1、概概 述述1肝性腦病肝性腦病*2肝腎綜合征肝腎綜合征3肝臟的大體解剖圖肝臟的大體解剖圖肝實質細胞和非實質細胞：一、肝臟疾病的常見病因二、肝功能不全(hepatic insufficiency)肝細胞損傷肝細胞損傷黃疸、出血、繼發性感染、黃疸、出血、繼發性感染、腎功能障礙、肝性腦病腎功能障礙、肝性腦病代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能肝性腹水肝性腹水女性化體征女性化體征肝掌表現為肝病患者手掌的大、小魚際及手指掌面、手指基部呈現的粉紅色(融合或未融合)胭脂樣斑點，壓之退色，久者可形成紫褐色。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌蜘蛛痣又稱星狀痣，表現為中心點周圍呈放射狀排列的絲線樣的

2、動脈微血管組成。學習要點：1. 掌握肝性腦病的概念2. 掌握肝性腦病的發病機制內源性肝性腦病(Endogenous HE) 由急性嚴重肝細胞壞死引起，毒性物質在通過肝臟時未經解毒即進入體循環。肝臟不能處理毒性代謝產物急性、無明顯誘因、血氨可不高外源性肝性腦病(Exogenous HE) 多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質通過分流繞過肝臟，未經解毒即進入體循環。毒性產物繞過肝臟明顯誘因、血氨升高一、病因、分類及分期1998年第十一屆世界胃腸病學大會A型：急性肝衰竭相關的腦病 B型：門體旁路相關并不伴有固有肝細胞疾病的腦病C型：肝硬變伴門脈高壓或門體分流相關的腦病一期：前驅期一期：前驅期二期：昏迷前期

3、二期：昏迷前期三期三期：昏睡期：昏睡期四期：昏迷期四期：昏迷期 肝性腦病的分期肝性腦病的分期前驅期(Prodromal stage) ：輕微神經精神癥狀，性格、行為改變，晝夜顛倒，輕度撲翼樣震顫 昏迷前期(Precoma stage) ： 一期癥狀加重，概念 混亂，語言、書寫障礙， 經常出現撲擊樣震顫昏睡期(Lethargic stage)：昏睡(Drowsy)，精神錯亂(psychopathy) 肝性昏迷 (hepatic coma) 急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細胞的代

4、謝和功能障礙。胞的代謝和功能障礙。氨中毒學說氨中毒學說* * *假性神經遞質學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說氨基丁酸學說氨基丁酸學說1.1.生理情況下體內氨的來源生理情況下體內氨的來源食物蛋白質分解成氨基酸后產氨食物蛋白質分解成氨基酸后產氨自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨自血液彌散至腸腔的尿素分解產氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產氨2.2.氨的清除氨的清除 肝臟經鳥氨酸循環合成尿素由腎排出體外肝臟經鳥氨酸循環合成尿素由腎排出體外（一）氨中毒學說（一）氨中毒學說* * * O

5、thersOthers鳥AA 循環尿素尿素尿素尿素谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3 Others 正常人血氨的來源與去路正常人血氨的來源與去路血氨增高的原因血氨增高的原因pHpHpHpHNHNH4 4+ +NHNH3 3肝臟鳥氨酸循環肝臟鳥氨酸循環鳥氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸尿素尿素（ 2NH2NH3 3+CO+CO2 2尿素尿素+H+H2 2O O 消耗消耗 4ATP4ATP）NHNH3 3NHNH3 3ATPATP血氨增高的原因血氨增高的原因氨清除不足氨清除不足酶活力降低酶活力降低ATPATP不足不足門體分流門體分流CoANH3 乙酰輔酶A琥珀酸-酮戊二酸檸檬酸草酰乙酸丙酮酸脫

6、氫酶NADHNAD +ATP1. 干擾腦細胞的能量代謝A. 抑制丙酮酸脫氫酶，乙酰輔酶A生成， ATP產生 乙酰輔酶ACoA草酰乙酸檸檬酸琥珀酸-酮戊二酸谷氨酸+NH3 NAD+NADHATPB. 三羧酸循環的-酮戊二酸 ，ATP產生 1. 干擾腦細胞的能量代謝乙酰輔酶ACoA草酰乙酸檸檬酸琥珀酸-酮戊二酸谷氨酸 +NH3 NADHNAD+NAD+NADHATPC. NADH消耗，呼吸鏈遞氫受阻，ATP產生1. 干擾腦細胞的能量代謝乙酰輔酶ACoA草酰乙酸檸檬酸琥珀酸-酮戊二酸谷氨酰胺NH3 + 谷氨酸ADPATPNADHNAD+NADHNAD+ATPD. 氨與谷氨酸結合，ATP消耗過多1.

7、干擾腦細胞的能量代謝2. 使腦內神經遞質平衡失調 Na+-K+-ATP酶酶Na+Na+K+K+NH3細胞細胞3. 對神經細胞膜的抑制作用 降低血氨的措施：降低血氨的措施：1. 1.口服乳果糖口服乳果糖2.2.弱酸灌腸弱酸灌腸3.3.給予谷氨酸、精氨酸給予谷氨酸、精氨酸4.4.口服抗生素口服抗生素減少腸道氨的吸收減少腸道氨的吸收降低血氨降低血氨抑制腸道細菌，減少抑制腸道細菌，減少氨的生成氨的生成（二）假性神經遞質學說（二）假性神經遞質學說 由于由于假性神經遞質假性神經遞質在網狀結在網狀結構的神經突觸部位堆積，使神經構的神經突觸部位堆積，使神經突觸部位沖動的傳遞發生障礙，突觸部位沖動的傳遞發生障礙

8、，從而引起神經系統功能障礙而導從而引起神經系統功能障礙而導致昏迷。致昏迷。上行激動系統功能上行激動系統功能 維持大腦皮質的興奮性維持大腦皮質的興奮性 睡眠的周期與醒覺睡眠的周期與醒覺網狀結構神經遞質網狀結構神經遞質 乙酰膽堿乙酰膽堿 去甲腎上腺素，多巴胺，去甲腎上腺素，多巴胺，5-HT5-HT 氨基丁酸，谷氨酸氨基丁酸，谷氨酸假性神經遞質：假性神經遞質：肝功能障礙時體內產生的肝功能障礙時體內產生的一類與正常神經遞質結構相似，并能與正常一類與正常神經遞質結構相似，并能與正常遞質受體相結合，但幾乎沒有生理活性的物遞質受體相結合，但幾乎沒有生理活性的物質。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。質。如苯乙醇胺，羥苯

9、乙醇胺。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2 中樞中樞去甲腎上腺素被假性神經遞質取代去甲腎上腺素被假性神經遞質取代：不利：不利于覺醒狀態的保持，出現神志異常，甚至發生于覺醒狀態的保持，出現神志異常，甚至發生昏迷昏迷。 多巴胺多巴胺為黑質為黑質- -紋狀紋狀體系統的抑制性神經遞體系統的抑制性神經遞質，參與質，參與機體協調運動機體協調運動的維持。的維持。如被假神經遞如被假神經遞質取代質取代，將發生肌肉運，將發生肌肉運動不協調，如動不協調，如撲翼樣震撲翼樣震顫顫。 治療：左旋多巴（LDOPA） 原理：LDOPA可透過血腦屏障，在腦內 可轉變

10、為多巴胺和NE。以取代神經 末梢突觸中的假性神經遞質，使正常 神經傳導功能得以恢復。 原因及機制原因及機制： 胰高血糖素胰高血糖素增強組織蛋白分解代謝增強組織蛋白分解代謝 肝功能障礙肝功能障礙 芳香族氨基酸釋放入血芳香族氨基酸釋放入血 芳香族氨基酸降解減少芳香族氨基酸降解減少 胰島素胰島素組織攝取和利用支鏈氨基酸組織攝取和利用支鏈氨基酸苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脫羧脫羧- -羥羥 化化酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺脫羧脫羧- -羥化羥化血腦屏障血腦屏障5-5-羥色氨酸羥色氨酸5-5-羥色胺羥色胺羥化羥化脫羧脫羧多巴多巴多巴胺多巴胺去甲腎上腺素去甲腎上腺素苯丙苯丙aaaa酪酪aaaa色色aaaa

11、 5-5-羥色胺羥色胺是中樞神經系統中的一個抑制性是中樞神經系統中的一個抑制性遞質，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內遞質，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內5-5-羥羥色胺增高可引起睡眠，故認為它可能也是引色胺增高可引起睡眠，故認為它可能也是引起肝性昏迷的一個重要原因。起肝性昏迷的一個重要原因。（四）（四） GABAGABA學說學說谷氨酸谷氨酸-氨基丁酸氨基丁酸（GABAGABA）谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶與突觸后膜與突觸后膜GABAGABA受體結合受體結合-細胞外氯離子內流細胞外氯離子內流神經原出現超極化抑制神經原出現超極化抑制昏迷昏迷肝清除能力肝清除能力 GABA GABA 抑制中樞神經系統功能抑制中

12、樞神經系統功能血腦屏障血腦屏障1 1 硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3, HS-CH, HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸-8-8個碳原子以下個碳原子以下 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶 2 2 毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制腦細胞呼吸抑制腦細胞呼吸（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用（五）其他神經毒質在肝性腦病發病中的作用 毒性的協同作用

13、毒性的協同作用氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協同增強毒性氨、硫醇、和短鏈脂肪酸的協同增強毒性氨與氨與GABAGABA的協同作用的協同作用 氨抑制氨抑制GABAGABA轉氨酶的活性轉氨酶的活性 GABAGABA氨與氨基酸失衡氨與氨基酸失衡 高血氨高血氨 胰高血糖素胰高血糖素 血糖血糖 胰島素胰島素 BCAABCAA 、AAA AAA 當前觀點當前觀點肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制基本傾向于上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病， 特別是高血氨的致病性非常重要特別是高血氨的致病

14、性非常重要三、肝性腦病的誘發因素三、肝性腦病的誘發因素( (一一) )去除誘因去除誘因 嚴格限制蛋白質攝入量嚴格限制蛋白質攝入量 防止食道下端靜脈破裂出血防止食道下端靜脈破裂出血 慎用鎮靜劑和麻醉劑慎用鎮靜劑和麻醉劑 保持大便通暢保持大便通暢 （二）降低血氨（二）降低血氨減少氨的生成和吸收減少氨的生成和吸收 禁食蛋白質，飲食以糖類為主禁食蛋白質，飲食以糖類為主 （三）提供正常神經遞質（三）提供正常神經遞質 左旋多巴左旋多巴 （四）補充支鏈氨基酸（四）補充支鏈氨基酸 復方氨基酸溶液復方氨基酸溶液（五）肝移植（五）肝移植 第三節第三節 肝腎綜合征肝腎綜合征肝腎綜合征肝腎綜合征, ,又稱肝性功能又稱

15、肝性功能性腎衰竭。性腎衰竭。肝性功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭 ( (多數多數) )：腎小管正腎小管正常、腎血流量常、腎血流量 、GFRGFR肝性器質性腎衰竭肝性器質性腎衰竭 ( (少數少數) )：多見于急性多見于急性肝功能衰竭，腎小管急性壞死肝功能衰竭，腎小管急性壞死一、病因和類型一、病因和類型腎血管收縮腎血管收縮腎血流量腎血流量少尿、少尿、內環境紊亂內環境紊亂腹水腹水 胃腸出血胃腸出血利尿利尿 腹腔放液腹腔放液門脈高壓門脈高壓內臟血流內臟血流功能性腎衰竭功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭的發病機制示意圖肝性功能性腎衰竭的發病機制示意圖名詞解釋：名詞解釋： 肝性腦病，假性神經遞質，肝腎綜合征肝性腦病

16、，假性神經遞質，肝腎綜合征 簡述下列問題：簡述下列問題： 1. 1.肝性腦病時血氨升高的原因和機制是什么？肝性腦病時血氨升高的原因和機制是什么？ 2. 2.簡述高血氨對腦內能量代謝的影響。簡述高血氨對腦內能量代謝的影響。 3. 3.假性神經遞質是怎樣生成的？其引起肝性腦病的機制是假性神經遞質是怎樣生成的？其引起肝性腦病的機制是什么？什么？ 4. 4.簡述血漿氨基酸失衡的機制及其在肝性腦病發生中的作簡述血漿氨基酸失衡的機制及其在肝性腦病發生中的作用？用？ 5. 5.簡述簡述GABAGABA學說的主要內容？學說的主要內容？ 肝掌表現為肝病患者手掌的大、小魚際及手指掌面、手指基部呈現的粉紅色(融合或

17、未融合)胭脂樣斑點，壓之退色，久者可形成紫褐色。 蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌蜘蛛痣又稱星狀痣，表現為中心點周圍呈放射狀排列的絲線樣的動脈微血管組成。內源性肝性腦病(Endogenous HE) 由急性嚴重肝細胞壞死引起，毒性物質在通過肝臟時未經解毒即進入體循環。肝臟不能處理毒性代謝產物急性、無明顯誘因、血氨可不高外源性肝性腦病(Exogenous HE) 多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質通過分流繞過肝臟，未經解毒即進入體循環。毒性產物繞過肝臟明顯誘因、血氨升高一、病因、分類及分期 昏迷前期(Precoma stage) ： 一期癥狀加重，概念 混亂，語言、書寫障礙， 經常出現撲擊樣震顫 急性或慢性肝細

18、胞功能衰竭，肝臟功能失急性或慢性肝細胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細代償，毒性代謝產物在血循環中堆積而致腦細胞的代謝和功能障礙。胞的代謝和功能障礙。氨中毒學說氨中毒學說* * *假性神經遞質學說假性神經遞質學說血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說氨基丁酸學說氨基丁酸學說1 1 硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經細胞的毒性 含硫氨基酸含硫氨基酸-HS-CH-HS-CH3 3, HS-CH, HS-CH2 2CHCH3 3 酪氨酸酪氨酸/ /酪胺酪胺-酚酚 短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸-8-8個碳原子以下個碳原子以下 抑制抑制NaNa+ +-K-K+ +ATPATP酶酶 2 2 毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用毒性物質甲基吲哚與吲哚的毒性作用 色氨酸色氨酸-甲基吲哚、吲哚甲基吲哚、吲哚 抑制腦細胞呼吸