 葡萄糖自氧化guanidine compound 胍類化合物hyperglycemia 高糖血癥insulin growth factor; IGF 胰島素生長因子intraglomerular capillary pressure 腎小球毛細血管血壓interstiti

49、al fibrosis 間貭纖維化juxtaglomerular apparatus 近球小體，球旁器病理生理學課件腎衰改淡淺本mesangial cell 腎小球系膜細胞medullary thick ascending limb, mTAL 髓襻升支粗段molecular chaperone 分子伴娘necrotic lesion 壞死性損傷nephrotoxic lesion 腎毒性損傷parathyroid hormone, PTH 甲狀旁腺激素platelet-derived growth factor; PDGF 血小板源性生長因子progressive renal disease

50、 進行性腎臟疾患reduced Glutathione，GSH 還原型谷胱甘肽renal insufficiency 腎功能不全renal osteodystrophy 腎性骨營養不良renal tubular acidosis 腎小管性酸中毒reninangiotensin aldosterone system ，RAAS 腎素-血管緊張素-醛固酮系統spontaneously hypertensive rat, SHR 自發性高血壓大鼠transforming growth factor-，TGF- 轉化生長因子tubuloglomerular feedback，TGF 管球反饋tubul

51、orrhexic lesion 小管破裂性損傷uremia 尿毒癥病理生理學課件腎衰改淡淺本日行一善日行一善病理生理學課件腎衰改淡淺本 他父親是位大莊園主。七歲之前，他過著鐘鳴鼎食他父親是位大莊園主。七歲之前，他過著鐘鳴鼎食的生活。上世紀的生活。上世紀6060年代，他所生活的那個島國，突然掀起年代，他所生活的那個島國，突然掀起一場革命，他失去了一切。一場革命，他失去了一切。 當家人帶著他在美國邁阿密登陸時，全家所有的家當家人帶著他在美國邁阿密登陸時，全家所有的家當，是他父親口袋里的一疊已被宣布廢止流通的紙幣。當，是他父親口袋里的一疊已被宣布廢止流通的紙幣。病理生理學課件腎衰改淡淺本 為了能在異

52、國他鄉生存下來，從十五歲起，他就跟隨父為了能在異國他鄉生存下來，從十五歲起，他就跟隨父親打工。每次出門前，父親都這樣告誡他：只要有人答應親打工。每次出門前，父親都這樣告誡他：只要有人答應教你英語，并給一頓飯吃，你就留在那兒給人家干活。教你英語，并給一頓飯吃，你就留在那兒給人家干活。 他的第一份工作是在海邊小飯館里做服務生。由于他勤他的第一份工作是在海邊小飯館里做服務生。由于他勤快、好學，且不取報酬，很快得到老板的賞識。為了能讓快、好學，且不取報酬，很快得到老板的賞識。為了能讓他學好英語，老板甚至把他帶到家里，讓他和他的孩子們他學好英語，老板甚至把他帶到家里，讓他和他的孩子們一起玩耍。一起玩耍。

53、 病理生理學課件腎衰改淡淺本 一天，老板告訴他，給飯店提供的食品公司招收營一天，老板告訴他，給飯店提供的食品公司招收營銷人員，假若樂意的話，他愿意幫助引薦。于是，他獲得銷人員，假若樂意的話，他愿意幫助引薦。于是，他獲得了第二份工作，在一家食品公司做推銷員兼貨車司機。了第二份工作，在一家食品公司做推銷員兼貨車司機。 臨去上班時，父親告訴他：臨去上班時，父親告訴他：“我們祖上有一遺訓，叫我們祖上有一遺訓，叫日行一日行一 善善。在家鄉時，父輩們之所以成就了那么大。在家鄉時，父輩們之所以成就了那么大的家業的家業, ,都得益于這四個字。現在你到外面去闖蕩了，最都得益于這四個字。現在你到外面去闖蕩了，最好

54、能記著。好能記著。”病理生理學課件腎衰改淡淺本 也許就是因為那四個字吧！當他開著貨車把燕麥片送也許就是因為那四個字吧！當他開著貨車把燕麥片送到大街小巷的夫妻店時，他總是做一些力所能及的善事，到大街小巷的夫妻店時，他總是做一些力所能及的善事，比如幫店主帶一封信帶到另一個城市；讓放學的孩子順便比如幫店主帶一封信帶到另一個城市；讓放學的孩子順便搭一下他的車。就這樣，他樂呵呵地干了四年。搭一下他的車。就這樣，他樂呵呵地干了四年。 第五年，他接到總部的一份通知，要他去墨西哥，第五年，他接到總部的一份通知，要他去墨西哥，統管拉丁美洲的營銷業務，理由據說是這樣的：該職員在統管拉丁美洲的營銷業務，理由據說是這

55、樣的：該職員在過去的四年中，個人的推銷量占佛羅里達州總銷售量的百過去的四年中，個人的推銷量占佛羅里達州總銷售量的百分之四十，應予重用。分之四十，應予重用。病理生理學課件腎衰改淡淺本 后來的事，似乎有點順理成章了。他打開拉丁美洲的后來的事，似乎有點順理成章了。他打開拉丁美洲的市場后，又被派到加拿大和亞太地區；市場后，又被派到加拿大和亞太地區；19991999年，被調回了年，被調回了美國總部，任首席執行官，年薪美國總部，任首席執行官，年薪740740萬美元。萬美元。 就在他被美國獵頭公司列入可口可樂、高露潔等世界就在他被美國獵頭公司列入可口可樂、高露潔等世界性大公司首席執行官的候選人時，美國總統布

56、什在競爭連性大公司首席執行官的候選人時，美國總統布什在競爭連任成功后宣布，提名任成功后宣布，提名卡羅斯卡羅斯古鐵雷斯古鐵雷斯出任下一屆政府的出任下一屆政府的商務部部長。這正是他的名字。商務部部長。這正是他的名字。 病理生理學課件腎衰改淡淺本 現在，卡羅斯現在，卡羅斯古鐵雷斯這個名字已成為古鐵雷斯這個名字已成為“美國夢美國夢”的代名詞，然而很少知道古鐵雷斯成功背后的故事。前不的代名詞，然而很少知道古鐵雷斯成功背后的故事。前不久，久，華盛頓郵報華盛頓郵報的一位記者去采訪古鐵雷斯，就個人的一位記者去采訪古鐵雷斯，就個人命運讓他談點看法。古鐵雷斯說了這么一句話：一個兒的命運讓他談點看法。古鐵雷斯說了這

57、么一句話：一個兒的命運，并不一定只取決于某一次大的行動，我認為，更多命運，并不一定只取決于某一次大的行動，我認為，更多的時候，取決于他在日常生活中的一些小小的善舉。的時候，取決于他在日常生活中的一些小小的善舉。 病理生理學課件腎衰改淡淺本 后來，后來，華盛頓郵報華盛頓郵報以以“凡真心助人者，最后沒有凡真心助人者，最后沒有不幫到自己的不幫到自己的”為題，對古鐵雷斯做了一次長篇報道，在為題，對古鐵雷斯做了一次長篇報道，在這篇報道中，記者說，古鐵雷斯發現了改變自己命運的簡這篇報道中，記者說，古鐵雷斯發現了改變自己命運的簡單的武器，那就是單的武器，那就是 日日 行行 一一 善善 病理生理學課件腎衰改淡

58、淺本n故天將降大任于斯人也，必先苦其故天將降大任于斯人也，必先苦其心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏心志，勞其筋骨，餓其體膚，空乏其身，行拂亂其所為，所以動心忍其身，行拂亂其所為，所以動心忍性，曾益其所不能。性，曾益其所不能。 病理生理學課件腎衰改淡淺本n 名詞解釋：名詞解釋：Pathophysiology brain death Pathophysiology brain death 病因病因 疾病疾病 健康健康不完全康復不完全康復 細胞信號轉導細胞信號轉導 受體增敏受體增敏 凋亡小體凋亡小體Caspases Bcl-2 calcium dyshomeostasisCaspases Bcl-2

59、calcium dyshomeostasisPCD Stress C-PCD Stress C-反應蛋白反應蛋白 heat shock proteinheat shock protein全身適應綜合癥全身適應綜合癥 低滲性脫水低滲性脫水 脫水熱脫水熱 水中毒水中毒 反常性酸性尿反常性酸性尿 反常性堿性尿反常性堿性尿 鹽水反應性堿中毒鹽水反應性堿中毒AGAG增高型代謝性酸中毒增高型代謝性酸中毒 呼酸呼酸 陰離子間隙陰離子間隙 發熱發熱內生致熱原內生致熱原(endogenous pyrogen) (endogenous pyrogen) 發熱激活物發熱激活物病理生理學課件腎衰改淡淺本n低張性缺氧低張性缺氧 等張性缺氧等張性缺氧 氧中毒氧中毒 紫紺紫紺 動動- -