1、下肢深靜脈血栓的預防及護理定 義 深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis ,DVT）是指血液在深靜脈血管內不正常的凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙。全身主干靜脈均可發病，尤其是下肢靜脈，又以左下肢最為多見，男性略多于女性。 高危人群 高危人群如果沒有預防措施,患小腿DVT的機會為40%80% 髖部骨折及術后 下肢骨折及術后尤其是術中應用止血帶的 原發下肢血管疾病 高齡、女性、吸煙、糖尿病、肥胖 心功能不全和以往有DVT形成史 長期臥床患者深靜脈血栓形成的主要因素 靜脈血流滯緩 靜脈壁的損傷 血液高凝狀態 其它因素1.靜脈血流滯緩 常見于肢體制動或長期臥床的病人。靜脈血流瘀滯，

2、增加了激活的血小板和凝血因子與靜脈壁的接觸時間，容易引起血栓形成。靜脈瓣膜的瓣窩內血流緩慢，且易產生渦流，是產生血栓的主要部位。 左下肢深靜脈血栓形成高于右側，是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發生血栓所致。2.靜脈壁的損傷 (1)化學性損傷：靜脈內注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均不同程度地刺激靜脈內膜，導致靜脈炎和靜脈血栓形成 。 (2)機械性損傷：靜脈局部挫傷，撕裂傷或骨折碎片創傷均可產生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發髂股靜脈血栓形成。（3）感

3、染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。血栓形成的過程 血管內膜粗糙，靜脈內血流形成漩渦，血小板沉積。 血小板繼續沉淀形成小梁，小梁周有白細胞粘附 血小板小梁間形成纖維蛋白網，網眼內充滿紅細胞 血管腔阻塞，局部血流停滯血液凝固3.血液高凝狀態 常見于妊娠、產后或術后，創傷，腫瘤，長期服用避孕藥等情況。而外科手術和創傷是并發深靜脈血栓形成的常見誘因，如骨折等。可由于血小板數增高、凝血因子含量增加、抗凝血因子活性降低而造成血管內異常凝結形成血栓。 血栓形成后可向主干靜脈的近端和遠端滋長蔓延；其后在纖維蛋白溶解酶的作用下血栓可

4、溶解消散；有時崩解斷裂的血栓可成為栓子隨血流進入肺動脈引起肺栓塞；但血栓形成后常激發的炎癥反應使血栓與靜脈壁粘連并逐漸纖維機化最終形成邊緣毛糙管徑粗細不一的再通靜脈同時靜脈瓣膜被破壞以至造成慢性深靜脈功能不全下肢靜脈血液逆流。類型 周圍型：小腿 中央型：髂骨 混合型：周圍型向近心側發展、中央型向遠心側發展下肢深靜脈血栓形成的類型常見部位以下肢多見，通常首先發生以下肢多見，通常首先發生在腓腸肌深靜脈內，向上可在腓腸肌深靜脈內，向上可以延伸至以延伸至腘腘靜脈、股靜脈和靜脈、股靜脈和髂靜脈；上肢深靜脈血栓較髂靜脈；上肢深靜脈血栓較少見，可繼發于靜脈炎和導少見，可繼發于靜脈炎和導管留置術后。管留置術后

5、。臨床表現（一）疼痛 是最早的癥狀，主要因血栓激發靜脈壁炎癥反應和血栓遠端靜脈急劇擴張，刺激血管壁內末梢神經感受器的緣故。大多出現在小腿腓腸肌，大腿或腹股溝區域，大多數病人主訴下肢疼痛性痙攣或緊張感，活動后加劇，臥床休息或抬高患肢可減輕。(二) 腫脹 下肢腫脹是最主要的或者是唯一的癥狀，除少數因下腔靜脈血栓形成而表現為雙下肢腫脹外，絕大多數為單側下肢腫脹。腫脹的程度依靜脈閉塞的程度和范圍而定。（三）淺靜脈曲張 是深靜脈血栓形成后的繼發性代償反應。如果血栓累及深靜脈主干，特別是髂股靜脈血栓段，可有明顯的下腹部和腹股溝的淺靜脈曲張。 后期血栓機化常遺留靜脈功能減退，導致淺表靜脈曲張，色素沉著，潰瘍

6、，腫脹等為DVT綜合征。 DVT的輔助檢查 血漿D二聚體測定 彩色多普勒超聲探查（可作為DVT患者的常規檢查方法） 靜脈造影：是DVT診斷的“金標準” 放射性核素血管掃描檢查 螺旋CT靜脈造影 下肢深靜脈血栓形成及肺栓塞風險評估表表1 外科（骨科）患者 VTE 的危險分級及發生率（%）表2 骨科大手術后 VTE 的發生率（ % ）骨科大手術患者骨科大手術患者VTE的危險分度的危險分度危險度危險度 判斷指標判斷指標低度危險手術時間45 40歲 無危險因素中度危險手術時間45 4060歲 無危險因素手術時間45 40歲 無危險因素高度危險手術時間45 60歲 有危險因素手術時間45 4060歲 有

7、危險因素 極 高 危 骨科大手術 重度創傷 脊髓損傷手術時間45 40歲 有多項危險因素三、觀察要點觀察是重點 1、患肢有無腫脹；最常見的最主要臨床表現是一側肢體突然腫脹。患肢腫脹對深靜脈血栓確診具有較高的價值，觀察患肢腫脹和淺靜脈擴張的程度、遠端動脈搏動情況、皮膚溫度、色澤和感覺等。每日測量比較記錄患肢不同平面周徑。 2、觀察患肢疼痛：發生時間、部位、程度、如患者感覺腫痛感或脹痛加重，周徑明顯增大，皮膚發紺、潮紅，皮膚溫度升高，可能發生靜脈血栓。三、觀察要點觀察是重點 3、每日做1次小腿腓腸肌的捫診檢查，如有壓痛，可做腓腸肌局部壓痛（Homans征），陽性者提示腓腸肌靜脈叢有血栓形成。 4、

8、行溶栓病人觀察：穿刺處、皮膚、粘膜、鼻、牙齦、臟器、消化道及顱內出血征象。5、肺栓塞（PE）癥狀：觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞（PE）癥狀四、加強宣教 提高患者的警惕性講解DVT的病因及后果講解引起DVT的危險因素嚴格禁煙，多飲水，大便通暢，控血糖控脂早期活動重要性、指導功能鍛煉。冬季保溫講解下肢DVT常見的癥狀，如有不適及時告知預 防 戒煙,控制原發疾病，控制血壓 偏癱患者避免患側輸液 盡量避免下肢輸液 盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物 避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現炎癥反應立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時間 推廣普及留置套管針 高危

9、人群術后常規抗凝治療 盡量避免術后無指征應用止血藥 深靜脈血栓重在預防深靜脈血栓重在預防 加強評估，做好高危人群宣教 抬高下肢，早期活動，促進靜脈血液回流 對大手術后的病人，應抬高下肢2030，下肢遠端高于近端，盡量避免膝下墊枕，過度屈曲，影響靜脈回流。鼓勵病人深呼吸及咳嗽。對高危因素或高凝狀態的病人，最有效的預防方法是增加活動量。鼓勵病人早期下床活動，術后24h就應開始做下肢抬高訓練。不能下床者，應鼓勵并督促病人在床上主動做足屈伸運動，。不能活動者，由護士或家屬被動按摩下肢腿部比目魚肌和排腸肌。五、預防五、預防DVT的措施的措施 基本預防 物理預防 藥物預防 基本預防物理預防 藥物預防1抬高

10、患肢，禁止腘窩及小腿下單獨墊枕；加強觀察2避免下肢靜脈穿刺，特別是反復穿刺、尤其是左側3避免脫水4戒煙戒酒 控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽動作6手術操作輕巧 避免靜脈內膜損傷7規范下肢止血帶的應用8鼓勵患者主動活動 盡早下床遵醫囑：足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置梯度壓力彈力襪下列情況禁用：充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥，血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等 遵醫囑正確應用：低分子肝素鈣等藥物、普通肝素UFH慎用止血藥絕對禁忌癥：相對禁忌癥 血管解剖（為什么左側高于右側）左下肢深靜脈血栓高于右

11、側左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨岬之間，易受右髂總動脈騎跨壓迫，造成遠側靜脈回流障礙而發生血栓所致早期功能鍛煉早期功能鍛煉基本預防措施基本預防措施8鼓勵患者早期活動 盡早下床 被動運動：臥床、術畢即可按摩比目魚肌和腓腸肌、踝關節被動運動。尤其是左側 a人工擠壓腓腸肌：避開傷口行從足部到大腿由遠到近被動按摩（尤其是比目魚肌和腓腸肌30分/次，3次/d。 b足踝關節旋轉運動： 30次/組， 6組/d， 早期功能鍛煉早期功能鍛煉基本預防措施基本預防措施8鼓勵患者早期活動 盡早下床 主動運動：臥床開始、清醒后或術后6h： a股四頭肌等長收縮： 50 100次/組，根據病人情況34組/d或5 10組/d

12、，雙下肢同做。 b主動做足踝關節旋轉運動：方法同前，主動、用力、最大限度、反復的屈伸踝關節加踝繞環。30次/分 c 如病情允許可做膝關節伸屈運動。深靜脈血栓重在預防 機械預防 可采用氣動壓迫或使用分級壓力襪等。氣動壓迫是對套在肢體末端的袖套充氣和放氣來促進血液流動和深靜脈回流至心臟。分級壓力襪是通過外部壓力作用于靜脈管壁，來增加血液流速和促進血液回流，它能提供不同程度的外部壓力。許多學者認為，聯合應用分級彈力襪和低分子量肝素的效果最佳。下列禁用機械預防措施： 充血性心力衰竭，肺水腫和下肢嚴重水腫 下肢深靜脈血栓癥,血栓性靜脈炎或肺栓塞 下肢局部情況異常(皮炎,壞疽,近期接受皮膚移植術),下肢血

13、管嚴重硬化或其他缺血性血管病及下肢嚴重畸形等物理預防方法物理預防方法梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）1、Homans征：將患者足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm幾個概念幾個概念 3股四頭肌等長收縮：坐位或臥位伸直膝關節，繃大腿肌肉5秒放松2秒為1次或繃10s放松10s為一次。 檢查鍛煉方法是否正確，可將雙手放于髕骨兩側并推動髕骨，若髕骨不能活動，則股四頭肌堅強有力。 4足踝關節旋轉運動：由踝關節屈、內翻、伸、外翻組合而成的踝關節“環轉”運

14、動，每個動作維持3s，具體方法為：左手固定患者踝部，右手握足前部做足踝關節旋轉運動。 藥物預防措施藥物預防措施藥物預防藥物預防 應以抗凝血酶的藥物為應以抗凝血酶的藥物為主主 低劑量肝素（低劑量肝素（LDHLDH） 2500u H 2500u H ，2 2次次/d/d。低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH），其作用起效快，作用），其作用起效快，作用維持時間長，皮下注射后維持時間長，皮下注射后23h23h，抗凝作用達，抗凝作用達高峰，作用時間長達高峰，作用時間長達20h20h，只須皮下注射，只須皮下注射1 1次次/d/d。人工全膝關節置換術 DVT 的藥物預防 （一）目前有下列三種方法（選其中

15、之一）： 1. 術前 12h 或術后 1224h（硬膜外腔導管拔除后 24h）開始皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后46h 開始給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。 2. 戊聚糖鈉：2.5mg，術后 68h 開始應用（國內尚未上市） 3. 術前或術后當晚開始應用維生素 K 拮抗劑，用藥劑量需要作監測，維持國際標準化比值（international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿超過 3.0。 上述三種抗凝方法的任一種用藥時間一般不少于 710d。 （二）上述藥物的聯合應用會增加出血并發癥的可能性，故不推薦聯合用藥。 （三）不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司

16、匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪或足底靜脈泵預防血栓，不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。 髖部骨折手術 DVT 的藥物預防 （二）如果手術延遲，建議自入院之日起到手術期間應用低分子肝素預防血栓。如術前已應用藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議選用機械性預防措施。術后持續用藥時間不少于 710d。 聯合療法聯合療法 國際預防靜脈血栓栓塞研究會國際預防靜脈血栓栓塞研究會 推薦不同的預防方法推薦不同的預防方法低危人群，使用低危人群，使用GECGEC預防，同時鼓勵患者盡早預防，同時鼓勵患者盡早下床活動。下床活動。中危人群，使用小劑量肝素、中危人群，使用小劑量肝素、LMWH

17、LMWH、右旋糖、右旋糖昔和阿司匹林預防，亦推薦持續使用昔和阿司匹林預防，亦推薦持續使用 IPCIPC方方法直至患者能下地行走后，穿法直至患者能下地行走后，穿GECGEC預防。預防。高危人群，推薦同時使用藥物和機械預防方高危人群，推薦同時使用藥物和機械預防方法，即選用法，即選用LMWHLMWH，同時使用，同時使用IPCIPC比較有效。比較有效。 對于創傷病人有對于創傷病人有DVTDVT高危因素，同時禁忌抗凝高危因素，同時禁忌抗凝治療，又無法使用物理方法預防時，應盡早植治療，又無法使用物理方法預防時，應盡早植入下腔靜脈濾器，最好在入下腔靜脈濾器，最好在48h48h內，能有效預防內，能有效預防PE

18、 PE 。對于手術患者，還可通過硬膜外麻醉、加快對于手術患者，還可通過硬膜外麻醉、加快手術過程、減少術中出血、術后早期活動等來手術過程、減少術中出血、術后早期活動等來降低降低DVTDVT的發生率。的發生率。注意事項 （一）采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫療器械制造商提供的使用指南或產品說明。 （二）對 DVT 高危患者應采用基本預防、機械預防和藥物預防聯合應用的綜合措施。有高出血危險的患者應慎用藥物預防措施，以機械預防措施為主，輔以基本預防措施。 （三）不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT。 （四）決定低分子量肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時，應考慮患者的肝、腎功能和血小板計數

19、的情況。 （五）應用抗凝藥物后，如出現嚴重出血傾向，應根據具體情況做相應的檢查，或請血液科等相關科室會診，及時處理。 （六）椎管周圍血腫雖然少見，但其后果嚴重。因此，在行椎管內操作（如手術、穿刺等）后的短時間內，應注意小心使用或避免使用抗凝藥物。應在用藥前做穿刺或置管；在藥物作用最小時（下次給藥前 2h）拔管或拔針；拔管或拔針后 2h 或更長時間再給低分子量肝素。 （七）使用低分子量肝素的禁忌證是血小板減少癥和嚴重的凝血障礙。 藥物預防禁忌證藥物預防禁忌證 近期活動性出血及凝血障礙 骨筋膜室綜合征 嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷 血小板低于20109/L 肝素誘發血小板減少癥（HIT） 禁用肝素和

20、LMWH 孕婦禁用華法林藥物預防禁忌證藥物預防禁忌證 既往顱內出血 既往胃腸道出血 急性顱內損害/腫物 血小板低于100109/L 類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血六、DVT護理措施 1絕對臥床休息1014d，抬高患肢2030、制動，禁止按摩、熱敷、理療及做劇烈運動，避免用力排便，以免造成栓子脫落，并發肺栓塞。 2、每班觀察下肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動脈搏動，每日測量并記錄患肢不同平面的周徑并記錄，以判斷療效。溶栓護理 DVT護理措施 （1）注射部位：靜脈溶栓的藥物首選患肢靜脈。靜脈穿刺時止血帶不宜捆扎過緊，最好選擇靜脈留置針，盡量減少注射次數，拔針時局部壓迫510min。 （2）療

21、效觀察。用藥后每2h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強度1次。注意有無消腫起皺，每日定時精確測量并與健側肢體對照，對病情加劇者，應立即向醫師匯報。 （3）并發癥觀察：嚴密觀察有無牙齦出血、鼻衄、注射部位及消化道出血傾向。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內出血跡象，如有出血傾向及時報告醫生、護士。同時監測凝血酶原時間、出凝血時間。 （4）為了保證療效，溶栓藥物現配現用，遵醫囑或按要求滴注。 （5）觀察有無胸痛、呼吸困難、咳嗽、出汗、咯血、休克、暈厥等肺栓塞癥狀。對突然發生的呼吸困難、紫紺、高度提示肺栓塞（PE）。 七、肺栓塞 血栓栓塞 82% 瘤栓 13% DVT可為惡性腫瘤先

22、兆 空氣栓塞 羊水栓塞 1% 脂肪栓塞 3% 下肢長骨骨折七、肺栓塞 （一）癥狀（一）癥狀 1.1. 呼吸困難及氣短呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。：最重要癥狀，可伴紫紺。 呼吸困難程度和持續時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸呼吸困難程度和持續時間與栓子大小有關。栓塞較大時，呼吸困難嚴重且持續時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅困難嚴重且持續時間長。栓塞較小時，只有短暫呼吸困難或僅持續幾分鐘。持續幾分鐘。 反復發生小栓塞，可多次發生突發呼吸困難。反復發生小栓塞，可多次發生突發呼吸困難。 呼吸困難特征是淺而速，呼吸困難特征是淺而速，R 40R 405050次次/ /分分七、肺栓塞2.

23、 2. 胸痛胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所胸骨后壓迫性痛為肺動脈高壓、或右心室缺血所致。致。冠狀動脈供血不足，也可發生心肌梗塞樣疼痛。冠狀動脈供血不足，也可發生心肌梗塞樣疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產生呼吸有關的胸膜性疼痛有關的胸膜性疼痛七、肺栓塞 3.3.暈厥暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發作時均可伴腦供血不足。：提示有大的肺栓塞存在，發作時均可伴腦供血不足。應與中樞神經系統疾病鑒別。應與中樞神經系統疾病鑒別。 4.4.咯血咯血：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為

24、小量咯血，：肺梗塞或充血性肺不張時，可有咯血，均為小量咯血，每次數口到每次數口到202030 ml30 ml。 5.5.休克休克：1010可發生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙可發生休克，均為巨大栓塞，伴肺動脈反射性痙攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，攣，心輸出量急驟下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴重者可猝死。嚴重者可猝死。 6.6.其它其它：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發作或加重。：室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣慢性阻塞性肺部疾病惡化，過渡通氣七、肺栓塞 巨大肺栓塞，手術后活動或大便用力時發生：巨大肺栓塞，

25、手術后活動或大便用力時發生： 突然發生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、突然發生暈厥、或重度呼吸困難，伴紫紺、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。四肢厥冷、甚至室顫或心臟驟停，可突然死亡。 原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。原有心肺疾病代償功能很差時，可產生暈厥及高血壓。 并發肺梗死時有發熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。并發肺梗死時有發熱、胸痛、咯血、黃痰及胸腔積液。 如反復發作或多發性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活如反復發作或多發性小栓子散在兩肺時，引起肺動脈高壓，活動后氣短、乏力，晚期可出現右心衰竭。動后氣短、乏力，晚期可出現右心衰竭。

26、肺栓塞的護理 PE患者 發生PE猝死按肺栓塞護理常規護理急性肺栓塞的急救處理立即平臥避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動報告醫生同時高流量吸氧建立靜脈通道心電監護配合醫生搶救急性呼吸窘迫者行氣管插管或機械通氣心跳驟停者心肺復蘇術急性肺栓塞與癲癇發作最明顯的鑒別血壓下降DVT預防和護理流程患者入院評估危險病人宣教、觀察未發生DVT患者DVT患者DVT預防措施DVT治療、護理措施發生肺栓塞治愈，未發生肺栓塞肺栓塞的緊急處理低分子肝素鈣注射方法注射前解釋藥物的注射部位注射方法該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑和青紫，讓病人有心理準備。注射部位臍左右兩側5cm外（57cm）左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑皮下

27、注射禁止肌肉注射可引起肌肉血腫。注射方法1 用1 ml 注射器，細針頭2 注射時提起局部皮膚使其成皺褶垂直進針3 排氣時避免藥液從針尖溢出附于針頭表面，防止進針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點滲入皮下使穿刺處血管滲血導致淤斑。4 注射完畢應適當延長按壓時間有效深呼吸及咳嗽方法 一、有效深呼吸訓練方法： 縮唇呼吸運動 可幫助控制呼吸頻率，使更多的氣體進入肺部，減少呼吸功耗 由鼻深吸氣直到無法吸入為止 稍摒息12s（可延長肺內氧氣與二氧化碳交換時間，使更多的氧氣進入血液中） 縮唇，如吹口哨那樣，由口緩慢呼出，吐氣時完全排空。每天68次，每次10min。（雜志）（每做5次深呼吸后休息一下，如此重復15回合。

28、手術前每天訓練2次。宣教手冊） 隨意呵欠運動 是最簡單的深呼吸運動，若每510mim故意呵欠1次，使持續吸氣約5s，即能維持適當水平功能殘氣量。 膈肌呼吸 腹式呼吸 吹氣球 對兒童、老人可采取吹氣球等一些趣味性的深呼吸運動。有效深呼吸及咳嗽方法 二、有效的咳嗽方法：深呼吸訓練時配合做咳嗽訓練， 正確有效的咳嗽及排痰方法：即在排痰前，先輕輕咳幾次，使痰松動，再用口深吸一口氣，摒氣，稍停片刻，短絀用力的咳嗽一兩次，排出痰液。 咳嗽時應短促有力，但并不需要劇烈咳嗽，如咳嗽時氣體不是突然沖出，或在喉頭發出假聲都不是有效的咳嗽。應避免連續無效的咳嗽，既增加患者的疲勞，消耗體力，又達不到目的。掌 握 DV

29、T、PE預 防 措 施 目目 的的加強對DVT及PE的認識掌握DVT預防和護理流程加強宣教，保證安全，防范糾紛1426 引起對DVT及PE的重視5了解哪些病人易發生DVT3治療 手術治療靜脈切開取栓 藥物治療靜脈溶栓加抗凝治療 介入治療導管直接向凝塊內滴注藥物溶栓及保留導管內溶栓治療 下腔靜脈濾器置放 中醫中藥五、護理評估1.健康史 病人有無外傷、手術、妊娠分娩、感染史、有無長期臥床、久坐、服用避孕藥等。2.身體狀況 (1)局部:下肢腫脹的時間、部位、程度、足背動脈搏動的、無小腿皮膚溫度和色澤變化。(2)全身:有無出血傾向以及治療效果、有無肺動脈栓塞的癥狀。3.心理社會支持狀況 六、護理診斷

30、疼痛 與下肢靜脈血栓形成致血流不暢有關 知識缺乏 缺乏預防本病發生的知識 自理缺陷 與急性期需絕對臥床休息有關 潛在并發癥 出血 、肺動脈栓塞、血栓再形成。七、護理目標病人下肢脹痛程度減輕病人能正確描述預防本病發生的相關知識絕對臥床期間，生理需求得到滿足病人的并發癥得到預防、及時發現和處理八、護理措施 疼痛的護理1.急性期囑病人絕對臥床休息。2.抬高患肢：患肢宜抬高心臟平面20-30cm，促進靜脈回流。3.疼痛時禁止熱敷、按摩患肢。4.給予心理支持，分散患者的注意力，如聽音樂，和患者聊天等。5.有效止痛：疼痛劇烈的病人，可遵醫囑給予有效止痛措施。常規護理 密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周

31、徑不斷增加，說明靜脈回流受阻;顏色加深，溫度升高說明出現感染，應及時通知醫生，積極處置。 抬高患肢，早期活動 戒煙酒 積極治療高血壓、糖尿病、動脈硬化等原發病 保持大便通暢 ，避免屏氣用力。 避免碰撞傷肢：在護理過程中囑患者注意安全，嚴防碰撞傷。 預防并發癥：高熱患者應加強口腔護理，粘膜潰瘍者含化西瓜霜片，口唇干裂者涂石臘油，保持皮膚清潔，經常更換體位，防止褥瘡發生。 飲食護理：應給予高維生素、高蛋白、高熱量、低脂、低膽固醇富含纖維素食物，忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液粘稠度，加重病情。患肢護理 室溫保持在25攝氏度左右注意患肢保暖 患肢制動,不得按摩或做劇烈運動 正確使用彈力繃帶 每日定時對

32、比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺、足動脈搏動情況 測量雙下肢同一平面的周長并記錄 靜脈穿刺忌選擇患肢作為注射對象，并不宜點滴大量高滲糖，少用造影劑 抬高患肢：急性期囑患者臥床休息并抬高患肢2030，以利靜脈回流，減輕水腫。 注意出血傾向 監測病人血常規、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間、尿常規、大便常規和便潛血試驗 皮膚及黏膜有無出血、有無肉眼血尿、糞便或咯痰是否帶血 女性病人有無陰道出血 觀察病人有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況，以判斷是否有顱內出血 靜脈穿刺點有無滲血或出血特殊護理 下肢靜脈血栓形成最嚴重的并發癥為肺栓塞。臨床護理時若發現患者有咳嗽、胸悶、胸痛、口唇紫紺、咯痰帶血等應引起高

33、度重視。除嚴密觀察病人病情變化外，還應及時將情況通知醫生。下肢靜脈血栓患者多發生于術后、產后及長期臥床、體質較差的患者。在護理中要注意患者大便不可過干，病情嚴重的患者不要過早下床活動，嚴格禁止局部推拿、按摩。 在血栓行成12周及溶栓治療過程中應臥床休息，采取床頭床尾抬高1525的體位，這樣可以控制血液流速，有防止脫落栓子上行的作用 。 放置下腔靜脈濾器是預防栓子脫落上行造成重要臟器栓塞的一個很好的方法 。抗凝的護理 半流飲食、軟飯、無骨無刺。 可刷牙，刷牙前用溫水浸泡牙刷30秒。 適當活動患肢（抗凝24h）后，先床上再床下（用彈力繃帶綁腿）并做好安全工作。 吃華法令時少吃含VitK的食物。恢復

34、期護理 患肢水腫明顯減輕后，應適當下床活動，增加肌肉收縮，加速靜脈血液回流，防止新的血栓形成。運動應循序漸進，不可操之過急，以活動后不感疲勞為度。 預防血栓再形成1.觀察病情：注意觀察患者呼吸情況，重視患者的主訴；每日定時測量肢體周徑，一般測量髕骨上下10cm和內踝以上15cm的周徑。2.加強抗凝措施，嚴格執行醫囑，保證抗凝藥物及時準確的輸入。3.向患者詳細講述使用彈力襪的意義，并教會病人如何使用。4.加強功能鍛煉：教會病人慢節奏的用力行足背伸屈運動，有效的發揮小腿肌肉泵的作用，有利于下肢靜脈血回流，同時囑患者注意健側肢體的運動。5.空氣壓力泵的使用，能有效促進靜脈回流，防止新的血栓形成。九、護理評價病人疼痛有無減輕病人絕對臥床期間，生理需求有無得到滿足病人能否正確描述預防本病發生的相關知識病人的并發癥能否得到預防、及時發現、及時處理十、健康宣教 行為指導 ：告誡病人絕對戒煙，防止煙草中尼古丁刺激引起血管收縮。適當運動，促進靜脈回流 ，避免在膝下墊硬枕、過度屈髖、用過緊