1、1 1腹腔鏡手術麻醉的相關問題2 2 腹腔鏡手術概述 CO2氣腹對呼吸的影響 CO2氣腹對循環的影響 腹腔鏡手術的麻醉管理 腹腔鏡手術的并發癥3 3概述 1970s：婦科腹腔鏡 手術范圍擴大：包括腔鏡探查診斷、子宮肌瘤剔除術、子宮切除術、附件及腫物切除、異位妊娠輸卵管切除術、通液及絕育術等 適應人群擴大：包括中青年女性、小兒、老年人、孕婦和危重病人 4 4微創手術日益成為趨勢 減少創傷、減輕術后疼痛 縮短病人住院日 節儉醫療資源和費用 盡快恢復病人的日常生活5 5氣腹對呼吸的影響： 高碳酸血癥處理肺泡通氣量腹腔內壓力腹腔內壓力(IAP(IAP) ) 腹壓胸肺順應性，肺泡通氣量COCO2 2本身

2、的影響本身的影響CO2通過腹膜的快速吸收CO2氣胸、氣腫或氣栓6 6病理生理變化 PaCO2升高 開始氣腹時 腹內壓小于10mmHg：CO2吸收量與腹內壓成正比 大于10mmHg：CO2吸收量不再增加而呈平臺 手術結束時 腹腔降壓：殘留CO2吸收加快，組織儲留的二氧化碳釋放入血 術后短期內PaCO2仍會偏高 加強術后呼吸功能監測7 7 監測指標：v呼氣末CO2分壓(PETCO2) 、動脈CO2分壓（ PaCO2 ）v脈搏氧飽和度(SpO2) PaCO2PETCO2差值(a-ETCO2) 正常3-5mmHg： 術前肺功能正常者(ASA-) ：PaCO2和PETCO2一致； 術前肺功能異常者(CO

3、PD、ASA- ) ：PaCO2PETCO2：PETCO2不能反映PaCO2PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標及時監測有創的PaCO2(血氣分析)8 8病理生理變化通氣功能改變 臨床研究證實無心肺疾病者，IAP14mmHg，頭高或頭低10-20度，肺生理死腔量無明顯增加，通氣/血流比值基本不變 IAP穩定后，改變體位和增加肺通氣量，胸廓和肺臟的順應性無明顯變化 ASA-級， IAP，胸廓和肺臟的順應性30-50% 肥胖患者，膈肌上抬，功能殘氣量降低50%，氣道壓升高，肺通氣/血流比值失調9 9病理生理變化通氣功能改變A氣腹前B氣腹后30min TV(ml)潮氣量 Ppeak(cmH2O)

4、 氣道峰壓 Pplat(cmH2O) 氣道平臺壓80% C(ml/cmH2O) 肺總順應性 PETCO2(mmHg) 呼氣末CO2分壓 氣腹前后壓力氣腹前后壓力容量環變化容量環變化1010氣腹對循環功能的影響影響因素： 高IAP 特殊體位 高CO2血癥 迷走神經反射亢進 多源性心律失常1111平均動脈壓(MAP) :心率(HR) :外周血管阻力(SVR) :肺循環阻力(PVR) :每搏輸出量(SV): 心輸出量(CO)、心臟指數(CI): -中心靜脈壓(CVP):不定靜脈回心血量左室舒張末容量(LVEDV) 1212心輸出量COCO減少10-30%：回心血量、前負荷氣腹的充氣期下降程度與充氣速

5、度、氣腹壓有關手術應激交感神經興奮CO可部分代償由于胸腔內壓增高，CVP和PCWP不能準確反應心臟前負荷。預防：擴容、頭低位1313外周血管阻力SVR 原因：氣腹：胸腔壓力增高體位：頭低位CO下降：交感功能興奮手術：神經內分泌因子釋放（兒茶酚胺、腎素-血管緊張素、加壓素）處理：加深麻醉1414心律失常 原因：高碳酸血癥 牽拉腹膜，迷走神經張力 交感神經興奮，心肌耗氧 氣栓 表現：心動過速或過緩、室早，甚至室顫，心博停止 氣腹術中突發惡性心律失常，要考慮氣栓形成的可能。1515腹腔鏡手術的麻醉管理麻醉原則：應以快速、短效，能解除人工氣腹不 適，能避免CO2氣腹性生理變化為原則麻醉選擇： 氣管插管

6、全麻 椎管內麻醉1616麻醉管理椎管內麻醉 適應癥：腹腔鏡（下腹部）婦科手術 優點：并發癥能早期發現 缺點： 要求麻醉平面很寬，對循環影響大 手術刺激牽拉反射病人不適 常需輔用強效麻醉性鎮痛劑 嘔吐、誤吸的危險 氣腹所致的生理改變不易糾正和控制不宜推薦采用1717麻醉管理氣管內插管全麻 適應癥：適用于各種腹腔鏡手術的麻醉。 優點： 能保證適當的麻醉深度，解除人工氣腹的不適 可控制膈肌活動，有利于手術操作 有利于保持呼吸道通暢和維持有效的通氣 能及時調節通氣量，維持PaCO2在正常范圍 缺點： 術后惡心嘔吐 氣道損傷最適宜的麻醉方法1818腹腔鏡手術常見并發癥 皮下氣腫 氣胸、縱膈氣腫、心包積氣

7、 支氣管內插管 氣栓-最危險的并發癥1919并發癥 CO2皮下氣腫 原因：腹腔外充氣 癥狀：PaCO2和a-ETCO2升高，難以控制 處理：暫停手術，降低IAP(IAP10mmHg) 預后：CO2易吸收，應密切觀察拔管(PACU) 高碳酸血癥糾正后再停止機械通氣（尤其是COPD病人）2020并發癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 原因： 胸膜破裂、肺大泡破裂胚胎時期殘留的腔隙（胸膜腔、心包腔） 癥狀： 胸肺順應性 氣道壓 PaCO2和PETCO2 PETCO2 (張力性氣胸、心包氣腫) 診斷： 胸部聽診和X-ray胸透 腹腔鏡:一側膈肌異常活動2121并發癥氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫 CO2氣胸處理：

8、停止充氣，降低IAP 調整通氣設置，采用 PEEP 糾正低氧血癥 避免胸腔穿刺（先天性肺大泡引發張力性氣胸必須進行胸腔穿刺，禁止使用PEEP )2222并發癥氣管導管誤入支氣管 原因：氣腹和頭低位橫膈頭端移動使隆突位置上移，多見于婦科頭低位 表現：SpO2迅速，氣道壓陡 處理：恢復體位，調整氣管插管位置2323并發癥 CO2氣腹栓塞氣栓的發生率低，但后果最嚴重！ 原因： 注入CO2 過快，即一開始流速高 維持壓力高，尤其病人反復嗆咳 損傷血管床過多或手術創面大CO2經破裂的靜脈或靜脈竇，擠入組織間隙，進入上下腔靜脈，至右心。2424并發癥 CO2氣腹栓塞 宮腹腔鏡聯合時最多見，氣腹開始時多見 表現：與氣栓大小、進氣速度有關 少量氣栓(0.5ml/kg)：心臟Doppler聲音改變和PAP 大量氣栓(2ml/kg)：心動過速、心律失常、低血壓、CVP、心臟聽診“磨坊”樣雜音、紫紺、ECG右心擴大右室衰竭。SpO2 、PETCO2 2525并發癥 CO2氣腹栓塞診斷性治療： 診斷性治療是圍麻醉期間常采用的手段！研究顯示： CO2栓塞引起的局灶肺水腫：為通透性，采用強心、利尿，皮質激素和減少肺水腫