1、黃岡市中心醫院抗菌藥物臨床應用監測管理制度為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規范我院抗菌藥物臨床應用監測管理，根 據處方管理辦法、醫院處方點評管理規范（試行）、醫療機構藥事管理 辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則等及黃岡市中心醫院相關規章制度特制訂 本制度。一、抗菌藥物用量動態監測參照我院藥物用量動態監測、超常預警及干預制度，每月對全院抗菌藥物 銷售情況進行統計排名，向全院公示排名前十位藥品，同時每季度進行匯總，連續 三個月排名前三位的抗菌藥物或用量異常的抗菌藥物，將進行預警，同時采取干預 制度。二、抗菌藥物使用處方點評參照黃岡市中心醫院處方點評制度與實施細則，每月隨機抽取100張門診使用抗菌藥物處

2、方，進行點評，點評結果每季度匯總，通過紅景天地、醫院 藥訊公示，同時上報醫務科、藥劑科，與各科室醫療質量考核掛鉤。三、抗菌藥物臨床應用調查監測（一）、隨機抽查臨床科室抗菌藥物臨床使用情況1、從出院病歷查看出院人數、病情、診斷、用藥情況及使用率。2、各科抗菌藥物使用率，是否有應用指征、應用目的（治療、預防、診斷、無）、應用時間、療效（顯效、有效、無效）、不良反應、評價（合理、不合理）。3、抗菌藥物的合理應用必須遵循抗菌藥物臨床應用指導原則分級使用。4、主要抗菌藥物應用情況，包括藥名、劑型、總用藥量、總用藥天數、極量標準、 極量數。5、調查各科用藥前臨床標本送檢率，根據細菌培養和藥敏試驗結果，合理

3、選用抗菌藥物。6、由藥劑科每季度提供住院病人使用抗菌藥物金額最高的前3 位科室和 5 位醫生個人，在醫院辦公會上通報，連續二次通報者，由院抗菌藥物臨床應用管理小組指派 專案組進行督查，發現確有不合理現象給予處罰。（二）、全院抗菌藥物臨床應用專項調查 在同一時間內隨機抽查全院各科室三天抗菌藥物使用情況，內容包括第一種方法， 另加抗菌藥物聯用情況、聯用天數、感染情況、手術類型、手術日期等。（三）、圍手術期抗菌藥物使用情況調查 在一定時間內檢查一個或幾個科室術前、術中、術后抗菌藥物應用情況，除患者一 般情況外，包括手術時間、手術類型、手術前的抗菌藥物應用情況，清潔手術是否 按圍手術期預防用藥要求。（

4、四）、監督與評價1、各科室應切實履行醫療質量監督管理的職能， 將抗菌藥物合理應用納入其管理中。2、各科室要貫徹執行“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動要求。各類人員要履行崗 位職責。認真學習抗菌藥物臨床應用指導原則。3、對抗菌藥物應用率進行統計，力爭控制在 60%以下。4、臨床標本送檢率力爭達到 30%以上，所選抗菌藥物與感染微生物相適應。5、清潔手術病人要求按圍手術期預防用藥規定實施。6、抗菌藥物臨床應用必須遵循分級使用原則。7、以上要求做不到按醫療質量管理扣分處罰。好的科室和個人給予獎勵，獎勵方法 與扣分處罰同步。黃岡市中心醫院抗菌藥物臨床應用監督管理制度為加強我院抗菌藥物臨床應用管理，規范我

5、院抗菌藥物臨床應用持續改進管理， 根據處方管理辦法、醫院處方點評管理規范（試行）、醫療機構藥事管 理辦法、抗菌藥物臨床應用指導原則等及黃岡市中心醫院相關規章制度特制 訂本制度。 一?醫院抗菌藥物管理工作組加強對醫院抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。 二?醫院建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各臨床科室和 醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公 示；對排名后位或者發現嚴重問題的部門負責人、醫師進行誡勉談話，情況嚴重的 予以通報。 三醫院組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為 臨床科室和醫務人員績效考核依據。四醫療機構應

6、當對出現抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫師提出警告， 限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現 2 次 以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。五醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六藥師連續 3 次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、 超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。 七醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按

7、照執業醫師法第三十 七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊 銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；（三）使用未經批準抗菌藥物的；（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；（五）違反本辦法其他規定的。八藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照藥品管理法有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違

8、反藥品管理法第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌 藥物的；（二）違反藥品管理法第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者 嚴重損害的；（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；（四）違反藥品管理法第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當 利益的；（五）違反本辦法其他規定的。抗菌藥物不合理應用談話誡勉制度?為加強醫院抗菌藥物臨床應用管理， 規范抗菌藥物臨床應用行為， 保 障醫療質量和醫療安全， 根據全國抗菌藥物聯合整治工作方案 （衛醫政發 201128 號） 2011年湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，制定本制度。一、談話誡勉制度適用范圍1、未達到

9、抗菌藥物專項整治活動目標并存在嚴重問題的 2、不合理使用抗菌藥物屢次教育不改的。3、因不合理使用抗菌藥物引發醫療糾紛、差錯或事故的。4、對抗菌藥物管理小組的工作進行抵觸、刁難、打擊報復者。二、談話誡勉的對象1、臨床科室負責人；2、相關醫技科室負責人；3、相關行政部門負責人。三、談話誡勉的程序 談話由抗菌藥物管理工作組提出意見，經院長或書記同意后進行。四、談話誡勉工作的實施談話由院長或書記主持，分管院長、人事組織科負責人參加。五、談話誡勉應注意的事項1、進行誡勉談話時，不得少于兩人，并應作好記錄。2、談話要事先通知被談話人，約定談話時間及地點。3、允許被談話人對告誡的內容進行解釋、說明和陳述，并

10、對其保密。4、被談話人接到談話通知后，要自覺接受談話，不得借故推諉、拖延；要實事求是地回答問題，不得編造隱瞞事實，不得事后追查或打擊。5、談話人可根據實際需要，要求被談話人提供書面材料。六、誡勉談話的后續工作1、談話人要明確指出被談話人的問題， 對其進行批評教育， 并限期改正。2、談話了解問題與事實不屬實， 應教育被談話人正確對待， 本著有則改 之，無則加勉的態度對待問題。3、經談話，發現被談話人確實存在嚴重問題時， 應對其進行核查， 并根 據其嚴重程度，依據有關規定和程序處理。七、本制度自下發之日起開始執行抗菌藥物臨床應用專項整治責任追究制度1、各科室建立抗菌藥物臨床應用管理制度，每月進行

11、1 次對抗菌藥物不合理使用專 項檢查，對存在的問題采取有效措施進行整改。每月按時上報醫務科檢查情況及改 進措施，違者將直接追究科室負責人的責任，并在全院通報批評。2、醫院將加大對開具不合理抗菌藥物醫師的處理力度和抗菌藥物處方權限制，嚴格 控制抗菌藥物的不合理使用；對多次違規、問題較多的醫生采取扣除績效工資、降 職低聘、限制處方權、停止處方權、待崗培訓學習、調離崗位等處理措施，并記入 在醫德醫風考評檔案中。3、在醫院每季度醫療質量檢查中，抗菌藥物臨床應用問題嚴重的科室及個人實行行 風和醫德醫風考評“一票否決”。4、各科室違反用藥原則的，將記錄醫務人員不良業績，發現 2 次以上的，責任人考 核直接

12、確定為不合格，并記錄不良行為記分 1 分，暫停其執業活動 3 個月，對其進 行培訓和繼續醫學教育至少 3 個月。暫停執業活動期間，只發放本人工資的 70%。暫 停執業活動期滿后，再次發現不合理使用抗菌藥物行為的，給予取消其處方資格， 調離臨床工作崗位等處理。5、對不重視抗菌藥物臨床合理應用工作或違反以上管理要求，因臨床抗菌藥物濫用 而由此造成醫療糾紛或其他嚴重后果的醫師，將依照執業醫師法、處方管理 辦法、醫療事故處理條例以及其他有關法律法規交醫院院委會處理，給予相 關責任人相應的行政處罰，直至吊銷其醫師執業證書。6、各藥品供應公司，違反醫院購銷活動廉政建設協議、藥品供應協議、藥品質量保 證協議

13、等，按照協議執行。同時遵照黃岡市中心醫院用藥用量動態監測、超常預 警及干預制度，違者交醫院藥事管理與藥物治療學委員會及醫院院委會按照相關 法律法規處理。藥劑科二甲復審檔案盒標簽（ 一 ）?供貨企業資質（ 1）（ 十三 ）?供貨企業資質（ 2） 為進一步貫徹落實國家基本藥物制度，促進合理使用管理基本藥物，有效控制藥品 費用增長，減輕群眾就醫負擔，根據衛生部關于建立國家基本藥物制度的實施意 見的通知與江西省醫療機構基本藥物使用管理暫行規定等文件要求，結合等 級醫院評審要求“有促進國家基本藥物目錄優先使用的具體措施，并有監督考 評機制”，重新制定優先使用國家基本藥物監督考評辦法。1. 合理使用基本藥

14、物：醫師必須按照國家基本藥物臨床應用指南和基本藥物 處方集指導臨床合理用藥。醫師使用基本藥物出現的超常處方（醫囑），嚴格按 醫院處方點評管理實施細則等執行。對違反國家基本藥物制度的處方和醫囑， 藥房將不給予發藥。2. 藥品排名的監控與分級動態調控：將分線分級用藥管理用于動態監控與調控，采 取提高用藥級別控制醫師使用，可保證患者的必需用藥，又達到合理調控用藥的目 的。即對每月使用金額排名前 10 位的普通西藥、抗菌藥、中成藥作為監控對象（基 本藥物與醫療保險甲類藥品除外）并調高一線使用管理，以保證患者經過上級醫師 會診后能夠開取，下月對上月排名在前 10 位的普通西藥、抗菌藥、中成藥而本月未 進

15、入前 10 位的品種調回原來的分線管理。3. 加強醫院基本藥物使用的監督管理 ?認真貫徹執行藥品管理法律、法規和相關政 策規定，堅持臨床合理用藥制度，加強基本藥物應用管理，嚴格處方評價管理制度， 每月抽查與點評各臨床醫師的處方和醫囑，了解各科室對國家基本藥物制度的實施情況。建立責任追究機制，對未按照規定使用基本藥物的科室與醫師，參照醫院不 合理用藥的相關規定進行處理。4. 加強使用國家基本藥物的考核與獎懲（1）加強醫師用藥金額排名：取消按照使用藥品總金額排名，改為使用非基藥總金 額排名，即對所有處方醫囑用藥的醫師使用非國家基本藥物總金額，踢除國家基本 藥物金額后進行排名。每月底對醫師平均非基藥費用 1 倍以上的非基藥前十名懲罰，