1、醫院臨床護理質量評價指南項目評價標準考核要素結果改進措施追溯效果一、加強管理，促進臨床護理質量持續改進1履行對住院患者的基礎護理職責1）醫院負責安排好患者的基礎護理服務的工作條件，為護士履行義務和護理職責提供人力、物力和配套的支持系統。2）醫院逐步解決依賴患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的問題，減輕患者的家庭負擔。3）在護士人力暫時不能滿足臨床護理工作的情況下，醫院可以聘用助理護士或經過培訓的人員協助護士做好患者的生活護理。2進一步加強醫院護理管理，積極探索護理管理體制和機制的創新1) 建立職責明確、權責統一、能級合理、管理到位、監管有力的護理管理組織。各臨床護理單元建立組長制，在急診

2、、重癥監護病房（包括NICU、PICU、CUU、SICU等）等高風險專科建立護士長帶班制。2) 建立垂直護理管理體制。護理部負責醫院護理隊伍的建設和管理，在人事部門的配合下，負責各級護理管理人員推薦、考核、護理人員的培訓、院內調配、獎懲分配及護理設備等。科、區護士長在護理部主任領導和科室主任業務指導、配合下全面負責本科或本病區的護理管理，有權在本科范圍內調配護理人員。3) 建立扁平化護理管理機制。護理管理者要直接指導并服務于臨床護理工作，科護士長協同護理部工作，落實行政查房制度，縮短管理半徑，提高管理效率。4) 建立優先臨床的激勵機制。依據全院各護理崗位的專業工作內涵、技術含金量、風險程度和工

3、作量，以及責權利統一的原則，統籌并合理劃分全院護理工作的專業崗位、層級崗位和績效崗位，確保高技術含金量、高風險和高工作量的崗位獲得高報酬，穩定臨床一線護士隊伍，促進護士合理流動。5) 要合理提高護士的夜班勞務費，實現不同聘用方式間護士的同工同酬，縮小醫護績效工資剪刀差等。3堅持以病人為中心的服務理念，完善臨床支持中心建設1) 完善后勤保障系統和臨床支持中心的工作。由后勤部門或臨床支持中心負責接送病人檢查或手術、送標本、送物品、送藥（注射口服藥）、物資領取及運送、財務結算等工作。2）醫院信息系統完善，建全安全的給藥流程：醫生錄入醫囑，藥師配置并核對口服/注射藥，運輸隊傳送藥到病房，護士發藥用藥到

4、病人。醫院臨床護理質量評價指南(續)項目評價標準考核要素結果改進措施追溯效果一、加強管理，促進臨床護理質量持續改進(續)(續)3堅持以病人為中心的服務理念，完善臨床支持中心建設3）改善護士工作條件。要根據病人需求及優質護理服務需求，適時購買添置新型的護理用具和設備，減輕護士的勞動強度，提高患者滿意度和護理工作效率。4充實臨床護士隊伍，積極探索護理人力資源管理模式的調整和改革1）建立足量、能級對應、人性激勵、權益保障、減負增護的臨床護理人力資源管理模式。充實臨床一線護士隊伍，護士配備標準達到護士條例要求，滿足完成臨床護理工作需要。2）合理調整護士隊伍的數量和結構，采取措施嚴格限制非護理崗位安排護

5、士，控制輔助科室護士數量，最大限度保障臨床護理崗位護士配置。3）科室當天實際病床數、病人周轉率與當班護士配置相符。護士人數要滿足臨床護理工作需要。能夠保證患者晨晚間護理、生活護理、巡視病人、治療護理和健康教育的需要。4）以連續、均衡、層級、責任為原則，調整護士排班模式。增加高峰工作段、薄弱時間段、夜班的護士人力，增強護理服務能力，提高各班人數和技術力量均衡性，保持護理工作的連續和工作落實。建立二線和三線值班制度。5落實工作責任，積極探索臨床護士管理模式的改革。1）建立臨床護士分層級管理制度。建立專科護士、高級責任護士、初級責任護士隊伍。根據各專業性崗位、層級崗位和績效崗位的要求，建立與其職級、

6、職位相對應的崗位職責、工作任務和權限。2）高年資、高職稱、高學歷護士進入臨床一線崗位，各班次老中青護士形成梯隊，能充分發揮高職級護士在應急和危重病護理、查房會診、病人安全、質量控制、健康教育、臨床帶教和指導低年資護士工作等方面的經驗和優勢。3）改革臨床護士工作模式。落實護士管床、管病人的大包干責任制，原則上每個護士每班管理病人（床）數不超過15人。落實“護士床邊工作制”，逐步實現護士常態情況下在病房或病人身邊工作的臨床護理工作方式。配套解決護士流動護理工作站（車）、流動治療車的配置。醫院臨床護理質量評價指南(續)項目評價標準考核要素結果改進措施追溯效果一、加強管理，促進臨床護理質量持續改進(續

7、)6堅持預防為主的指導思想，建立前瞻性和病人安全為本的護理質量管理體系1）建立不良事件報告制度。要把問責制和非懲罰制度有機結合起來，建立病人安全文化。根據臨床護理質量指標，以FMEA和RCA等方法分析醫院及科室不良事件發生及發現的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監測指標，有效開展信息交流。 2）護理管理部門要與臨床科室建立明確的臨床護理責任制。要采用科學的護理質量管理手段。指導護士避免不良事件的發生，并將患者的意外傷害降低到最小程度。及時采取前瞻性的防范措施，保證安全和質量。3）建立護理質量持續改進的長效機制。質控前移。建立臨床三級質控體系（網）。要確保責任護士、護理組長和護士長實施護理工作過

8、程及動態的質控。不斷完善專科護理指引、核心工作制度。只有對前線護士持續不間斷的教育才能保證護理質量的持續改進。4）護理部對各護理單元定期進行臨床護理質量分析，確定改進工作重點，評估實施效果，促進質量改進。5）護理管理者要主動聽取患者意見，接受患者、家屬、社會的監督。定期開展患者對護理工作滿意度與滿意率的調查，以此不斷改進服務流程和質量。二、強化責任，提高臨床護理服務質量1.落實職責，護士負責安排/護理患者工作。1）履行護士義務和護理職責。臨床護士護理患者要實行責任制，對所負責的患者提供連續、全程的護理服務，確保基礎護理落到實處。優先保障對危重患者、大手術后和生活不能自理的患者提供照顧。2）制定

9、臨床護理工作規章制度、臨床護理工作指引、臨床護理技術規范等，特別是基礎護理的服務項目和工作質量標準。內容與項目符合各專科臨床實際和病人的需要。3）明確各級人員職責，落實崗位責任制。4）明確分級護理的服務內涵、服務項目，包括患者實施的病情觀察、各種治療、護理措施、生活護理、康復和健康指導等內容。并明確層級護理人員承擔的責任。5）護理專業小組指導護士和解決病人的臨床疑難問題。醫院臨床護理質量評價指南（續）項目評價標準考核要素結果改進措施追溯效果二、強化責任，提高臨床護理服務質量(續)2保證患者安全，落實護理工作制度及措施1) 認真落實我省各專科護理安全質量目標及衛生部患者安全10大目標。2) 落實

10、化療藥物、血管活性藥物及特殊藥物的使用指引、查對制度，指引性強，保證病人安全。3) 建立壓瘡、跌倒風險的評估、報告制度及流程，認真落實防范性護理措施，與病人護理需要相符。對發生壓瘡、跌傷、感染、燙傷和足下垂等病例有詳細的護理評估。有壓瘡的診療護理規范。有約束病人風險評估表。安全措施落實。4) 落實病人告知制度。特別是對兒童、老年人、癡呆、孕婦、行動不便和殘疾患者，要主動告知墜床、跌倒的危險，并給予警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助等。5) 查對制度落實。服藥、注射、輸液嚴格執行三查七對制度。醫囑經雙人查對無誤方可執行。手術患者查對、輸血查對制度和飲食查對制度落實。落實床邊雙人查對制度。6）落實

11、消毒隔離制度，嚴格預防導尿管引起的泌尿系感染、導管相關血源性感染等發生。3加強基礎護理，全面履行護士職責。1）責任護士認真做好基礎護理、病情觀察，準確執行醫囑，正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。高級責任護士為患者提供康復和健康指導。2）護士要負責患者基礎護理。護士評估患者病情及生活自理能力，及時與醫師溝通，準確確定患者護理級別，并根據病情變化及時調整護理級別。3）護士執行“護士床邊工作制”，護士在病房或病人身邊工作。密切觀察患者的生命體征和病情變化；定時巡視病人，認真執行床邊交接班。4）當班護士及護理人員落實晨晚間護理。對病情穩定不能自理的患者，由組長安排助護或經過培訓的人

12、員予以患者生活護理和幫助；并跟進質量。病情不穩定的患者，由責任護士負責患者生活護理工作，組長負責指導和幫助。對于護理并發癥高危患者，如壓瘡、老年及新生兒、失禁、化療、衰弱等，由高責護士或組長負責評估、確定護理措施并實施。手術后患者的生活護理由責任護士評估，并根據手術后康復程度由護士、助護或經過培訓的人員負責。康復期醫院臨床護理質量評價指南（續）項目評價標準考核要素結果改進措施追溯效果二、強化責任，提高臨床護理服務質量（續）(續)3加強基礎護理，全面履行護士職責。患者的日常生活照顧由助護或經過培訓的人員完成，并鼓勵和幫助患者進行自理能力的鍛煉，當班護士予以指導和質量控制。生活護理與照顧。包括病人

13、臥位正確舒適，并給正確的輔助工具。落實翻身防壓瘡防并發癥的護理措施。病人單位干凈整潔，皮膚（會陰、指、趾甲）、頭發、口腔無異味清潔；病室環境清潔整齊安靜，照明設施無故障。病床周邊物品擺放有序，以病人取用方便為宜。關注和協助患者進食。等。5）正確實施口腔護理。血液病患者/化療患者/ICU氣管插管/口腔術后等患者的口腔清潔度/口腔感染預防及治療情況由高級責任護士評估，提出口腔護理方法和材質。6）預防壓瘡。責任護士掌握預防壓瘡發生的方法，治療度壓瘡的實施計劃由高年資護士/傷口護士負責制定，護士或高級責任護士執行。記錄反映病人護理過程及效果。7）引流管護理。責任護士負責觀察及更換各種導管，保持通暢，引

14、流管固定正確。停留多種導管標識清楚，護士及時準確觀察引流液的性狀、量。護理記錄準確。8）壓瘡、失禁（尿/便）、靜脈治療、危重病、老年等護理小組/專科護士能發揮專業作用，會診、查房，正確評估病因，確定有效的護理方法。4. “以病人為中心”，持續改進臨床護理質量1）高技術、高風險、直接服務危重病人的崗位是高級責任護士，確保護理品質。2）臨床護理的每項工作，有統一明確的工作標準。不斷完善專科護理指引、核心工作制度、質量評價標準。3）認真執行護理交接班制度。交/接班護士要對工作質量負責。由護理組長及高級責任護士以上的人員主持早上交接班、重病人交接班、重大及特殊手術交接班等工作,下級護士在上級護士的指導

15、下開展工作。4）夜班護士具有崗位需要的專業技術，熟練掌握觀察病情與應急能力、基礎護理和搶救配合等臨床護理技術。5）由高級責任護士或護理組長承擔本專科危重癥患者/復雜疑難專科患者的專責護理和個案管理。及時與主管醫師溝通，了解病情和治療方案，制定護理計劃或下達護囑，使護理有連續過程。醫院臨床護理質量評價指南（續）項目評價標準考核要素結果改進措施追溯效果二、強化責任，提高臨床護理服務質量（續）(續)4.“以病人為中心”，持續改進臨床護理質量6）對臨床疑難護理問題，及時開展護理查房、會診。通過查房進行護理評估，涉及其他專科能及時請會診。7）高級責任護士/專科護士能前瞻性預見病情變化及轉歸，指導護士采取

16、有效的預防/防范措施。8）ICU護士掌握系統監護技術/氣道管理技術/隔離技術/搶救技術，管床責任護士的專業能力符合病人的需要。9）建立圍手術期各專科患者病情觀察、術前準備、術中護理和術后觀察工作標準，并落實。10）PICC置管護理，由經過靜脈治療培訓的護士負責。11）當班護士熟練掌握急救技術。科室各種急救設備完好率100%。輸液泵、監護儀、呼吸機等各項性能指標準確無誤。5簡化不必要的護理記錄。1）護理記錄真實、客觀、準確、及時、完整，使用表格式護理記錄單。護理記錄單的各“觀察與護理”項目（空白可選擇的部分）符合病情需要，能動態反映患者的病情變化。能保證病人安全和履行護士職責。2）住院患者使用“

17、護理記錄單”，ICU患者使用“危重癥監護單”，手術室使用“手術護理記錄單”。其它專科患者根據護理需要可選擇使用相應的“專科護理單”。3）入院患者應使用首次護理記錄單及時準確評估病人，掌握病情。4）護理記錄范圍應包括下列情況：a. 患者病情不穩定，病情隨時發生變化時，護士應密切觀察做好記錄。b. 外科手術后、一級護理患者病情不穩定者、特殊患者，如新生兒、老年高危患者等，責任護士應做好病情觀察和護理措施，并做記錄。c. 進行特殊侵入性的護理技術，操作者對評估、告知及效果等情況進行記錄。d. 患者接受特殊藥物或其它治療，需要連續密切觀察治療效果應準確記錄。e. 護士對患者進行特殊檢查后觀察和護理措施

18、到位，并做好記錄。f. 醫囑需要或護理組長以上人員認為需要記錄的情況。臨床護理質量指標 臨床護理質量評價指標反映護理質量在一定時間和條件下，科學動態地反映護理質量的基礎、過程與結果。臨床護理質量評價指標，由指標名稱和指標數值組成。涉及護理專業范疇的基礎和專科。建立科室的護理質量評價指標，是實施科學評價的基礎；實施持續的護理質量評價監測，則是實現護理質量持續改進的重要手段。也是對護理質量改進的定義、測量、考核的要求與努力。第一部分 基礎護理質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注1、使用靜脈藥物錯誤的發生例數（例）所有使用靜脈治療的住院患者單位時間內使用靜脈藥物錯誤的發生例數例數下降2高

19、危藥物外滲的發生率（%）所有使用高危藥物靜脈治療的住院患者高危藥物外滲的發生率（%）=×100%單位時間內高危藥物靜脈治療發生外滲的患者數量單位時間內執行高危藥物靜脈治療的患者的總數比率下降高危藥物指細胞毒性藥物、特殊藥物、血管活性藥物等。（臨床護理文書規范P143藥物外滲護理單）3、輸血反應發生率（%）所有使用輸血靜脈治療的住院患者輸血反應發生率（%）=×100%單位時間內確診為輸血反應的住院患者數量單位時間內所有住院輸血靜脈患者的總數比率下降4、護士發生銳器傷的例數（例）所有臨床護士單位時間內護士發生銳器傷的例數例數下降5、PICC置管病人并發癥發生率（）所有使用PIC

20、C置管的住院患者PICC置管病人并發癥發生率（）=×1000中心靜脈插管中發生并發癥住院患者人數患者中心靜脈插管總日數比率下降術中并發癥包括置管失敗、局部出血、周圍大動脈損傷或淋巴管損傷、局部神經損傷、血胸、氣胸、臟器損傷；術后并發癥包括導管堵塞、導管脫出、導管折斷、局部感染、靜脈血栓形成。（臨床護理文書規范P163深靜脈置管知情同意單）評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注6、壓瘡發生率（%）所有收住院的患者壓瘡發生率（%） =×100%單位時間內收治患者發生壓瘡病人數量單位時間內收治患者的總數比率下降7、醫源性皮膚損傷發生率（%）所有收住院的患者醫源性皮膚損傷發生率（

21、%）=×100%單位時間內收治患者發生醫源性皮膚損傷病人數量單位時間內收治患者的總數比率下降醫源性皮膚損傷是指在醫療護理病人的過程中，由于便盆放置不當、熱敷、冷敷、銳器等或其它原因造成病人皮膚損傷。8、失禁病人皮膚損傷發生率（%）所有收住院的患者失禁病人皮膚損傷發生率（%）=×100%單位時間內尿/大便失禁患者發生皮膚損傷病人數量單位單位時間內尿/大便失禁患者的總數比率下降9、患者跌倒發生率（%）所有收住院的患者患者跌倒發生率（%） =×100%單位時間住院患者發生跌倒病人數量單位時間住院患者的總數比率下降10、患者走失發生率（%）所有收住院的患者患者走失發生率（

22、%）=×100%單位時間住院患者發生走失病人數量單位時間住院患者的總數比率下降11、老年患者誤吸/誤食/窒息例數（例）所有收住院的65歲以上患者發生誤吸/誤食或因此發生的窒息例數單位時間內發生誤吸/誤食/窒息的例數例數下降12、運送患者意外事件發生率（%）所有需要轉運的患者×100%單位時間轉運患者過程中發生意外例次單位時間院內轉運患者總例次第二部分 專科護理質量指標 一、新生兒/NICU護理安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注12、新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率（%）所有收住院的新生兒新生兒身份識別項目不齊全/不清發生率（%） =×100%

23、住院新生兒的身份識別項目缺項發生例數住院新生兒的總數比率下降注1：新生兒的定義是入院時年齡在0-28天（包括28天）之間的患者。（中國醫院管理評價指南2009）注2：新生兒的身份識別項目是科室有新生兒身份識別指引；新生兒入院、出院蓋左腳腳印，并經監護人同意后按左手拇指印確認；復印父母或監護人身份證明，出院時憑有效身份證明辦理新生兒出院；新生兒實行雙手佩戴腕帶制制度，入院或在手腕帶脫落時應雙人查對后補戴，每班確認；床頭卡標明姓名、性別、年齡、ID或住院號、床號、入院時間；新生兒出院落實登記制度。（2009年度新生兒護理安全質量指標）13、住院新生兒燒傷、燙傷發生例數（例）所有收住院的新生兒單位時

24、間新生兒燒傷、燙傷發生例數例數下降14、新生兒嗆奶、誤吸發生率（%）所有收住院的新生兒新生兒嗆奶、誤吸發生率（%）=×100%住院新生兒嗆奶、誤吸致窒息發生的患者總例次住院新生兒的總數比率下降15、氣管插管脫出例數（例）有置入氣管插管的病人單位時間內的發生氣管插管脫出總例數單位時間內的發生氣管插管脫出×100%總例次單位時間內插管停留總例數例數下降16、鵝口瘡發生率（%）所有收住院的新生兒新生兒鵝口瘡發生率（%）=×100%住院新生兒鵝口瘡發生的患者總例次住院新生兒的總數比率下降17、臀紅發生率（%）所有收住院的新生兒新生兒臀紅發生率（%）=×100%住

25、院新生兒臀紅發生的患者總例次住院新生兒的總數比率下降18、新生兒墜床發生率（%）所有收住院的新生兒新生兒墜床發生率（%）=×100%住院新生兒墜床發生的患者總例次住院新生兒的總數比率下降二、血液凈化護理安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注19、血液透析用水總氯濃度監測率（%）醫院透析用水透析用水氯胺監測率（%） =×100%透析用水氯胺測試次數透析用水監測總次數比率上升標準：< 0.1mg/ L20、血液透析用水硬度測試率（%）醫院透析用水透析用水硬度測試率（%） =×100%透析用水硬度測試次數透析用水監測總次數比率上升標準：<17.

26、5mg/L21、最大允許內毒素指標-反滲水/透析液（%）從管路末端及透析液取樣透析用水內毒素超標發生率（%） =×100%透析用水內毒素超標發生次數透析用水監測總次數比率下降標準：1EU/ ml / 2EU/ ml22、血液透析用水細菌超標發生率（%）醫院的透析用水透析用水細菌超標發生率（%） =×100%透析用水細菌超標發生次數透析用水監測總次數比率下降注：透析用水細菌培養，結果<100cfu/ml。（2009年度血液凈化護理安全質量目標）50CFU/ml/<200CFU/ml23、透析機殘余消毒液濃度超標發生率（%）醫院所有的透析機透析機殘余消毒液濃度超標發

27、生率（%）=×100%透析機消毒液殘余濃度超標發生次數透析機消毒應檢測總次數）比率下降注：透析機消毒液殘余濃度，結果<1PPM（0.001）。（2009年度血液凈化護理安全質量目標）24、透析器TCV監測合格率（%）患者使用的復用透析器透析器TCV合格率（%） =×100%透析器監測合格次數透析器監測總次數比率上升25、患者血壓控制合格率（%）所有長期維持性患者患者血壓控制合格率（%） =×100%血壓超標發生人數患者總人數比率上升標準：透析間歇期血壓控制符合要求,體重增長幅度大多數情況下保持在干體重的5%,干體重有定期評估及調整26、患者自我飲食掌握合格率

28、（%）我把知識宣教分解為二項重點指標所有長期維持性患者，重點是鈣/磷/鉀/水/肌酐和貧血等控制的正確飲食知識與方法患者自我飲食正確掌握合格率（%） =×100%自我飲食正確掌握合格的總人數患者總人數比率上升標準:鈣>8.4mg/dL,<10.2mg/dL;磷:3.5-5.5mg/dL;HB:11-12g/dL主要內容：注重個體化高磷、高鉀的預防方法；高蛋白攝入要求及方法；水份的控制； 27、患者正確服藥合格率（%）所有長期維持性患者，重點磷結合劑、鐵劑及相關維生素、降壓藥。患者正確服藥掌握合格率（%） =×100%患者正確服藥合格的總人數患者總人數比率上升標準:

29、鈣磷乘積<55mg2/dl2 主要內容: 注重個體化磷結合劑、鐵劑及相關維生素、降壓藥正確服用；對每次血液化驗值的正確認識評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注28、透析充份性達標率（%）所有長期維持性患者患者透析充分性合格率（%） =×100%患者透析充分性合格人數患者總人數比率上升標準：KT/V>1.229、透析患者營養狀況達標所有長期維持性患者患者營養狀況合格率（%） =×100%患者營養狀況合格人數患者總人數比率上升標準：ALB>3.5g/dL一般體重百分比;標準體重百分比;BMI指標合格30、透析患者血管通路血液外滲發生率（%）醫院所有內瘺穿刺

30、的透析患者透析患者血管通路血液外滲發生率（%）=×100%透析過程內瘺發生血液外滲的患者數量內瘺透析患者總數比率下降31、透析患者內瘺/人工血管通路堵塞發生率（%）醫院所有內瘺的透析患者透析患者內瘺堵塞發生率（%）=×100%內瘺血流不能滿足透析的血流量的患者數量內瘺透析患者總數比率下降標準：<0.25%患者/年(人工血管)或0.5%患者/年(內瘺)32、血管通路（內瘺/人工血管通路）感染發生率（%）醫院所有建立血管通路透析患者血管通路感染發生率（%）=×100%血管通路透析患者發生感染的患者數量血管通路的透析患者總數比率下降標準：<1%(內瘺),&l

31、t;10% (人工血管).33、患者血管通路（內瘺）自我保護知識掌握合格率（%）醫院所有內瘺的透析患者患者內瘺自我保護知識掌握合格率（%） =內瘺×100%自我保護知識掌握合格的總人數內瘺患者總人數患者應掌握的主要內容:血管通路的一般維護知識血管通路出血等異常的自救和處理34、院內感染發生率（%）所有長期維持性患者患者透析間期院內感染發生率（%）=×100%透析患者發生院內感染的例次血液透析患者總數比率下降丙肝，乙肝，HIV，梅毒及MRSA三、糖尿病護理安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注35、患者低血糖發生率（%）住院診斷糖尿病的患者患者低血糖發生率（%）

32、=×100%糖尿病患者發生低血糖的患者數量住院糖尿病患者總數比率下降低血糖是指血漿血糖濃度70mg/dL(3.9mmol/L)，伴有或不伴有癥狀。（臨床護理文書規范P250相關知識低血糖）36、胰島素注射不正確發生率（%）注射胰島素的糖尿病患者胰島素注射不正確發生率（%）=×100%注射胰島素前未準備食物或注射部位選擇不正確的患者數量住院注射胰島素的糖尿病患者總數比率下降正確注射胰島素指評估注射前的食物準備及注射部位等，及時發現問題，采取相應的護理措施。（臨床護理文書規范P242胰島素注射護理單中的護理指標）37、微量血糖測定不準確發生率（%）所有住院的糖尿病患者微量血糖測

33、定不準確發生率（%）=×100%微量血糖測定結果不準確的患者數量微量血糖測定的糖尿病患者總數比率下降微量血糖測定結果不準確是指微量血糖測定結果與臨床癥狀不符合、與臨床實驗室檢測血糖的檢測結果不符合。（2009年度糖尿病護理安全質量目標）38、護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數（例）所有住院的糖尿病患者單位時間護士對血糖“危急值”報告處理不正確發生例數例數下降血糖 “危急值”指血糖低于3.9mmol/L、高于16.7mmol/L；當護士接到報告時，應及時報告、密切觀察病情并做好記錄。（臨床護理文書規范P249低血糖風險護理單）四、骨科護理安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式

34、改善標準備注39、手術患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生率（%）所有骨科住院患者手術患者足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮及肌肉萎縮的發生率（%）=×100%關節后術發生足下垂、關節僵硬、跟踺孿縮等的患者數量骨科住院患者比率下降40、術后深靜脈血栓的發生率（%）所有骨科住院患者術后深靜脈血栓的發生率（%）=×100%外科手術后患者診斷深靜脈血栓的患者數量所有骨科臥床的的患者總人數比率下降41、無效牽引、下肢牽引針移位、針眼感染發生率（%）骨科下肢骨牽引的患者下肢牽引弓脫落、移位發生率（%）=×100%下肢牽引的患者發生下肢牽引弓脫落、移位發生的患者數量外科下肢

35、牽引的患者總人數比率下降42、下肢手術后腓總神經受壓/損傷發現率（%）所有外科下肢損傷的患者下肢手術后腓總神經受壓/損傷發現率（%）=×100%發現下肢手術的患者發生腓總神經受壓/損傷的患者數量骨科下肢損傷腓總神經受壓/損傷的患者總人數比率上升43、髖關節置換術后假體脫位發生率（%）所有骨科人工髖關節置換手術患者手術后髖關節骨折發生率（%）=×100%術后髖關節假體脫位的患者數量骨科人工髖關節置換術后患者總人數比率下降44頸椎損傷/手術后病人呼吸道梗阻發生率（%）所有頸椎損傷/手術后病人×100%頸椎損傷/手術后患者呼吸道梗阻的患者數量頸椎損傷/手術后患者總人數比

36、率下降五、助產專科安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注45、送孕婦至產房時機不準確發生率（%）所有產科住院的產婦送孕婦至產房時機不準確發生率（%）=×100%送孕婦至產房時機不準確發生的孕婦數量產科住院的已生產的產婦總人數比率下降孕婦至產房時機指初產婦宮口開大2-3cm，經產婦開大2cm需送入產房。（臨床護理文書規范P289產前待產記錄單）46、產后出血量判斷不準確發生率（%）所有產科住院的產婦產后出血量判斷不準確發生率（%）=×100%產婦在產房時出血量判斷不準確發生的孕婦數量產科住院的已生產的產婦總人數比率下降47、產傷（器械與非器械）發生率（%）所有產

37、科住院的產婦產傷（器械與非器械）發生率（%）=×100%3度或4度產科創傷的孕婦數量所有陰道分娩產婦總人數/器械輔助分娩的所能分娩產婦總人數比率下降48、使用催產素并發癥發生率（%）所有產科住院的孕婦使用催產素并發癥發生率（%）=×100%使用催產素發生并發癥的孕婦數量產科住院的使用催產素的孕婦總人數比率下降六、急診護理安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注49、接診護士分診不準確發生率（%）所有急診就診的患者接診護士分診不準確發生率（%）=×100%在同一單位時間內接診護士判斷不準確發生的患者數量在同一單位時間所有急診就診的患者總人數比率下降分診準

38、確是預見性地發現問題，能發現危及患者生命的指征，優先處理危重患者；分科準確、合理就診次序，對各類病人安排措施恰當。（2009年度急診護理安全質量目標）50、急診高危患者在“綠色通道”停留時間（分鐘）重點外傷性腦血腫、外傷性腹腔內出血、開放性骨關節損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血急診高危患者在“綠色通道”停留時間（分鐘）=×100%單位時間內指定病種在“綠色通道”停留的總時間（分鐘）指定病種在“綠色通道”接受服務總例數停留時間縮短51、急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）所有急救車、急救箱物品內的急救物品、藥品及設施急救車、急救箱物品及藥物完好率（%）=×100%急救車、急救箱物品及藥物不合格次數急救車、急救箱物品及藥物核查的總次數比率提升52、院前急救/急診院內/外運送患者意外發生例數（例）或發生率（%）所有需要轉運的患者單位時間急診運送患者發生意外例數×100%單位時間急診轉運患者過程中發生意外例次單位時間院內急診轉運患者總例次*例數下降七、成人/綜合ICU護理安全質量指標評價指標名稱對象選擇計算公式改善標準備注53、使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）所有使用呼吸機的患者使用呼吸機患者臥位不正確發生率（%）=×100%使用呼吸機患者臥位不準確的患者例次所有使用呼吸機的患者總人數比率下降54、患者口腔