1、上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市三級綜合醫院評審標準上海市三級綜合醫院評審標準 第一部分第一部分 改進醫院服務管理改進醫院服務管理 2010年年8月月上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心主要依據主要依據衛生部衛生部關于改進公立醫院服務管理方便群眾關于改進公立醫院服務管理方便群眾看病就醫的若干意見看病就醫的若干意見衛醫管發衛醫管發201020101414號號 二二一一年二月一日年二月一日衛生部衛生部關于進一步改善醫療機構醫療服務管關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知理工作的通知衛醫政發衛醫政發201020101212號號 二二一一

2、年一月二十二日年一月二十二日上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心改進醫院服務管理改進醫院服務管理一一 開展預約診療開展預約診療二二 優化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務活動優化門診流程，增加便民措施，開展志愿服務活動三三 加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者 四四 改善住院、轉院、轉科服務流程改善住院、轉院、轉科服務流程五五 醫療保險服務和價格管理醫療保險服務和價格管理六六 維護患者的合法權益維護患者的合法權益七七 加強投訴管理加強投訴管理, ,妥善處理醫患關系妥善處理醫患關系上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜

3、合評價（評審）中心框架結構框架結構評審模塊評審模塊 7個個評審項目評審項目 19個（其中核心項目個（其中核心項目4個）個）評審要點評審要點 67個個該部分該部分80分，占評價標準分值分，占評價標準分值8%上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（一）（一）開展預約診療開展預約診療 提供多種方式的預約診療服務提供多種方式的預約診療服務 門診和出院患者復診有中長期預約舉措門診和出院患者復診有中長期預約舉措 與社區衛生服務機構建立預約轉診服務與社區衛生服務機構建立預約轉診服務 ( (重點是慢病重點是慢病) )預約診療服務預約診療服務上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價

4、（評審）中心（一）（一）開展預約診療開展預約診療 預約診療管理組織體系，制定工作制度及流程預約診療管理組織體系，制定工作制度及流程 加強對專家出診管理加強對專家出診管理 特殊人群優先安排特殊人群優先安排 加強號源管理加強號源管理 為開展預約診療服務提供必要的條件，配備相為開展預約診療服務提供必要的條件，配備相 應人員和裝備，預約診療登記信息完整、詳實應人員和裝備，預約診療登記信息完整、詳實預約診療管理預約診療管理上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（二）優化門診流程，增加便民措施，（二）優化門診流程，增加便民措施， 開展志愿服務活動開展志愿服務活動優化門診流程，落實便民

5、措施優化門診流程，落實便民措施 門診流程合理，縮短候診時間門診流程合理，縮短候診時間 診療信息渠道暢通，提供咨詢服務診療信息渠道暢通，提供咨詢服務 節假日門診，方便患者就醫節假日門診，方便患者就醫 門診設導診員，便民服務措施落實到位門診設導診員，便民服務措施落實到位 醫療服務可及、連貫醫療服務可及、連貫 開展開展“志愿服務在醫院志愿服務在醫院”活動活動建立適宜的醫療服務環境與服務流程，為病人建立適宜的醫療服務環境與服務流程，為病人提供提供 “便捷、舒適、溫馨便捷、舒適、溫馨”的連貫的醫療服務的連貫的醫療服務上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心創建無煙醫院，室內區域全面禁

6、煙創建無煙醫院，室內區域全面禁煙 成立控煙領導小組，有制度和措施，有督查成立控煙領導小組，有制度和措施，有督查 有禁煙標識，室內無煙頭、空氣無煙味有禁煙標識，室內無煙頭、空氣無煙味 有戒煙醫生和戒煙咨詢電話有戒煙醫生和戒煙咨詢電話 開展控煙宣傳和教育開展控煙宣傳和教育 醫務人員能主動對吸煙人員進行勸阻醫務人員能主動對吸煙人員進行勸阻（二）優化門診流程，增加便民措施，（二）優化門診流程，增加便民措施， 開展志愿服務活動開展志愿服務活動上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（三）加強急診綠色通道管理加強急診綠色通道管理 及時救治急危重癥患者及時救治急危重癥患者加強急診綠色通道

7、管理加強急診綠色通道管理急診分診體系完善，實施分區救治急診分診體系完善，實施分區救治綠色通道通暢，對危重患者實行綠色通道通暢，對危重患者實行“先搶救后付費先搶救后付費”為為120120網絡成員單位，與基層醫院建立急診轉接服務網絡成員單位，與基層醫院建立急診轉接服務 合理分配醫療資源，確保危重患者得到及時救治合理分配醫療資源，確保危重患者得到及時救治上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（三）加強急診綠色通道管理加強急診綠色通道管理 及時救治急危重癥患者及時救治急危重癥患者 急危重癥患者就診管理急危重癥患者就診管理 首診負責制首診負責制 有效分流非急危重癥患者有效分流非急危

8、重癥患者 有重大突發公共事件救治預案并定期評價有重大突發公共事件救治預案并定期評價 建立急診重點病種緊急救治流程與規范建立急診重點病種緊急救治流程與規范 重點病種救治流程上墻重點病種救治流程上墻 有緊急搶救和會診制度，急診會診及時到位有緊急搶救和會診制度，急診會診及時到位 建立首診負責制，強化科室間緊密協作建立首診負責制，強化科室間緊密協作 保障緊急救治病人獲得連貫醫療服務保障緊急救治病人獲得連貫醫療服務上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（四）改善住院、轉院、轉科服務流程（四）改善住院、轉院、轉科服務流程改善住院、轉院、轉科、出院服務流程改善住院、轉院、轉科、出院服務

9、流程 有入院、轉院、轉科制度和流程，確保患者交接安全有入院、轉院、轉科制度和流程，確保患者交接安全 有便捷的急診收入院制度有便捷的急診收入院制度 出院時對患者進行康復指導及隨訪出院時對患者進行康復指導及隨訪 對醫療服務流程連貫性定期督導，有改進措施對醫療服務流程連貫性定期督導，有改進措施入院出院、轉院轉科制度能確保患者獲得連貫和安全的醫入院出院、轉院轉科制度能確保患者獲得連貫和安全的醫療服務，醫務人員應知曉并遵循，保證患者信息交接正確療服務，醫務人員應知曉并遵循，保證患者信息交接正確上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（五）醫療保險服務和價格管理（五）醫療保險服務和價格

10、管理醫保服務管理醫保服務管理 能及時公示相關醫療保險政策、法規能及時公示相關醫療保險政策、法規 醫保信息與自負費用的診療項目告知患者醫保信息與自負費用的診療項目告知患者 醫保患者門急診復診率不超醫保局下達指標醫保患者門急診復診率不超醫保局下達指標上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（五）醫療保險服務和價格管理（五）醫療保險服務和價格管理價格公示和收費管理價格公示和收費管理 服務價格公示服務價格公示 提供費用明細清單，有費用查詢和提供費用明細清單，有費用查詢和“一日清一日清”賬單賬單 出院結算全年無休，有出院結算全年無休，有“先診療后結算先診療后結算”的舉措的舉措 聘請社

11、會監督員對醫藥價格管理進行監督聘請社會監督員對醫藥價格管理進行監督上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（五）醫療保險服務和價格管理（五）醫療保險服務和價格管理費用控制管理費用控制管理 本市醫保患者自費藥品和自費項目總費用比例不本市醫保患者自費藥品和自費項目總費用比例不超過醫保患者總費用的超過醫保患者總費用的15% 本市醫保患者藥品總費用不超過醫保局控制標準本市醫保患者藥品總費用不超過醫保局控制標準 藥品總收入占醫療總收入比例不超過藥品總收入占醫療總收入比例不超過48% 體現公立醫院公益性，緩解體現公立醫院公益性，緩解“看病貴看病貴”上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫

12、院綜合評價（評審）中心（六）維護患者的合法權益（六）維護患者的合法權益患方的知情權和選擇權患方的知情權和選擇權 有醫患溝通有醫患溝通制度制度 有維護與尊重患者權益的服務規范與措施有維護與尊重患者權益的服務規范與措施 入院告知書對患者權利和義務充分入院告知書對患者權利和義務充分告知告知 患者對病情和醫療風險有患者對病情和醫療風險有知情知情權，對診療方案有權，對診療方案有選擇選擇權權 對維護患者權益進行督查并有改進措施對維護患者權益進行督查并有改進措施 對職工進行相關知識培訓對職工進行相關知識培訓制定相應制度以確保全體職工承擔維護患者合法權益的制定相應制度以確保全體職工承擔維護患者合法權益的責任，

13、患方能獲得足夠信息，以便對治療方案做出選擇責任，患方能獲得足夠信息，以便對治療方案做出選擇上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（六）維護患者的合法權益（六）維護患者的合法權益保護患者隱私，尊重民族習慣和宗教信仰保護患者隱私，尊重民族習慣和宗教信仰 有保護患者隱私的相關制度，醫務人員知曉有保護患者隱私的相關制度，醫務人員知曉 有相應措施：門診一人一診室，或有遮隔有相應措施：門診一人一診室，或有遮隔 輔助診療場所有遮隔措施輔助診療場所有遮隔措施 疾病信息及其他個人信息有保密措施疾病信息及其他個人信息有保密措施 尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰

14、醫務人員要理解并尊重患者對醫務人員要理解并尊重患者對保護隱私的需要，注重人文關懷保護隱私的需要，注重人文關懷上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（七）加強投訴管理，妥善處理醫患關系（七）加強投訴管理，妥善處理醫患關系 投訴管理與流程投訴管理與流程有專職部門，有投訴管理制度有專職部門，有投訴管理制度有重大醫療糾紛事件應急處置預案有重大醫療糾紛事件應急處置預案流程便捷，在規定時限內處理投訴流程便捷，在規定時限內處理投訴在顯著位置公布投訴渠道在顯著位置公布投訴渠道推進醫療糾紛推進醫療糾紛“第三方第三方”調解機制調解機制 加強投訴管理，規范投訴處理程序，維護正常醫加強投訴管理，

15、規范投訴處理程序，維護正常醫 療秩序，保護醫患雙方合法權益。做到投訴有接療秩序，保護醫患雙方合法權益。做到投訴有接 待、處理有程序、結果有反饋、責任有落實待、處理有程序、結果有反饋、責任有落實上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心（七）加強投訴管理，妥善處理醫患關系（七）加強投訴管理，妥善處理醫患關系 投訴分析和整改投訴分析和整改 對投訴事件及時匯總分析，有改進對投訴事件及時匯總分析，有改進 投訴檔案完整，可追溯投訴檔案完整，可追溯 醫療投訴與醫師、科室和職能部門工作考核掛鉤醫療投訴與醫師、科室和職能部門工作考核掛鉤 醫療糾紛信息按規定及時上報醫療糾紛信息按規定及時上報

16、上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心改進服務流程改進服務流程維護患者權益維護患者權益提高服務水平提高服務水平體現人文關懷體現人文關懷提高患者滿意度提高患者滿意度改進醫院服務管理的理念改進醫院服務管理的理念上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市三級綜合醫院評審標準上海市三級綜合醫院評審標準第四類指標第四類指標技術水平技術水平 2010年年8月月上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心制定依據制定依據第四類指標技術水平制定依據：第四類指標技術水平制定依據： 上海市三級綜合醫院評審標準（上海市三級綜合醫院評審標準（2009200

17、9年年4 4月）月） 上海市相關專業質控中心意見上海市相關專業質控中心意見上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心考核目的及內容考核目的及內容目的：反映醫院醫療技術服務能力目的：反映醫院醫療技術服務能力 體現上海標準特色體現上海標準特色 列為差異化指標列為差異化指標內容：一般專科內容：一般專科 重點專科重點專科上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心重點專科重點專科 “重點專科重點專科”基本條件：基本條件： 能開展能開展“技術標準技術標準”中所列的重點專科考核中所列的重點專科考核 內容，其整體技術水平處于本市先進行列內容，其整體技術水平處于本市先進行列

18、科主任或學科帶頭人具有主任醫師職稱科主任或學科帶頭人具有主任醫師職稱 重點專科同時需完成一般專科技術項目重點專科同時需完成一般專科技術項目上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心重點專科重點專科 考核考核8 8個重點專科，每個重點專科個重點專科，每個重點專科1515分分 重點專科必須包括內、外、婦科重點專科必須包括內、外、婦科 內科至少考核心血管、呼吸、消化中的內科至少考核心血管、呼吸、消化中的2 2個個 外科必須考核普外、骨科外科必須考核普外、骨科 其他重點專科在附后其他重點專科在附后2626個專科中自行推薦個專科中自行推薦 上級行政部門批準不設置婦產科的醫院上級行政部門

19、批準不設置婦產科的醫院 該科可不列入考核該科可不列入考核 上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心一般專科一般專科 共考核共考核8 8個一般專科，每個一般專科個一般專科，每個一般專科1010分分 在附后在附后2626個專科中自行推薦個專科中自行推薦上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心考核方法與內容考核方法與內容 考核方法：每個病種評審期內開展例數，附病案號，查考核方法：每個病種評審期內開展例數，附病案號，查 3 35 5份相關技術病史或其它醫療文書進行評定份相關技術病史或其它醫療文書進行評定 考核內容：診斷及鑒別診斷正確考核內容：診斷及鑒別診斷正確

20、診療方案符合規范診療方案符合規范 三級查房內涵三級查房內涵 圍手術期處理規范圍手術期處理規范 治療結果符合預期轉歸治療結果符合預期轉歸 根據以上考核內容，評價該項技術開展質量根據以上考核內容，評價該項技術開展質量 得出質量系數，計入考核分值得出質量系數，計入考核分值上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心每項技術項目的結果判定方法每項技術項目的結果判定方法 近三年某一技術項目：近三年某一技術項目： * * 年均完成例數年均完成例數1010例，則為開展，該項滿分例，則為開展，該項滿分 * * 年均少于年均少于1010例，則為部分開展，該項減半扣分例，則為部分開展，該項減半扣分

21、 * * 如未開展，則該項不得分如未開展，則該項不得分 在每個單項技術項目完成例數中，本院技術力量獨在每個單項技術項目完成例數中，本院技術力量獨 立完成的例數比須立完成的例數比須50%50%，如低于，如低于50%50%則按則按0.50.5倍計算倍計算上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心計分方法計分方法 統計時按每項統計時按每項1 1分計算，開展得分計算，開展得1 1分，部分開展得分，部分開展得0.50.5分，未開展分，未開展0 0分。然后將所有項目得分之和，分。然后將所有項目得分之和，乘以該專科的換算系數，得出該專科的分值乘以該專科的換算系數，得出該專科的分值 重點專科

22、計算公式：分子為重點專科計算公式：分子為1515，分母為該專科的，分母為該專科的一般專科和重點專科的項目數之和一般專科和重點專科的項目數之和 一般專科計算公式：分子為一般專科計算公式：分子為1010，分母為該專科的，分母為該專科的一般專科項目數一般專科項目數上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心舉例：心內科考核內容舉例：心內科考核內容一般專科一般專科1 1、頑固性心律失常的診治（、頑固性心律失常的診治（HolterHolter、食道調搏）、食道調搏）2 2、設心臟監護室（、設心臟監護室（CCUCCU）3 3、急性大面積心肌梗死的搶救（再灌注治療：溶栓或、急性大面積心肌梗死

23、的搶救（再灌注治療：溶栓或PCIPCI）4 4、右心導管檢查及造影（可選）、右心導管檢查及造影（可選）5 5、心臟亞極量負荷試驗（踏車運動試驗或活動平板試驗）、心臟亞極量負荷試驗（踏車運動試驗或活動平板試驗）上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心重點專科重點專科1 1、頑固性心律失常的診治、頑固性心律失常的診治( (標準的心內電生理檢查標準的心內電生理檢查) )2 2、快速心律失常介入治療（起搏與消融）、快速心律失常介入治療（起搏與消融）3 3、設、設CCUCCU（血液動力學監測：動態血壓、腔內壓測定）（血液動力學監測：動態血壓、腔內壓測定）4 4、冠狀動脈成形術（、冠狀

24、動脈成形術（PTCAPTCA）（氣囊擴張）（氣囊擴張）+ +支架植入支架植入5 5、冠狀動脈造影術、冠狀動脈造影術6 6、冠狀動脈、冠狀動脈CTCT成像成像7 7、主動脈反搏泵應用于泵衰竭、主動脈反搏泵應用于泵衰竭8 8、左心導管檢查及造影、左心導管檢查及造影9 9、肥厚性梗阻型心肌病介入治療（起搏與消融）（可選）、肥厚性梗阻型心肌病介入治療（起搏與消融）（可選）1010、核素心肌顯像、核素心肌顯像1111、埋藏式永久起搏、埋藏式永久起搏上海市醫院綜合評價（評審）中心上海市醫院綜合評價（評審）中心重點專科計分舉例重點專科計分舉例以心血管內科為例，該專科表中含以心血管內科為例，該專科表中含5個一般專科個一般專科項目和項目和11個重點專科項目，則該專科的換算系數個重點專科項目，則該專科的換算系數為為15/（5+11）即）即15/16如某醫院在所有如