1、等級醫院評審準備（醫院感染管理）序號序號 文件名稱文件名稱 狀態狀態 1 三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版） 已發布 2 三級心血管醫院評審標準 已發布 3 三級婦產醫院評審標準 已發布 4 三級腫瘤醫院評審標準 已發布 5 三級兒童醫院評審標準 已發布 6 三級眼科醫院評審標準 已發布 7 二級綜合醫院評審標準（2012年版）已發布8 三級口腔醫院評審標準 已發布 9 三級傳染病醫院評審標準 已發布 10 三級精神病醫院評審標準 已發布12急救中心、站評審標準 已完成初稿 建筑布局消毒隔離抗菌藥物耐藥菌管理手衛生知曉率監測信息醫療廢物其它條7967244718款816119317

2、918項1640242110823392452核心款1418款22項1個核心款12款19項6款13項10款32項4個核心款準備過程 成立“達標辦” 分階段完成： 學習、分解標準；制定計劃；下發任務1、清理完善醫院各種組織構架2、修訂制度3、設施、設備的完善4、重點科室流程布局5、資料匯總、文件準備6、自查7、改進一、醫院感染管理組織 醫院感染管理組織網絡圖：醫院感染管理委員會-醫院感染管理科-臨床醫技科室醫院感染監控小組 醫院感染管理委員會人員組成 醫院感染管理委員會工作制度、職責及每年至少兩次會議記錄（對存在問題有反饋及改進措施。） 醫院感染管理科人員組成、分工 醫院感染管理專職人員檔案（上

3、崗證） 科室小組兼職人員名單，小組、監控醫生及護士工作制度及職責 工作計劃、總結上級檢查存在問題反饋及改進措施醫院感染管理制度的修訂和完善（新規范出臺應及時更改相關制度）醫院感染管理制度 醫院感染培訓制度 消毒滅菌效果及環境衛生學監測制度消毒滅菌制度隔離預防制度手衛生管理制度 消毒藥械管理制度一次性使用無菌用品管理制度 外來器械醫院感染管理制度 治療室消毒隔離制度病房消毒隔離制度換藥室消毒隔離制度醫療廢物管理制度 醫院感染工作流程：SOP無菌操作標準操作規程導管相關血流感染預防的標準操作規程手術部位感染預防的標準操作規程導尿管感染預防的標準操作規程 血培養標本采集與運送標準操作規程尿標本采集與

4、運送的標準操作規程痰標本采集與運送標準操作規程手術切口標本采集與運送標準操作規程個人防護用品（PPE）使用的標準操作規程軟式內鏡的清洗消毒標準操作規程 監督檢查中發現問題及缺陷反饋及改進措施： 科室自查：制定醫院感染自查及持續改進記錄表、 院感科督查：制定醫院感染管理質量監督考核細則、醫院感染管理監督考核持續改進記錄表、手衛生依從性監測表二、培訓與教育培訓計劃、大綱、內容效果評價：考試、考核1、培訓通知2、簽到表3、課件4、考試卷或考核表5、總結：效果評價形式：全院、部門知曉醫院感染預防知識 崗位職責 熟知相關制度 醫院感染的定義 醫院感染暴發 手衛生 多重耐藥菌 職業防護和職業暴露 醫療廢物

5、三、監測 醫院感染管理監測計劃 全院綜合性監測 現患率調查 醫院感染監測分析報告三、監測 針對重點環節、重點人群與高危險因素的監測計劃 ICU三管監測 手術部位感染監測 重點部位感染預防控制措施 反饋及整改建議三、監測醫院感染暴發： 報告流程 處置預案 控制措施 演練方案 演練腳本 演練效果評價報告 醫院感染暴發登記本四、手衛生 手衛生制度 手衛生實施規范 手衛生設施、設備 手衛生依從性 手衛生培訓五、多重耐藥菌管理管理制度 防控措施處置流程培訓制度 、計劃多部門管理協作機制、具體落實方案、定期聯席會議制度常見分離細菌菌株及其藥敏情況的公布監督檢查及改進措施六、消毒隔離管理消毒滅菌、隔離制度重

6、點科室消毒隔離制度多部門協作管理機制落實消毒、隔離工作的檢查、分析、反饋與整改醫院消毒與隔離技術培訓 醫用耗材、消毒隔離相關產品資質審核消毒劑監測及結果分析總結消毒隔離管理醫院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測程序與規范消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測原始記錄與監測報告監管、評價及改進措施七、職業防護管理相關制度防護用品的準備職業暴露應急預案、處置流程登記、處置、隨訪資料（醫務人員血源性病原體職業接觸登記表）職業暴露演練制度落實情況追蹤、成效評價、持續改進八、醫療廢物污水管理 管理制度與處理規范 處理操作流程 處置人員安全衛生防護 相關知識培訓 監測資料 收運協議書、收運方資質自查階段持續改進持續改進持續改進一、醫院感染管理組織 醫院感染管理組織網絡圖：醫院感染管理委員會-醫院感染管理科-臨床醫技科室醫院感染監控小組 醫院感染管理委員會人員組成 醫院感染管理委員會工作制度、職責及每年至少兩次會議記錄