1、2022-4-101病毒性肝炎的治療病毒性肝炎的治療（ 主要參考資料 傳染病學(xué) 第八版 2013 ）治療原則治療原則病毒性肝炎的治療應(yīng)根據(jù)不同病原、不同臨床類型及組織學(xué)損害區(qū)別對待各型肝炎的治療原則均以 充足的休息、營養(yǎng)為主 輔以適當(dāng)藥物 避免飲酒、過勞 避免使用損害肝臟藥物2022-4-102急性肝炎一般為自限性，多可完全康復(fù)。 以一般治療及對癥支持治療為主 急性期應(yīng)進(jìn)行隔離，癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息， 恢復(fù)期可逐漸增加活動量但要避免過度勞累 飲食宜清淡易消化，適當(dāng)補(bǔ)充維生素，熱量不足者應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。 避免飲酒和應(yīng)用損害肝臟藥物 輔以藥物對癥及恢復(fù)肝功能。藥物不宜太多以免加重肝臟負(fù)擔(dān)

2、 一般不采用抗病毒治療(急性丙型肝炎除外)2022-4-103急性肝炎治療急性肝炎治療2022-4-104個體化治療原則給予綜合治療個體化治療原則給予綜合治療合理的休息、營養(yǎng)合理的休息、營養(yǎng)對癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）對癥支持治療（改善恢復(fù)肝功能）免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療抗病毒治療抗纖維化治療抗纖維化治療慢性肝炎治療1一般治療 (1)適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝臟血流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動后不覺疲乏為度。 (2)合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量、高維生素的易消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過分強(qiáng)調(diào)高營養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒。 (3)心理輔導(dǎo)：使病人

3、有正確的疾病觀，對肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。2022-4-105慢性肝炎治療-一般療治2藥物治療 (1)改善和恢復(fù)肝功能 (2)免疫調(diào)節(jié) (3)抗肝纖維化 (4)抗病毒治療2022-4-106慢性肝炎治療-藥物治療2.1 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥：維生素類還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)山豆根類(苦參堿等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。 部分病人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨

4、菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。2022-4-107慢性肝炎治療-藥物治療2.2 免疫調(diào)節(jié)： 胸腺肽或胸腺素、胸腺肽a1 轉(zhuǎn)移因子 特異性免疫核糖核酸 某些中草藥提取物如豬苓多糖、香菇多糖 IL-2 LAK、CIK細(xì)胞回輸2022-4-108慢性肝炎治療-藥物治療2.3 抗肝纖維化： 丹參 :提高肝膠原酶活性，抑制I、III、IV型膠原合成 冬蟲夏草 核仁提取物 Y 干擾素等2022-4-109慢性肝炎治療-藥物治療2.4 抗病毒治療 目的： 抑制病毒復(fù)制，減少傳染性； 改善肝功能 減輕肝組織病變 減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)

5、生 提高生活質(zhì)量，延長存活時間符合適應(yīng)證者應(yīng)盡可能進(jìn)行抗病毒治療。2022-4-1010慢性肝炎治療-抗病毒治療2.4 抗病毒治療 目標(biāo)：乙肝分階段的治療終點(diǎn)： HBV DNA檢測不到 HBV DNA檢測不到，HBeAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到， HBsAg血清轉(zhuǎn)換 HBV DNA檢測不到，肝內(nèi)cccDNA消失2022-4-1011丙肝：清除HCV,治愈慢性肝炎治療-抗病毒治療一般適應(yīng)證：1. 乙型肝炎1.1 HBV DNA105拷貝ml(HBeAg陰性者為104拷貝ml)1.2 ALT2正常上限(ULN)；如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN血TBil2ULN1.3 如ALT40 歲者

6、，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 （2）對 ALT 持續(xù)正常但年齡較大者（40 歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G2，或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。慢性肝炎治療-抗病毒治療適應(yīng)證注意事項(xiàng)：適應(yīng)證注意事項(xiàng)： 排除由藥物、酒精和其他因素所致的ALT升高 也應(yīng)排除因應(yīng)用降酶藥物后ALT暫時性正常 在一些特殊病例如肝硬化或服用聯(lián)苯結(jié)構(gòu)衍生物類藥物者，其AST水平可高于ALT，此時可將AST水平作為主要指標(biāo)2022-4-1014慢性肝炎治療-抗病毒治療抗病毒治療療效判斷：完全應(yīng)答：HBV

7、 DNA或HCV RNA陰轉(zhuǎn)ALT正常，HBeAg血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間者；無應(yīng)答：HBV DNA或HCV RNA，ALT, HBeAg均無應(yīng)答者。2022-4-1015慢性肝炎治療-抗病毒治療抗病毒藥物分類 干擾素 核苷類似物 其它：苦參素(氧化苦參堿)是從中藥苦豆子中提取的制劑 具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用2022-4-1016慢性肝炎治療-抗病毒治療 1)干擾素a(IFN-a)： 應(yīng)用范圍:慢性乙型肝炎和丙型肝炎 機(jī)制:通過誘導(dǎo)宿主產(chǎn)生細(xì)胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復(fù)制 優(yōu)點(diǎn)：療程相對固定，大約1年左右。乙肝患者HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高，療效相對

8、持久，耐藥變異較少。 缺點(diǎn)：需要注射給藥，不良反應(yīng)較明顯，不適于肝功能失代償者。2022-4-1017慢性肝炎抗病毒治療-干擾素適宜應(yīng)用IFN-a情況：肝炎活動期ALT升高病程短女性年輕HBV-DNA低度低 HCV非1b基因型組織病理有活動性炎癥存在2022-4-1018慢性肝炎抗病毒治療-干擾素不宜應(yīng)用IFN-a情況：血清膽紅素正常值上限2倍失代償性肝硬化自身免疫性疾病重要器官病變(嚴(yán)重心、腎疾患，糖尿病，甲狀腺功能亢進(jìn)或低下以及神經(jīng)精神異常等)。IFN-a絕對禁忌證： 妊娠 精神病史 (如嚴(yán)重抑郁癥) 未能控制的癲癇 未戒斷的酗酒/吸毒者 未經(jīng)控制的自身免疫性疾病 失代償期肝硬化 有癥狀的

9、心臟病2022-4-1019IFN-a相對禁忌癥：甲狀腺疾病視網(wǎng)膜病銀屑病既往抑郁癥史未控制的糖尿病、高血壓治療前中性粒細(xì)胞 1.0 109/L和（或）血小板 50 109/L，TBIL51 mol/L慢性肝炎抗病毒治療-干擾素lFN-a的不良反應(yīng)：類流感綜合征：通常在注射后24小時發(fā)生，可給予解熱鎮(zhèn)痛藥等對癥處理不必停干擾素；骨髓抑制表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少，一般停藥后可自行恢復(fù)。 當(dāng)中性粒細(xì)胞0.75109/L，或血小板50109/L時,應(yīng)減量。 當(dāng)中性粒細(xì)胞0.50109/L，或血小板50109L為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見應(yīng)慎重未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有肝衰竭傾向

10、者，也可考慮早期干預(yù)晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無功能期。相對禁忌證：相對禁忌證： 嚴(yán)重活動性出血或彌散性血管內(nèi)凝血者； 對治療過程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者； 循環(huán)功能衰竭者； 心腦梗死非穩(wěn)定期者； 妊娠晚期。重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)2022-4-1066并發(fā)癥： 過敏反應(yīng) 低血壓 繼發(fā)感染 出血 失衡綜合征 溶血 空氣栓塞 水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。重型肝炎治療-人工肝支持系統(tǒng)2022-4-1067重型肝炎治療-肝移植特點(diǎn)：特點(diǎn)：l技術(shù)基本成熟l乙肝：近年采

11、用核苷類似物、高效價抗乙肝免疫球蛋白進(jìn)行移植前后抗病毒治療明顯提高了HBV感染所致的重型肝炎患者肝移植的成功率l丙肝：末期丙型肝炎患者的主要治療手段術(shù)后5年生存率可達(dá)3040l價格昂貴，供肝來源困難、排異反應(yīng)、繼發(fā)感染(如巨細(xì)胞病毒)等阻礙其廣泛應(yīng)用。2022-4-1068適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 各種原因所致的中晚期肝衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科和人工肝治療療效欠佳 各種類型的終末期肝硬化重型肝炎治療-肝移植2022-4-1069絕對禁忌癥： 難以控制的感染； 肝外有難以根治的惡性腫瘤； 難以戒除的酗酒或吸毒； 合并嚴(yán)重的心、腦、肺等重要臟器器質(zhì)性病變； 難以控制的精神疾病相對禁忌證： 年齡大于65歲； 肝臟惡

12、性腫瘤伴門靜脈主干癌栓或轉(zhuǎn)移； 合并糖尿病、心肌病等預(yù)后不佳的疾病； 膽道感染所致的敗血癥等嚴(yán)重感染； 獲得性人類免疫缺陷病毒感染 明顯門靜脈血栓形成等解剖結(jié)構(gòu)異常。重型肝炎治療-肝移植2022-4-1070淤膽型肝炎治療 早期肝炎治療同急性黃疸型肝炎 黃疸持續(xù)不退時，可加用潑尼松40-60mg/d口服或靜滴地塞米松10-20mg/d 2周后若膽紅素顯著下降，可逐步減量2022-4-1071肝炎后肝硬化治療 一般及護(hù)肝等治療參照慢性肝炎和重型肝炎 脾功能亢進(jìn)患者或門脈高壓明顯時可選用手術(shù)或介入治療抗病毒治療2022-4-1072肝炎后肝硬化治療-抗病毒代償期乙型肝炎肝硬化代償期乙型肝炎肝硬化指

13、征：指征：HBeAg陽性者：HBV DNA 104拷貝/mLHBeAg陰性者：HBV DNA 103拷貝/mLALT正常或升高。治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：延緩和降低肝功能失代償和HCC的發(fā)生。藥物選擇：藥物選擇：需要較長期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療。干擾素因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要，宜從小劑量開始，根據(jù)患者的耐受情況逐漸增加到預(yù)定的治療劑量。2022-4-1073失代償期乙型肝炎肝硬化失代償期乙型肝炎肝硬化指征：指征：只要能檢出HBV DNA，不論ALT或AST是否升高，建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療目標(biāo)：目標(biāo)：

14、以改善肝功能并延緩或減少肝移植的需求。藥物選擇：藥物選擇：因需要長期治療，應(yīng)好選用耐藥發(fā)生率低的核苷(酸) 類似物治療，不能隨意停藥，一旦發(fā)生耐藥變異，應(yīng)及時加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸) 類似物。干擾素治療可導(dǎo)致肝衰竭，因此，對失代償期肝硬化患者屬禁忌證。肝炎后肝硬化治療-抗病毒2022-4-1074慢性乙型和丙型肝炎病毒攜帶者 正常工作 定期復(fù)查，隨訪觀察 肝穿刺活檢2.1 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥：維生素類還原型谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯(肝泰樂)等降酶藥：五味子類(聯(lián)苯雙酯等)山豆根類(苦參堿等)甘草提取物(甘草酸、甘草苷等)，垂盆草齊墩果酸等有降轉(zhuǎn)氨酶作用。 部分病

15、人停藥后有ALT反跳現(xiàn)象，故顯效后逐漸減量至停藥為宜；退黃藥物：丹參、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、苯巴比妥、山莨菪堿、皮質(zhì)激素等。應(yīng)用皮質(zhì)激素須慎重，癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重其他退黃藥物無效，無禁忌癥可選用。2022-4-1075慢性肝炎治療-藥物治療2022-4-1076適應(yīng)證特殊情況： 對持續(xù) HBV DNA 陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療 （1）對 ALT 大于正常上限且年齡40 歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療。 （2）對 ALT 持續(xù)正常但年齡較大者（40 歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如果肝組織學(xué)顯示炎癥壞死G2，

16、或纖維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。 （3）動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時給予抗病毒治療。慢性肝炎治療-抗病毒治療治療前檢查： 生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能； 血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)； 病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBV DNA的基線狀態(tài)或水平； 對于中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓 排除自身免疫性疾病。 尿人絨毛膜促性腺激素 (HCG) 檢測以排除妊娠。2022-4-1077慢性肝炎抗病毒治療慢性肝炎抗病毒治療- -干擾素治療的監(jiān)測和干擾素治療的監(jiān)測和隨訪隨訪2022-4-1078慢性丙肝

17、抗病毒治療慢性丙肝抗病毒治療-靶向直接抗病毒治療丙型肝炎防治指南（年更新版）2022-4-1079治療原則治療原則依據(jù)病情發(fā)展的不同時期（早中晚期）給予支持、對癥、抗病毒等內(nèi)科綜合治療為基礎(chǔ)早期免疫控制中后期預(yù)防并發(fā)癥及免疫調(diào)節(jié)輔以人工肝支持系統(tǒng)治療爭取適當(dāng)時機(jī)行肝移植治療重型肝炎治療2022-4-1080(1)(1)肝性腦病：調(diào)節(jié)腸道菌群：合理應(yīng)用抗生素及時應(yīng)用微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微環(huán)境。主要由有益的腸道正常菌種和可發(fā)酵的膳食纖維組成，可改善腸道菌群失調(diào)減輕內(nèi)毒素血癥；糾正假性神經(jīng)遞質(zhì)可用左旋多巴靜脈滴注0.20.690.20.69d d；維持支鏈芳香氨基酸平衡；對癥：腦水腫者可用2020甘露醇和呋塞米，注意水電解質(zhì)平衡。重型肝炎治療-并發(fā)癥防治2022-4-1081淤膽型肝炎治療 早期肝炎治療同急性黃疸型肝炎 黃疸持續(xù)不退時，可加用潑尼松40-60mg/d口服或靜滴地塞米松10