1、會(huì)計(jì)學(xué)1結(jié)直腸癌結(jié)直腸癌第一頁(yè)，共52頁(yè)。全球全球(qunqi)2002年結(jié)直腸癌年結(jié)直腸癌 發(fā)病發(fā)病 102.3萬(wàn)萬(wàn) 死亡死亡 52.9萬(wàn)萬(wàn) 現(xiàn)患現(xiàn)患 280 萬(wàn)萬(wàn) 死亡死亡/發(fā)病比：發(fā)病比： 51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌第1頁(yè)/共51頁(yè)第二頁(yè)，共52頁(yè)。 美國(guó)美國(guó)2008年：年： 新發(fā)病例新發(fā)病例 148,810 死亡病例死亡病例 49,960 常見(jiàn)腫瘤常見(jiàn)腫瘤(zhngli)第三位第三位 腫瘤腫瘤(zhngli)致死第三位致死第三位 死亡死亡/發(fā)病比發(fā)病比 3

2、3.6%局部侵犯局部侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移區(qū)域侵犯區(qū)域侵犯不同分期相應(yīng)的不同分期相應(yīng)的5年生存率年生存率 Survival (%)90%68%10%010203040506070809010068%90%區(qū)域侵犯區(qū)域侵犯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移移19%39%36%局部局部(jb)侵犯侵犯 診斷分期診斷分期資資料來(lái)源：料來(lái)源：Jemal. CA Cancer J Clin. 2008； ；58:71.第2頁(yè)/共51頁(yè)第三頁(yè)，共52頁(yè)。每年每年 10 萬(wàn)以上萬(wàn)以上(yshng)患者死于結(jié)直腸癌患者死于結(jié)直腸癌萬(wàn)萬(wàn)(人數(shù)人數(shù)(rn sh)年份年份* 楊玲等楊玲等. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2005；22(4

3、)：218-231中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位 死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結(jié)直腸死亡結(jié)直腸死亡/發(fā)病比發(fā)病比 ：57.5%每年近每年近10萬(wàn)萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加第3頁(yè)/共51頁(yè)第四頁(yè)，共52頁(yè)。A期期 ：限于腸壁內(nèi)：限于腸壁內(nèi) A0：粘膜內(nèi)：粘膜內(nèi) A1：粘膜下層：粘膜下層 A2：未穿透漿肌層：未穿透漿肌層B 期：穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)C期：穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：穿透腸壁，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(z

4、huny) C1：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)，限于癌腫附近，限于癌腫附近 C2：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)，為系膜和根部者，為系膜和根部者D期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)，廣泛侵及，廣泛侵及 第4頁(yè)/共51頁(yè)第五頁(yè)，共52頁(yè)。 Colon and RectumIIICIIICIIICIIICIIIAIIIAIIIBIIIBIVIVIVIVIIIIIIT1 T2 T3 T4Copy right of Edward Lin, 1999N0N1N2M1 5 Year SurvivalT1T2T3T4IIIM1IIIIIIVT3T1：侵及粘膜：侵及粘膜(zhn m)肌層及粘

5、膜肌層及粘膜(zhn m)下層；下層；T2：侵及固有肌層；：侵及固有肌層；T3：穿透肌層至漿膜下；：穿透肌層至漿膜下；T4：穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織：穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織第5頁(yè)/共51頁(yè)第六頁(yè)，共52頁(yè)。020406080100Stage IStage IIStage IIIStage IV90%70%*50%*10%*Without any adjuvant therapy. Treatment Algorithms: Colorectal Cancer. 5th ed. Datamonitor 2003.第6頁(yè)/共51頁(yè)第七頁(yè)，共52頁(yè)。T1, N0, M0T2, N0

6、, M0A: T3, N0, M0B: T4, N0, M0A: T1-2, N1, M0B: T3-4, N1, M0 C: Any T, N2, M0Any T, Any N, M1Stage IStage IIStage IIIStage IV 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤(T)(T)TisTis：原位癌；：原位癌； T1 T1： 腫瘤侵及粘膜下層；腫瘤侵及粘膜下層；T2T2： 腫瘤侵及肌層；腫瘤侵及肌層；T3T3： 腫瘤穿透腫瘤穿透(chun tu)(chun tu)肌層侵及漿膜下層或大腸周?chē)M織；肌層侵及漿膜下層或大腸周?chē)M織；T4T4： 腫瘤侵犯到其他器官或造成腸穿孔。腫瘤侵犯到其他器官或造成

7、腸穿孔。 局部淋巴結(jié)(N)Nx：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)未知；N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)；N1：有13個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)；N2：有4個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)。 第7頁(yè)/共51頁(yè)第八頁(yè)，共52頁(yè)。衛(wèi)生部衛(wèi)生部-醫(yī)政司醫(yī)政司 2第8頁(yè)/共51頁(yè)第九頁(yè)，共52頁(yè)。1. 影像學(xué)評(píng)價(jià)(pngji)：結(jié)腸鏡、鋇灌腸、超聲內(nèi)鏡、CT、MRI等2. 病理學(xué)評(píng)價(jià)(pngji)3. 腫瘤標(biāo)志物4. 其它檢查第9頁(yè)/共51頁(yè)第十頁(yè)，共52頁(yè)。可切除，可切除，無(wú)梗阻無(wú)梗阻根治性切除術(shù)根治性切除術(shù)+區(qū)域淋巴結(jié)清掃區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)后輔助治療術(shù)后輔助治療無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的結(jié)腸癌可切

8、除，有梗阻可切除，有梗阻(術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備術(shù)前未行腸道準(zhǔn)備)局部無(wú)法切除或臨局部無(wú)法切除或臨床上不能耐受手術(shù)床上不能耐受手術(shù)改道術(shù)改道術(shù)或或支架置入術(shù)支架置入術(shù)或或結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)結(jié)腸切除術(shù)加改道術(shù)或或加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)一期結(jié)腸切除術(shù)一期結(jié)腸切除術(shù)二期結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃二期結(jié)腸切除術(shù)加區(qū)域淋巴結(jié)清掃多學(xué)科討多學(xué)科討論論-轉(zhuǎn)化治轉(zhuǎn)化治療或綜合療或綜合治療治療第10頁(yè)/共51頁(yè)第十一頁(yè)，共52頁(yè)。1）遵循全直腸系膜切除（TME）原則(yunz) a.直視下銳性分離骶前間隙 b.遠(yuǎn)端切緣至少距離腫瘤遠(yuǎn)端2cm c.直腸系膜切緣至少距離腫瘤遠(yuǎn)端5cm d.中下段直腸癌行全系

9、膜切除（12cm以下的常規(guī)性TME）第11頁(yè)/共51頁(yè)第十二頁(yè)，共52頁(yè)。2）切除引流區(qū)域淋巴脂肪組織 a.腸旁淋巴結(jié)：必須切除 b.側(cè)方淋巴結(jié)：不常規(guī)清掃(qngso) c.第三站淋巴結(jié)：尚無(wú)定論3）盡可能保留盆腔自主神經(jīng)(shnjng) a.下腹神經(jīng)(shnjng) b.骨盆內(nèi)臟神經(jīng)(shnjng)第12頁(yè)/共51頁(yè)第十三頁(yè)，共52頁(yè)。第13頁(yè)/共51頁(yè)第十四頁(yè)，共52頁(yè)。第14頁(yè)/共51頁(yè)第十五頁(yè)，共52頁(yè)。4）新輔助（術(shù)前）放化療后推薦間隔4-8周進(jìn)行 手術(shù)(shush)或短程放療后1-2周手術(shù)(shush)5）腫瘤侵犯周?chē)M織器官者爭(zhēng)取聯(lián)合臟器切除6）合并腸梗阻的直腸腫瘤，臨床高度懷

10、疑惡性， 而無(wú)病理診斷，不涉及保肛問(wèn)題，并可耐受 手術(shù)(shush)的患者，建議剖腹探查第15頁(yè)/共51頁(yè)第十六頁(yè)，共52頁(yè)。7）對(duì)于已經(jīng)引起腸梗阻的可切除直腸癌，可 根據(jù)病人情況采取如下治療策略： a.期切除吻合，b.Hartmann手術(shù)，c.造瘺術(shù)后 期切除，d.支架植入解除梗阻后II期切除。 （注：期切除吻合前推薦行術(shù)中腸道灌洗；如估計(jì)(gj)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，建議行Hartmann手術(shù)或期切除吻合及預(yù)防性腸造口） 第16頁(yè)/共51頁(yè)第十七頁(yè)，共52頁(yè)。8）如果腫瘤局部(jb)晚期不能切除或臨床上不 能耐受手術(shù)，推薦給予姑息性治療（包 括放射治療處理不可控制的出血、支架 植入處理腸梗阻

11、以及支持治療等）第17頁(yè)/共51頁(yè)第十八頁(yè)，共52頁(yè)。 NCCN2008指南明確推薦 T3N0或任何T N12期直腸癌 對(duì)進(jìn)展期的直腸癌，常規(guī)行新輔助放療聯(lián)合(linh)5-FU為基礎(chǔ)的新輔助化療，起到降期提高手術(shù)切除率。 以?shī)W沙利鉑、依立替康、卡培它濱為代表的新一代化療藥物延長(zhǎng)了患者的生存期第18頁(yè)/共51頁(yè)第十九頁(yè)，共52頁(yè)。1. 根據(jù)中國(guó)國(guó)情量身定制2. 由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)推薦3. 總劑量：30Gy，分10次完成4. 生物有效(yuxio)劑量：36Gy5. 技術(shù)參數(shù)：10MV線性加速器，三野照射第19頁(yè)/共51頁(yè)第二十頁(yè)，共52頁(yè)。 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）及其受體（VEGFR） 貝伐

12、單抗是一種重組抗VEGF單克隆抗體 *925例晚期結(jié)直腸癌患者緩解(hun ji)率 中位生存 P 依立替康（CPT-11）+CF+5FU 35% 15.6月 0.01 依立替康+CF+5FU+貝伐單抗 45% 20.3月 0.012004年FDA批準(zhǔn)作為(zuwi)一線藥物與5FU聯(lián)合治療轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌*N Engl J Med,2004,350:2335-2342第20頁(yè)/共51頁(yè)第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。 細(xì)胞類(lèi)型、分化程度細(xì)胞類(lèi)型、分化程度 TNM情況情況 臨床分期臨床分期 淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽(yáng)性淋巴結(jié)檢測(cè)情況（陽(yáng)性(yngxng)數(shù)數(shù)/檢測(cè)數(shù)）檢測(cè)數(shù)） 腫瘤近端、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況腫瘤近端、

13、遠(yuǎn)端及環(huán)切緣情況 血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況血管、淋巴管、神經(jīng)侵犯情況 NCCN 2010 V2 COLA 31第21頁(yè)/共51頁(yè)第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。淋巴結(jié)檢測(cè)淋巴結(jié)檢測(cè)(jin c)數(shù)越高淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)越高淋巴結(jié)檢測(cè)(jin c)陽(yáng)性率越高陽(yáng)性率越高 20 淋巴結(jié)淋巴結(jié) 48% NChristian Wittekind Institut fr Pathologie UKL第22頁(yè)/共51頁(yè)第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。 2006 ASCO薈萃分析薈萃分析36%檢測(cè)數(shù)大于檢測(cè)數(shù)大于12個(gè)個(gè) 復(fù)旦腫瘤復(fù)旦腫瘤(zhngli)2005回顧回顧51%檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)大于檢測(cè)淋巴結(jié)數(shù)大于12 2009復(fù)旦腫瘤復(fù)旦

14、腫瘤(zhngli)87.3%大于大于12淋巴結(jié)淋巴結(jié)、期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于期腸癌，淋巴結(jié)檢測(cè)數(shù)大于12非常重要非常重要第23頁(yè)/共51頁(yè)第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。 CRM 環(huán)切緣環(huán)切緣-非常明確的預(yù)后非常明確的預(yù)后(yhu)因子因子 TME 完整性完整性-非常明確的預(yù)后非常明確的預(yù)后(yhu)因子因子 切緣小于切緣小于1mm /2mm應(yīng)視為陽(yáng)性？應(yīng)視為陽(yáng)性？第24頁(yè)/共51頁(yè)第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。 合并淋巴結(jié)清掃術(shù)的整塊切除 確認(rèn)病灶供養(yǎng)血管周?chē)牧馨徒Y(jié)并送病理學(xué)檢查。 如果懷疑切除野以外的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移應(yīng)予活檢或清掃。 遺留陽(yáng)性淋巴結(jié)為非完全切除（R2）。 要確定、 II期結(jié)腸癌至少應(yīng)該檢查

15、12個(gè)淋巴結(jié)。 即使對(duì)III期患者，清掃的淋巴結(jié)數(shù)目仍與生存時(shí)間(shjin)相關(guān)。 NCCN 2010 V2第25頁(yè)/共51頁(yè)第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。直腸系膜是指盆筋膜臟層所包裹的直腸背側(cè)脂肪組織及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織。是直腸后2/3的半月?tīng)顫撛谙的そY(jié)構(gòu)，后方以骶前間隙為界，下方達(dá)提肛肌。“直腸系膜”概念糾正了直腸在腹膜折返以下沒(méi)有(mi yu)系膜，進(jìn)而對(duì)直腸癌病人的系膜切除不完整，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)率高的傳統(tǒng)看法與做法。第26頁(yè)/共51頁(yè)第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。1982年，Heald教授指出盆筋膜的臟層和壁層之間存在著間隙，沿著這個(gè)間隙手術(shù)就可以完整切除(qich)系膜，保留自主神經(jīng)，最大限

16、度切除(qich)腫瘤，降低復(fù)發(fā)率，并盡可能保留肛門(mén)。此即TME。第27頁(yè)/共51頁(yè)第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。 直視下在骶前間隙中進(jìn)行銳性分離 保持(boch)盆筋膜臟層的完整無(wú)破損 腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5.0cm 腸管切除至少距腫瘤2.0cm第28頁(yè)/共51頁(yè)第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。6580直腸癌有直腸周直腸癌有直腸周?chē)植坎∽儑植坎∽冎蹦c系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)直腸系膜的殘留與局部復(fù)發(fā)有關(guān)有關(guān)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)盆腔臟層和壁層之間有一個(gè)外科平面外科平面直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范直腸癌浸潤(rùn)通常局限于此范圍圍TME能夠能夠(nnggu)切除直切除直腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶腸癌及其局部浸潤(rùn)病灶第2

17、9頁(yè)/共51頁(yè)第三十頁(yè)，共52頁(yè)。直腸及其系膜與周?chē)?zhuwi)組織分界明顯 骶前間隙(jin x)分離時(shí)透見(jiàn)直腸系膜呈藍(lán)色 切除的標(biāo)本上直腸筋膜囊完整，淋巴結(jié)藍(lán)染陳遠(yuǎn)光等，直腸上動(dòng)脈灌注美藍(lán)指導(dǎo)全直腸系膜切除, 世界華人消化雜志 2003;11(1):117-119 第30頁(yè)/共51頁(yè)第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。第31頁(yè)/共51頁(yè)第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。 TME降低降低(jingd)直腸癌術(shù)后局部復(fù)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率提高生存率發(fā)率提高生存率 Heald（1998）：）：519例直腸癌例直腸癌TME手手術(shù)術(shù)術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為術(shù)后五年局部復(fù)發(fā)率僅為6%十年局部復(fù)發(fā)率十年局部復(fù)發(fā)率8% Enker

18、(1997)：TME術(shù)后術(shù)后Dukes B及及C期期直腸癌患者直腸癌患者5年生存率為年生存率為75%高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率高于傳統(tǒng)手術(shù)的平均生存率 Arch Surg 1998,133:894-899 Ann med 1997,29:127-133第32頁(yè)/共51頁(yè)第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。 TME能夠增加保肛率能夠增加保肛率 Williams：直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣：直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端距腫瘤下緣1-2cm這一改進(jìn)這一改進(jìn)(gijn)提高了低位直腸癌的提高了低位直腸癌的保肛率保肛率 Heald：TME可以使保肛率升至可以使保肛率升至77% Enker：TME能使保留肛門(mén)括約肌的可能使保留肛門(mén)括約肌的可

19、能性增加能性增加20%-25%。第33頁(yè)/共51頁(yè)第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。保留性功能保留性功能(gngnng)和膀胱功能和膀胱功能(gngnng)傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)50%有性功能有性功能(gngnng)喪失喪失，很多患者排尿功能，很多患者排尿功能(gngnng)嚴(yán)重受?chē)?yán)重受損損 Enker：TME術(shù)后性功能術(shù)后性功能(gngnng)受受損者只有約損者只有約15%，很少有排尿功能，很少有排尿功能(gngnng)受損受損 Maurer(2001):TME 能夠明顯提高病人能夠明顯提高病人的術(shù)后生活質(zhì)量的術(shù)后生活質(zhì)量 Br J Surg 2001,88:1501第34頁(yè)/共51頁(yè)第三十五頁(yè)，共52頁(yè)。術(shù)

20、中骶前出血的發(fā)生率大大降低術(shù)中骶前出血的發(fā)生率大大降低 TME強(qiáng)調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分強(qiáng)調(diào)在盆腔臟壁層腹膜之間銳性分離離骶前出血的概率明顯減少骶前出血的概率明顯減少更仔細(xì)更仔細(xì)(zx)的解剖和電刀，超聲刀等器的解剖和電刀，超聲刀等器械的應(yīng)用可能使械的應(yīng)用可能使TME出血量非常少出血量非常少 第35頁(yè)/共51頁(yè)第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。 各期綜合TME手術(shù)5年生存率由4850提高到6874 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(zhuny)的5年生存率由3040提高到6068 局部復(fù)發(fā)率由30降至58 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(zhuny)由65降至23 性功能障礙5095降至1525 排尿障礙由20降至5 永久性結(jié)腸造口率由高變低第

21、36頁(yè)/共51頁(yè)第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。 吻合吻合(wnh)口瘺口瘺 原因：更低位的吻合原因：更低位的吻合(wnh) 發(fā)生率：發(fā)生率： Norgren： 11% Carlsen： 11%-16% 非非TME 組組 8%第37頁(yè)/共51頁(yè)第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。 臨時(shí)預(yù)防性造瘺臨時(shí)預(yù)防性造瘺 臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)臨床醫(yī)師專(zhuān)業(yè)培訓(xùn) 保證末端腸管血運(yùn)保證末端腸管血運(yùn) 吻合口無(wú)張力吻合口無(wú)張力 提高手術(shù)提高手術(shù)(shush)技巧，縮技巧，縮短手術(shù)短手術(shù)(shush)時(shí)間時(shí)間第38頁(yè)/共51頁(yè)第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。 幾個(gè)問(wèn)題可行性？安全性？根治性？遠(yuǎn)期(yun q)療效？第39頁(yè)/共51頁(yè)第四十頁(yè)，共52頁(yè)。 可行性設(shè)備的進(jìn)步(jnb)高清晰的攝像系統(tǒng)超聲刀、Ligasure、腔內(nèi)吻合器第40頁(yè)/共51頁(yè)第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。1. 創(chuàng)傷(chun