1、海口市疾病預防控制中心海口市疾病預防控制中心2016.6.7 慢性病高危人群慢性病高危人群管理管理創衛要求：重點做好高危人群健康管理1、全人群健康管理率達到70%，并逐年上升。2、各級醫療機構和基層醫療衛生機構35歲以上人群首診測血壓率達到90%及以上；3、機關、大中型企業、事業單位積極推行健康體檢制度，至少每2年1次為單位職工提供體檢，將慢性病核心作為必查項目，并對體檢發現的慢病高危人群建立檔案，實施健康管理。每2年1次為單位職工提供體檢的單位覆蓋率達到50%。4、在社區、醫療機構、公共場所等設立健康自助檢測點，數量不少于10個。5、80%的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院開展血糖測定；40%的

2、社區衛生服務中心和20%鄉鎮衛生院開展口腔預防保健服務。慢病綜合防控示范區創建要求：海口市創建國家衛生城市慢性病綜合防控示范區工作海口市創建國家衛生城市慢性病綜合防控示范區工作內容及任務分解表內容及任務分解表六、高危人群發現和干預（六、高危人群發現和干預（130分）分）1強化對慢性病高危人群標準的宣傳。強化對慢性病高危人群標準的宣傳。2為慢性病高危人群建立健康檔案。為慢性病高危人群建立健康檔案。3開展高危人群生活方式干預工作。開展高危人群生活方式干預工作。區衛生局：組織醫療衛生機構開展高危人群干預（高危區衛生局：組織醫療衛生機構開展高危人群干預（高危人群標準宣傳、為高危人群建立健康檔案、開展健

3、生活人群標準宣傳、為高危人群建立健康檔案、開展健生活方式干預）。方式干預）。學習目標：一、了解海口市居民慢病重點危險因素現狀二、掌握慢病高危人群概念三、掌握社區慢病高危人群管理工作流程四、掌握如何開展社區高危人群管理第一部分第一部分相關危險因素流行現狀相關危險因素流行現狀許多研究已證明許多研究已證明 吸煙、過量飲酒、口味偏咸、肥胖、吸煙、過量飲酒、口味偏咸、肥胖、超重超重 、缺少體育鍛煉等不健康生活方式、缺少體育鍛煉等不健康生活方式與高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中、與高血壓、高脂血癥、冠心病、腦卒中、糖尿病等慢病的發病率有關。糖尿病等慢病的發病率有關。u中國是煙草生產和消費第一大國；u現有吸

4、煙人數3.5億，全世界煙民的1/3在中國；u被動吸煙人數5.4億。一、煙草流行居高不下一、煙草流行居高不下 2008年年第四次國家衛生服務調查結果：第四次國家衛生服務調查結果： 調查地區調查地區15歲及以上人口男性吸煙率為歲及以上人口男性吸煙率為48.0%，農村男，農村男性吸煙率高于城市男性；女性吸煙率為性吸煙率高于城市男性；女性吸煙率為2.6% ，城市與農，城市與農村差異不大，由此推算我國現時吸煙人口有村差異不大，由此推算我國現時吸煙人口有2.7億。與億。與2003年相比，吸煙率略有下降，但吸煙者的吸煙量增加明年相比，吸煙率略有下降，但吸煙者的吸煙量增加明顯，每天吸煙顯，每天吸煙20支及以上

5、的煙民比例由支及以上的煙民比例由2003年年51.3%增至增至2008年的年的61.6%。 2015年海口市調查結果： 居民總吸煙率為18.3%，其中男吸煙率為34.0%，女性吸煙率為1.9%。4059歲組男性吸煙率最高，為40.5%。l二、膳食結構失衡二、膳食結構失衡u多年偏好高鹽飲食：多年偏好高鹽飲食：人均每日食鹽攝入量12克，是推薦量的2倍；u脂肪攝入過多：脂肪攝入過多：動物性食物攝入翻了1倍；u谷類食物減少：谷類食物減少：谷類攝入量下降了20%；u蔬菜水果不足：蔬菜水果不足：水果攝入變化不大，蔬菜攝入還略有下降，人均攝入水平還達不到推薦量。u2015年海口市的調查：居民飲酒率為 19.

6、7%；居民人均每天畜禽肉類食物、谷類食物、新鮮蔬菜、新鮮水果、食鹽、食用油攝入量分別為153.1g，224.4g，250g、120g、6.4g、30.2g。u工作中的體力勞動強度明顯下降；工作中的體力勞動強度明顯下降；u只有只有23.5%23.5%的城鄉居民經常參加體育鍛煉；的城鄉居民經常參加體育鍛煉；u社會經濟的發展使生活更便捷，以車代步，運動越來社會經濟的發展使生活更便捷，以車代步，運動越來越少；越少；u靜坐生活方式越來越多。靜坐生活方式越來越多。u20152015年我國城鄉年我國城鄉1818歲及以上人群的平均水平標化超歲及以上人群的平均水平標化超重率為重率為30.1%30.1%，肥胖率為

7、，肥胖率為11.9%11.9%。u20152015年海口市的調查：居民超重率為年海口市的調查：居民超重率為17.5%17.5%，肥胖率為，肥胖率為4.1%4.1%，1818歲及以上居民主動鍛煉率為歲及以上居民主動鍛煉率為35.6%35.6%，平均每天，平均每天靜坐靜坐6h6h。三、身體活動嚴重不足三、身體活動嚴重不足u海口市海口市20152015年社區診斷提示，海口市社區居民吸煙、年社區診斷提示，海口市社區居民吸煙、飲酒、肥胖、超重、缺少體育鍛煉等主要慢性病行為危飲酒、肥胖、超重、缺少體育鍛煉等主要慢性病行為危險因素仍十分突出，尤其是險因素仍十分突出，尤其是4040歲左右的居民，應作為歲左右的

8、居民，應作為慢性病社區綜合干預控制的重點人群。慢性病社區綜合干預控制的重點人群。第二部分第二部分高危人群管理高危人群管理北京市高危人群管理：（一）管理目標：近期-達到或保持健康指標；遠期-延緩或控制其發展為慢病患者。 （二）管理頻次：每年至少隨訪2次。按照高危人群服務管理記錄表實施。 （三）管理內容： 1. 確定可改變的危險因素。 2. 制定個體化的干預計劃。 制定干預計劃要求具有科學性、可操作性，實施記錄完整，每次隨訪應詳細記錄 3. 實施計劃 （1）通過健康教育、咨詢等方法給予膳食、運動、生活衛生習慣等指導； （2）督促定期自查、檢測：體重、腰圍、血壓、血糖等； （3）提高自我保健能力：針

9、對檢測結果，教會干預對象如何維持或達到健康指標。 4. 年度根據健康指標監測（如：體重、腰圍、BMI 、血脂）及實施危險因素干預措施后的效果重新評價，按照轉歸情況再次評估分類。 高危人群服務管理記錄表服務對象姓名： 性別： 年齡： 年月日 吸煙( 支/ 日) 飲酒( g / 日) 運動時間次/周分/ 次次/周分/ 次次/周分/ 次次/周分/ 次睡眠（小時/ 日） 睡眠障礙 情緒 食鹽量( 克/ 日) 每日主食( 兩/ 日) 飲食嗜好 食油量(g / 日) 血壓(mmHg) 血糖(mmol/l) 膽固醇 高密度脂蛋白 低密度脂蛋白 甘油三脂 身高( m ) 體重( kg ) BMI 腰圍（cm）

10、 腰/ 臀 定期體檢（1次/ 年） 轉 歸 健康及亞健康人群 高危人群 慢性病人群( 高血壓 糖尿病 冠心病 腦卒中 ) 建 議 隨訪醫生簽名一、高危人群管理一、高危人群管理目的目的u增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率；增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率；u掌握行為改變技能，促進高危人群改變危險行為，采取或掌握行為改變技能，促進高危人群改變危險行為，采取或保持健康行為；保持健康行為；u降低或預防高危人群患病的危險。降低或預防高危人群患病的危險。在懸崖邊上搭建堅在懸崖邊上搭建堅固的護欄，遠比在固的護欄，遠比在懸崖下準備救護車懸崖下準備救護車重要：重要： 預防為主，預防為主

11、， 防患未然。防患未然。二、社區二、社區高危人群管理高危人群管理工作流程工作流程推廣和應用推廣和應用督導和評估督導和評估確定目標人群確定目標人群需求評估需求評估制定干預計劃制定干預計劃實施干預實施干預干預前準備干預前準備（一）確定目標人群（一）確定目標人群滿足以下滿足以下5 5種情況之一者，即可視為慢病高危人群：種情況之一者，即可視為慢病高危人群：u超重或中心型肥胖：超重或中心型肥胖：BMI24kg/m2或或腰圍男性90cm，女性85cm；u正常高值血壓：正常高值血壓：SBP：130139mmHg或DBP：8089mmHg；u血脂異常：血脂異常：總膽固醇邊緣升高5.18或甘油三酯升高2.26m

12、mol/L；（血清總膽固醇水平為5.2TC6.2mmol/L）u空腹血糖受損：空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG 7.0mmol/L。u現在吸煙者現在吸煙者l 什么是高危人群？什么是高危人群？l怎樣找到高危人群怎樣找到高危人群機會性機會性篩查篩查知情者知情者和關鍵和關鍵人物人物重點人重點人群篩查群篩查健康體檢健康體檢（一一）確定目標人群）確定目標人群人群人群（二）需求評估（二）需求評估目的目的方法方法了解人群的知了解人群的知識和態度識和態度確定高危行為確定高危行為特點特點明確高危行為明確高危行為發生的原因發生的原因觀察法觀察法訪談關鍵人物訪談關鍵人物個人深入訪談個人深入訪談焦點小組討論焦點

13、小組討論監測調查監測調查（三）制定干預計劃（三）制定干預計劃要充分考慮目標人群的需求，注意計劃的有效性、可行性、要充分考慮目標人群的需求，注意計劃的有效性、可行性、可接受性及符合成本效益。可接受性及符合成本效益。實施機構實施機構組織能力組織能力評估評估制定干預制定干預目標和指目標和指標標制定干預制定干預策略策略安排干預安排干預活動日程活動日程制定督導制定督導評估方案評估方案干預預算干預預算（四）做好干預前準備（四）做好干預前準備1 1、人員的準備、人員的準備 條件：條件：有責任心和吃苦精神；較好的人際交流技巧；掌握豐富的知識；心理承受能力較好，能經受住挫折；足夠到現場工作的時間和精力等。（四）

14、做好干預前準備（四）做好干預前準備2 2、營造環境、營造環境方法和策略：方法和策略：爭取政府領導支持；政策開發和倡導；爭取多部門支持和合作；營造社區支持環境（社區倡導、社區宣傳、社區動員）；獲得高危人群配合等。相關知識相關知識高危行為高危行為行為改變技能行為改變技能自我保護行為能力自我保護行為能力（五）實施干預（五）實施干預1、干預的內容、干預的內容危險因素危險因素防治知識防治知識疾病癥狀疾病癥狀預防措施等預防措施等戒煙限酒戒煙限酒控制體重控制體重合理膳食合理膳食適量運動適量運動低鹽飲食低鹽飲食緩解精神壓力緩解精神壓力心理咨詢心理咨詢控煙技巧控煙技巧鍛煉技能鍛煉技能如何減肥等如何減肥等定期個體

15、危險狀定期個體危險狀態評估和咨詢態評估和咨詢定期測血壓、血定期測血壓、血糖、血脂糖、血脂定期體檢等定期體檢等 2、社區開展干預的主要方法、社區開展干預的主要方法小組管理：成立小組管理：成立高危人群自我管理小組，選好教育主題，并圍繞主題準備幾個問題，組織他們討論，以便了解他們對主題的認識和想法。議題可以是一般健康知識、慢病知識、危險因素、高危行為，可以反復循環進行。教育干預：教育干預：設立專欄、經常發放宣傳折頁、小冊子、張貼畫、傳單。隨訪管理隨訪管理：社區衛生服務人員定期上門隨訪，實施個性化干預措施。培訓：培訓：由受過培訓的專家/專業人員/醫護人員對高危人群在一段時間內提供多次的培訓。可采用講座

16、、講課、示教和練習相結合的方法進行培訓。 小結小結1 1、高危人群概念：滿足以下、高危人群概念：滿足以下5 5種情況之一者，即可視為慢病高危人群：種情況之一者，即可視為慢病高危人群：u超重或中心型肥胖：超重或中心型肥胖：BMI24kg/mBMI24kg/m2 2和腰圍男性和腰圍男性90cm90cm，女性，女性85cm85cm；u正常高值血壓：正常高值血壓：SBPSBP：130139mmHg130139mmHg或或DBPDBP：8089mmHg8089mmHg；u血脂異常：血脂異常：總膽固醇總膽固醇邊緣升高邊緣升高5.185.18或或甘油三酯甘油三酯升高升高2.26mmol/L2.26mmol/L；（血清總膽固醇水平為（血清總膽固醇水平為5.2TC5.2TC6.2mmol/L6.2mmol/L）u空腹血糖受損：空腹血糖受損：6.1mmol/LFBG 6.1mmol/LFBG 7.0mmol/L7.0mmol/L。u現在吸煙者現在吸煙