1、從GINA 2015看哮喘的長期管理策略提提 綱綱哮喘管理的主要目標是實現總體控制信必可為實現哮喘總體控制，提供了滿足中國臨床實踐的個體化治療方案GINA2015：為實現總體控制，哮喘初始治療應持續至少3個月日間癥狀：2次/周夜間憋醒：無緩解藥使用：2次/周日常活動受限：無疾病不穩定/惡化急性發作肺功能喪失藥物不良反應取得定義為定義為癥狀控制減少未來風險哮喘總體控制(OAC)GINA updated 2015 Bateman ED, et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(3):600-608. 哮喘管理的主要目標 GINA推薦：推薦：中重度哮喘成年患者

2、，中重度哮喘成年患者，首選首選ICS+LABA維持緩解治療維持緩解治療該推薦適用于成人、青少年和6歲兒童* 對于6-11歲兒童，不推薦使用茶堿，且STEP 3 的首選治療是中等劑量ICS* 對于被處方低劑量布地奈德/福莫特羅或低劑量倍氯米松/福莫特羅作為維持緩解治療的患者，低劑量ICS/福莫特羅是緩解藥物#吸入噻托溴銨可作為有哮喘發作史患者的添加治療；不適用于28歲以下兒童。在中國不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產品說明書(詳細處方資料備索)。GINA updated 2015.#GINA強調：為實現總體控制，哮喘初始治療應持續至少3個月n For most c

3、ontroller medications, improvement begins within days of initiating treatment, but the full benefit may only be evident after 3-4 months. In severe and chronically under-treated disease, it may take longer.對于大多數哮喘控制藥物，雖然從用藥開始即有明顯改善，但患者要想充分獲益至少需接受治療3-4個月后。對于嚴重和慢性哮喘患者治療時間可能需要更長時間。n This initial treatm

4、ent should be given for at least 3 months to establish its effectiveness in achieving good asthma control.初始治療應使用至少3個月，以確定其達到良好哮喘控制的有效性。GINA updated 2015.提提 綱綱哮喘管理的主要目標是實現總體控制信必可為實現哮喘總體控制，提供了滿足中國臨床實踐的個體化治療方案GINA2015：為實現總體控制，哮喘初始治療應持續至少3個月COSMOS研究：隨機、開放標簽、平行組對照研究：納入來自16個國家246個中心的2,143名哮喘患者,分別在布地奈德/福莫

5、特羅2吸 BID和氟替卡松沙美特羅250/50g BID基礎上調整劑量治療，隨訪12個月。主要終點：到首次哮喘嚴重發作時間。信必可信必可 vs 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松癥狀良好控制優勢增加癥狀良好控制優勢增加68%注：在研究的最后2周，每周按需吸入藥物4次定義為癥狀良好控制在中國不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產品說明書(詳細處方資料備索)。癥狀良好控制的患者百分比患者百分比布地奈德/福莫特羅 vs 沙美特羅/氟替卡松癥狀良好控制風險比：OR， 1.68; 95% CI 1.382.05; p0.001COSMOS研究Vogelmeier C, et

6、al, Eur Respir J. 2005;26(5):819-828.信必可信必可 vs 沙美特羅沙美特羅/氟替卡松氟替卡松顯著降低累積哮喘嚴重急性發作顯著降低累積哮喘嚴重急性發作Vogelmeier C, et al, Eur Respir J. 2005;26(5):819-828.COSMOS研究事件率：0.31事件/患者/年事件率：0.24事件/患者/年信必可160/4.5g 2吸BID維持緩解治療是否符合中國中重度哮喘成年患者的臨床治療要求？信必可維持緩解治療之于中國臨床實踐20122012 AHEADAHEAD研究研究中國亞組發表中國亞組發表Lin JT,et al. Chin

7、 Med J 2012;125(17):2994-3001入選中國9個中心共222例年齡12歲的哮喘患者，給予布地奈德+福莫特羅（160 g/4.5 g 2吸 bid）加按需治療，或沙美特羅+氟替卡松50 g/500 g 1吸 bid加特布他林按需治療，隨訪6個月。主要研究終點為到首次嚴重哮喘急性發作時間，次要終點包括肺功能、癥狀控制及生活質量的評估。不建議18歲以下的兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產品說明書（詳細處方資料備索）1. Lin JT, Chen P, Zhou X, et al. Chin Med J (Engl). 2012; 125(17):2994-300

8、1.2. Bousquet J, Boulet LP, Peters MJ, et al. Respir Med. 2007;101(12):2437-2446. 中國亞組1整體人群 2基線入組平均 FEV1, % 預計值*63.770.6篩選期使用SABA均值，吸/天 2.642.26入組癥狀評分2.071.88研究結果布地奈德福莫特羅2吸BID*組 vs. 沙美特羅/氟替卡松*累積嚴重發作風險顯著降低55%(P0.05)顯著降低21%(P0.05)日平均按需用藥減少47% (P4吸/天）總天數的1.7%總天數的12%不需要使用緩解藥天數61% vs. 50% (p0.05)無差異 晨間與晚

9、間PEF改善1200劑量灌/月） ICS治療不充分；未處方ICS；依從性差；不正確的吸入技術 低FEV1，尤其當60%預測值時 重要的心理和社會經濟學問題 吸煙；如果是過敏性哮喘暴露于過敏原 并發癥：肥胖、鼻竇炎、確診的食物過敏 痰或血中嗜酸性粒細胞增多 懷孕其他哮喘急性發作的主要獨立風險因素： 曾有過氣管插管或因哮喘在ICU治療 過去12個月內1次嚴重哮喘發作有上述風險因素的一項或多項，即可增加哮喘急性發作的風險，即使癥狀控制良好的患者GINA updated 2015.與持續ICS治療患者相比自行停藥ICS顯著增加哮喘急性發作風險哮喘控制良好的患者，停用ICS治療哮喘發作次數是繼續ICS治

10、療的2.35倍Rank MA, et al. J Allergy Clin Immunol. 2013;131(3):724-9.檢索Medline、Embase和Central三大數據庫關于哮喘停藥研究，共有7篇文獻符合研究標準，主要評估與持續應用ICS治療相比，停用ICS治療患者哮喘發作風險。對中重度哮喘患者需起始充分治療n 我國中重度哮喘患者從二級開始可能存在治療不足的問題，因此, 起始治療需要從三級，甚至四級開始。n 初始治療的成敗對于患者樹立戰勝疾病的信心、建立對醫生的信任, 以及能否堅持長期維持治療, 具有重要的意義。n 因此, 中重度哮喘的初始治療不宜從低級別開始, 而要爭取一步

11、到位, 立竿見影，即需要強化初始治療。劉春濤. 中國呼吸與危重監護雜志. 2007;6(5):329-331.哮喘穩定期越長，降級治療后急性加重風險越低Rank MA, et al. Chest. 2015 May 21. doi: 10.1378/chest.15-0301. 無急性加重患者比例未出現因哮喘急診就診、住院治療或全身使用激素情況哮喘穩定期降級治療后時間(月)該回顧性研究檢索了從2000年到2012年美國Optum Data Warehouse（OLDW）健康數據庫中所有明確診斷為哮喘且哮喘藥物逐漸減量的26292例患者，所有患者都需隨訪 24 個月。主要研究終點為哮喘藥物減量后

12、首次出現急性加重的時間。降級治療前哮喘穩定期急性加重率4個月44%4-7個月34%8-11個月30%12個月以上21%哮喘的主要特征是哮喘的主要特征是慢性氣道炎癥慢性氣道炎癥粘液分泌過多嗜酸性粒細胞肥大細胞過敏原Th2 細胞血管擴張心血管形成血漿滲出水腫形成中性粒細胞粘液栓巨噬細胞/樹突狀細胞膽堿能反射上皮脫落上皮纖維化感覺神經激活神經激活成纖維細胞增殖和膠原合成平滑肌細胞肥厚/增生GINA pocket guide updated 2010.哮喘的哮喘的本質本質：慢性炎癥帶來不斷波動的癥狀：慢性炎癥帶來不斷波動的癥狀12111098761 4 7 10 13 16 19 22 25 28 3

13、1 34 37 40 43 46 49 53時間(周)未控制階段控制階段即使在哮喘控制階段，同樣會出現波動的癥狀和哮喘發作Holgate ST. J Allergy Clin Immunol. 2011;128(3):495-505. 哮喘需要哮喘需要長期長期抗炎治療抗炎治療Hanania NA. Chest. 2008;133(4):989-98. 2008年發表在胸科雜志的文章指出：“哮喘是一種慢性氣道炎癥，需要長期抗炎治療。”哪些因素會影響初始治療的依從性？依從性是提高哮喘控制的重要因素依從性是提高哮喘控制的重要因素 18-56歲的哮喘患者 (N=2,250) 確定與長期哮喘控制相關的預

14、測指標 (根據SABA使用情況評估控制)有效的哮喘管理(如治療依從性)有助于提高哮喘控制： 規律的ICS和LABA治療 規律的哮喘專家門診Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol. 2006;118:1048-53.哪些因素影響哮喘治療依從性？哪些因素影響哮喘治療依從性？影響哮喘患者依從性的5大因素n害怕藥物的副作用n認為藥物沒有作用或不需要n認為只需要間斷用藥n藥物使用不方便n藥物花費？可以通過教育去改善需要改進給藥方式來解決Bruce G. Immunol Allergy Clin N Am. 2005;25:107-130.GINA 2015：如何檢

15、查哮喘用藥依從性？：如何檢查哮喘用藥依從性？n 依從性差:n 非常普遍: 約50% 的成人和兒童未按照處方使用控制藥物n 有助于未控制的哮喘癥狀 和急性加重及哮喘相關死亡的風險 n 相關因素n 非故意的(如忘記, 花費, 困惑) n 故意的 (如未理解需要治療, 擔心副作用,文化因素, 花費)n 如何識別依從性低的患者:n 詢問相關問題, 如 “你覺得早、晚用藥哪個更方便記憶?”, “你覺得你的用藥是每周3天，還是更少或更多?”n 檢查處方日期, 商標日期和劑量計數n 詢問患者的信念和對哮喘藥物的關注方面GINA updated 2015.GINA 2015：改善哮喘依從性的策略：改善哮喘依從

16、性的策略深入研究后發現：僅有幾種干預措施能有效改善哮喘患者用藥依從性，分別為：分享決策制定 簡化藥物使用（每日1次或2次）綜合的哮喘教育包括護士家訪吸入裝置可提醒漏用劑量 回顧患者詳細的配藥記錄WHOWHO報告強調：報告強調：患者接納和使用患者接納和使用是連接好的治療和有效性的橋梁是連接好的治療和有效性的橋梁While effective treatments that have been shown to dramatically reduce asthma morbidity are available, they are effective only when properly used

17、 by patients. Because human behaviour is the necessary interface between good therapies and therapeutic effectiveness, both clinical researchers and clinicians should understand the factors associated with patient adherence. 有效的治療顯著降低哮喘發病率已成為可能，但這些治療的有效性只有當患者完全接納和正確使用時才能顯現出來。因為人的行為是連接好的治療和治療有效性的接口。研

18、究者和臨床醫生應了解影響患者依從性的相關因素。WHO: Adherence to Long-Term Therapies: Evidence for Action. Geneva: World Health Organisation; 2003.醫生希望和患者愿意接納的哮喘治療：醫生希望和患者愿意接納的哮喘治療：安全有效，簡單方便安全有效，簡單方便患者的希望n 氣喘等癥狀的迅速控制n 提高生活質量n 治療簡單，能夠減緩病情加重、減少急性發作醫生的需求n 安全有效n 不僅能改善日常控制，還可減少遠期風險n 簡單、方便并能讓患者很快感受療效，提高患者的依從性Andrew G，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011;106:283-291.信必可信必可 維持緩解策略：維持緩解策略：簡便、有效簡便、有效n 1支藥物，既可用于升降級治療，又可按需使用n 1支藥物，便于隨身攜帶，讓哮喘患者可以過上健康、有活力的生活1哮喘管理的目標是實現哮喘總體控制(OAC)，即要取得癥狀控制，又要降低未來風險1.22信必可維持緩解治療是滿足中國臨床實踐的個體化治療方案3總總 結結 GIN