1、肛門直腸疾病肛門直腸疾病肛瘺肛瘺川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)院川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)院1 1、掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺、掌握肛瘺的基本概念，了解肛瘺 的病因病機(jī)。的病因病機(jī)。2 2、掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)。、掌握肛瘺的臨床表現(xiàn)。3 3、掌握肛瘺的分類方法及診斷方法。、掌握肛瘺的分類方法及診斷方法。4 4、熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。、熟悉肛瘺的辯證及手術(shù)治療。 目的與要求目的與要求1 1、定義、定義 肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成肛瘺是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的管道。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部的管道。由原發(fā)性內(nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，

2、絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。外口，是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，的肛竇內(nèi)。外口，是繼發(fā)的，在肛管周圍皮膚上，常不止一個(gè)。常不止一個(gè)。 肛漏是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，西醫(yī)稱肛漏是肛門直腸周圍膿腫的后遺癥，西醫(yī)稱為肛瘺。為肛瘺。 一、概述一、概述 局部反復(fù)流膿、局部反復(fù)流膿、疼痛、瘙癢為主要癥疼痛、瘙癢為主要癥狀，并可觸及或探入狀，并可觸及或探入管道通向直腸。管道通向直腸。2 2、特點(diǎn)、特點(diǎn) 一、概述一、概述 “瘺瘺”病，其病名最早見于病，其病名最早見于山海經(jīng)山海經(jīng)“食者不痛，可以為瘺。食者不痛，可以為瘺。” 神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)“癰腫惡瘡，痔癰腫惡瘡，痔瘺癭瘤。瘺癭瘤。”首次將本病命名為痔瘺。

3、首次將本病命名為痔瘺。 瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書稱本病為漏瘡。稱本病為漏瘡。 肛漏之名最早見于清肛漏之名最早見于清外證醫(yī)案匯外證醫(yī)案匯編編。 3 3、病名起源、病名起源 一、概述一、概述 肛瘺是常見的肛門直腸肛瘺是常見的肛門直腸疾病，在我國(guó)發(fā)病率占肛門疾病，在我國(guó)發(fā)病率占肛門直腸疾病的直腸疾病的25%25%，國(guó)外為，國(guó)外為8%-8%-25%25%，占外科，占外科3-5%3-5%。 年齡：年齡：20-4020-40歲的青壯年歲的青壯年為主，多見于男性，男女發(fā)為主，多見于男性，男女發(fā)病之比為病之比為5 5：1 1，亦有為，亦有為3 3：1 1。4 4、發(fā)病率、發(fā)病率 一、概述一、概述 文獻(xiàn)記載：文

4、獻(xiàn)記載： 河間之書河間之書：“ “ 以風(fēng)熱不散，以風(fēng)熱不散， 谷氣谷氣流溢，結(jié)于下部，故會(huì)肛門腫滿，結(jié)如梅李核，流溢，結(jié)于下部，故會(huì)肛門腫滿，結(jié)如梅李核，甚至于變?yōu)榀浺病Ｉ踔劣谧優(yōu)榀浺病！?諸病源侯論諸病源侯論“痔久不瘥痔久不瘥 ，變?yōu)榀洠優(yōu)榀浺病Ｒ病！?醫(yī)學(xué)金鑒醫(yī)學(xué)金鑒外科心法要決外科心法要決“漏，大漏，大多由肛癰發(fā)展而來，患部潰破，流膿血，黃水，多由肛癰發(fā)展而來，患部潰破，流膿血，黃水，日久患部形成孔竅，轉(zhuǎn)而結(jié)成瘺管，不易痊愈。日久患部形成孔竅，轉(zhuǎn)而結(jié)成瘺管，不易痊愈。” 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī)1 1、祖國(guó)醫(yī)學(xué)、祖國(guó)醫(yī)學(xué) 醫(yī) 門 補(bǔ) 要醫(yī) 門 補(bǔ) 要 ：“濕熱下注大腸，從肛門濕熱下注大

5、腸，從肛門先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)先發(fā)疙瘩，漸大潰膿，內(nèi)通大腸，日久難倒斂，或通大腸，日久難倒斂，或愈月余又潰，每見由此成愈月余又潰，每見由此成癆者癆者若先咳嗽而成漏若先咳嗽而成漏者，不治。者，不治。”文獻(xiàn)記載：文獻(xiàn)記載： 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī) 綜上所述：綜上所述：瘺瘺 肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)肛癰潰后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，瘡口不合，日不散，血行不暢，瘡口不合，日久成瘺久成瘺 虛癆久咳，肺脾兩虛，邪虛癆久咳，肺脾兩虛，邪乘乘下位，郁久肉腐成膿，潰后成瘺下位，郁久肉腐成膿，潰后成瘺 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī) 2 2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 糞便經(jīng)常侵入瘺管內(nèi)口反復(fù)感染。糞便經(jīng)常侵入瘺

6、管內(nèi)口反復(fù)感染。 管道細(xì)小，迂曲不直，引流不暢。管道細(xì)小，迂曲不直，引流不暢。 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī) 管道穿過括約肌、肛提肌，因受刺激經(jīng)管道穿過括約肌、肛提肌，因受刺激經(jīng)常痙攣，使瘺道周圍缺血供養(yǎng)。常痙攣，使瘺道周圍缺血供養(yǎng)。管道形成瘢痕組織，影響血運(yùn)。管道形成瘢痕組織，影響血運(yùn)。肛周脂肪組織豐富，缺乏修復(fù)能力。肛周脂肪組織豐富，缺乏修復(fù)能力。2 2、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)：、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)： 二、病因病機(jī)二、病因病機(jī)1 1、按內(nèi)外口分類、按內(nèi)外口分類 單口瘺（內(nèi)盲瘺、外盲瘺）單口瘺（內(nèi)盲瘺、外盲瘺）內(nèi)外瘺（稱完全瘺）內(nèi)外瘺（稱完全瘺）全外瘺全外瘺 三、分類三、分類2 2、按、按9797全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)全國(guó)

7、肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)分類準(zhǔn)分類低位單純性肛瘺低位單純性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺低位復(fù)雜性肛瘺高位單純性肛瘺高位單純性肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺高位復(fù)雜性肛瘺 三、分類三、分類 3 3、按、按ParksParks分類分類括約肌間肛瘺括約肌間肛瘺經(jīng)括約肌肛瘺經(jīng)括約肌肛瘺括約肌上肛瘺括約肌上肛瘺括約肌外肛瘺括約肌外肛瘺 三、分類三、分類 流膿：流膿： 膿液多少與瘺管大小，膿液多少與瘺管大小，長(zhǎng)短及數(shù)目有關(guān)，所形長(zhǎng)短及數(shù)目有關(guān)，所形成的或急性發(fā)作直腸瘺成的或急性發(fā)作直腸瘺管膿多，味臭，色黃而管膿多，味臭，色黃而濃厚，經(jīng)久不愈合的膿濃厚，經(jīng)久不愈合的膿少或無。少或無。四、診斷四、診斷 1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn) 腫塊：腫

8、塊： 肛緣有條索狀腫塊，為肛緣有條索狀腫塊，為患者主訴之一，炎癥急性患者主訴之一，炎癥急性發(fā)作時(shí)，引流不暢，腫塊發(fā)作時(shí)，引流不暢，腫塊增大。增大。疼痛：疼痛： 平時(shí)不明顯，膿液積存，平時(shí)不明顯，膿液積存，引流不暢時(shí)，疼痛加重，引流不暢時(shí)，疼痛加重，膿液引流，痛減。膿液引流，痛減。 1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)四、診斷四、診斷 1 1、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)瘙癢：瘙癢：肛內(nèi)黏液分泌物肛內(nèi)黏液分泌物多或外口膿液刺激，肛門皮多或外口膿液刺激，肛門皮膚瘙癢或濕疹。膚瘙癢或濕疹。外口常有糞便，膿液，氣外口常有糞便，膿液，氣體流出。體流出。一般無全身癥狀，但在繼一般無全身癥狀，但在繼發(fā)感染時(shí)，有不同程度表現(xiàn)，發(fā)

9、感染時(shí)，有不同程度表現(xiàn)，體溫升高和中毒癥狀。體溫升高和中毒癥狀。四、診斷四、診斷 2 2、專科檢查、專科檢查視診：視診：形狀，多少和部形狀，多少和部位。位。 A A、一個(gè)外口距肛緣近，瘺、一個(gè)外口距肛緣近，瘺管簡(jiǎn)單。管簡(jiǎn)單。B B、外口距肛緣較遠(yuǎn)，瘺管、外口距肛緣較遠(yuǎn)，瘺管復(fù)雜。復(fù)雜。四、診斷四、診斷 C C、外口在左后或右后，瘺管內(nèi)口在肛管后正、外口在左后或右后，瘺管內(nèi)口在肛管后正中齒線上。中齒線上。 D D、外口在左前或右前，距肛緣、外口在左前或右前，距肛緣5cm5cm5cm以上，其內(nèi)口多在后正中齒線以上，其內(nèi)口多在后正中齒線處。處。F F、肛門左右均有外口，多為馬蹄形肛瘺。、肛門左右均有

10、外口，多為馬蹄形肛瘺。2 2、專科檢查、專科檢查四、診斷四、診斷 附：索羅門氏定律附：索羅門氏定律 （Solomns LawSolomns Law）或哥德素）或哥德素（GoodsallGoodsall）可幫助尋找瘺管）可幫助尋找瘺管內(nèi)外口。內(nèi)外口。 方法：肛門中部?jī)勺墙Y(jié)方法：肛門中部?jī)勺墙Y(jié)節(jié)劃一橫線。外口在橫線之前，節(jié)劃一橫線。外口在橫線之前，距肛緣大于距肛緣大于5CM5CM，內(nèi)口在齒線上，內(nèi)口在齒線上與外口相對(duì)應(yīng)。外口距離超過與外口相對(duì)應(yīng)。外口距離超過5CM5CM或在橫線之后，瘺管多彎曲，或在橫線之后，瘺管多彎曲，內(nèi)口常在肛管后正中線上。內(nèi)口常在肛管后正中線上。索羅門氏定律索羅門氏定律四

11、、診斷四、診斷 2 2、專科檢查、專科檢查觸診：觸診：輕摸可觸，瘺管輕摸可觸，瘺管較淺。重壓才感，瘺管較深。較淺。重壓才感，瘺管較深。瘺管走向彎曲，內(nèi)外口不在瘺管走向彎曲，內(nèi)外口不在相對(duì)應(yīng)位置，為彎曲瘺。條相對(duì)應(yīng)位置，為彎曲瘺。條索較直，內(nèi)外口在相對(duì)應(yīng)部索較直，內(nèi)外口在相對(duì)應(yīng)部位，為直瘺。位，為直瘺。肛診：肛診：齒線附近觸到硬結(jié)齒線附近觸到硬結(jié)或凹陷，應(yīng)疑為內(nèi)口。壓迫，或凹陷，應(yīng)疑為內(nèi)口。壓迫，膿液，內(nèi)口。膿液，內(nèi)口。四、診斷四、診斷 內(nèi)口檢查法內(nèi)口檢查法2 2、專科檢查、專科檢查探針：探針：目的，是探查清目的，是探查清楚瘺管走行方向及內(nèi)口部位。楚瘺管走行方向及內(nèi)口部位。外口探入，另一食指肛門

12、觸外口探入，另一食指肛門觸按探頭頭部，確定內(nèi)口位置。按探頭頭部，確定內(nèi)口位置。直瘺，順利。彎曲瘺，不易直瘺，順利。彎曲瘺，不易探通。探通。四、診斷四、診斷 2 2、專科檢查、專科檢查注射色素：注射色素：5%5%美藍(lán)溶液，美藍(lán)溶液，肛鏡干紗布卷，卷適當(dāng)壓緊，肛鏡干紗布卷，卷適當(dāng)壓緊，針管插入外口，注入美藍(lán)，外針管插入外口，注入美藍(lán)，外口以紗布染色有內(nèi)口，紗布染口以紗布染色有內(nèi)口，紗布染色方向即為內(nèi)口方向，如若無色方向即為內(nèi)口方向，如若無染色，不一定無內(nèi)口，與分泌染色，不一定無內(nèi)口，與分泌物堵塞，括約肌痙攣等有關(guān)。物堵塞，括約肌痙攣等有關(guān)。碘油造影：碘油造影：位置高低，位置高低，瘺管走向，官腔大小

13、，方法，瘺管走向，官腔大小，方法，射線。射線。四、診斷四、診斷 五、鑒別診斷五、鑒別診斷1 1、肛門部汗腺炎，毛囊炎、肛門部汗腺炎，毛囊炎 肛周皮下形成瘺管及外口，流膿，并肛周皮下形成瘺管及外口，流膿，并不斷向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管無內(nèi)不斷向四周蔓延皮色暗褐而硬，肛管無內(nèi)口。口。 2 2、急性壞死性筋膜炎：、急性壞死性筋膜炎： 由于已感染，肛周大面積組織壞死，次病范由于已感染，肛周大面積組織壞死，次病范圍廣，發(fā)病急，常蔓延至皮下組織及筋膜，向前圍廣，發(fā)病急，常蔓延至皮下組織及筋膜，向前侵犯陰囊，侵犯陰囊， 肛管內(nèi)無內(nèi)口。肛管內(nèi)無內(nèi)口。 3 3、骶前畸胎瘤、骶前畸胎瘤： 胚胎發(fā)育異常的先天性

14、疾病，青壯年時(shí)胚胎發(fā)育異常的先天性疾病，青壯年時(shí)期發(fā)病，腫痛增大，壓迫直腸，排便困難；期發(fā)病，腫痛增大，壓迫直腸，排便困難；感染從肛門后方潰破，外口在肛門后尾骨前，感染從肛門后方潰破，外口在肛門后尾骨前，指診骶前可觸及囊性腫物。無內(nèi)口，手術(shù)可指診骶前可觸及囊性腫物。無內(nèi)口，手術(shù)可見腔內(nèi)有毛發(fā)，牙齒，骨質(zhì)等。見腔內(nèi)有毛發(fā)，牙齒，骨質(zhì)等。 五、鑒別診斷五、鑒別診斷 濕熱下注：濕熱下注：癥狀：流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周潰破癥狀：流膿，膿質(zhì)稠厚，肛門脹痛，局部灼熱，肛周潰破 有口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。有口，按之有條索狀物通向肛內(nèi)。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或滑。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或滑

15、。治則：清熱利濕。治則：清熱利濕。方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯。方藥：二妙丸合萆薢滲濕湯。 六、辨證施治六、辨證施治1 1、內(nèi)治、內(nèi)治 正虛邪戀：正虛邪戀：癥狀：流膿膿質(zhì)稀薄，隱隱作痛，皮色暗淡，時(shí)潰時(shí)癥狀：流膿膿質(zhì)稀薄，隱隱作痛，皮色暗淡，時(shí)潰時(shí) 愈，肛周潰破，有膿液流出，按有條索狀物通向愈，肛周潰破，有膿液流出，按有條索狀物通向 肛內(nèi)，伴神疲乏力。肛內(nèi)，伴神疲乏力。舌脈：舌紅，苔薄，脈濡。舌脈：舌紅，苔薄，脈濡。治則：托里透毒治則：托里透毒 。方藥：托里消毒飲。方藥：托里消毒飲。 1 1、內(nèi)治、內(nèi)治 六、辨證施治六、辨證施治 陰液虧虛：陰液虧虛：癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄，伴有潮熱盜汗

16、，癥狀：潰口凹陷，漏道潛行，膿出稀薄，伴有潮熱盜汗， 心煩口干。心煩口干。舌脈：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。舌脈：舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱。治則：養(yǎng)陰清熱。方藥：青蒿鱉甲湯加減。方藥：青蒿鱉甲湯加減。 1 1、內(nèi)治、內(nèi)治 六、辨證施治六、辨證施治 一般不需要外治，一般不需要外治，若局部有腫痛、流膿若局部有腫痛、流膿時(shí)可對(duì)癥參照肛癰外時(shí)可對(duì)癥參照肛癰外治處理。治處理。1 1、外治、外治 六、辨證施治六、辨證施治 1 1、手術(shù)原、手術(shù)原則則手術(shù)成敗的關(guān)健，在于正確地找到內(nèi)口，并將切開或手術(shù)成敗的關(guān)健，在于正確地找到內(nèi)口，并將切開或切除。切除。主管位于肛管直腸環(huán)以下，采用切開或掛線法。主管位于肛管

17、直腸環(huán)以下，采用切開或掛線法。主管在肛管直腸環(huán)上方主管在肛管直腸環(huán)上方 ，采用低位切開高位掛線法。，采用低位切開高位掛線法。 七、其它治療七、其它治療盡量避免同時(shí)切斷兩處括約肌。盡量避免同時(shí)切斷兩處括約肌。高位肛瘺通過肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切。高位肛瘺通過肛尾韌帶，只能縱切，不能橫切。正確處理創(chuàng)面，使之引流通暢，防止假性愈合。正確處理創(chuàng)面，使之引流通暢，防止假性愈合。 2 2 、 掛、 掛線療法線療法 作用機(jī)理作用機(jī)理 七、其它治療七、其它治療 現(xiàn)代掛線現(xiàn)代掛線傳統(tǒng)掛線傳統(tǒng)掛線 2 2 、 掛、 掛線療法線療法適應(yīng)證：適應(yīng)證：距肛緣距肛緣4cm4cm內(nèi)，內(nèi)，有內(nèi)外口的肛瘺。有內(nèi)外口的肛瘺。 七、其它治療七、其它治療 3 3 、 切、 切開療法開療法 適應(yīng)證：適應(yīng)證：低位單純低位單純性、復(fù)雜性肛瘺。性、復(fù)雜性肛瘺。操作方法：操作方法： 七、其它治療七、其它治療 4 4、切開切除療、切開切除療法法適應(yīng)證：適應(yīng)證：低位單純性、低位單純性、復(fù)雜性肛瘺。復(fù)雜性肛瘺。操作方法：操作方法： 七、其它治療七、其它治療 5 5