1、抗生素的分類及合理應用抗生素的分類及合理應用1.1.阻斷細胞壁的合成阻斷細胞壁的合成 3.3.損傷細胞漿膜影響通透性損傷細胞漿膜影響通透性 如-內酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 5.5.阻斷阻斷RNA 2.RNA 2.阻斷核糖體參與蛋白合成阻斷核糖體參與蛋白合成DNADNA的合成的合成 4.4.影響葉酸代謝影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán)喹諾酮類、利福平、 如磺胺類、異煙肼、 素、紅霉素和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 抗生素的分類v -內酰胺類青霉素類 作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V） 耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，

2、雙氯西林，氟氯西林） 廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林） 抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西林） 作用于革蘭陰性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）抗生素的分類（一）v -內酰胺類病原菌氨芐西林青霉素G美西林苯唑西林青霉素V哌拉西林替莫西林替卡西林G+球菌金黃葡萄球菌a+化膿性鏈球菌+肺炎鏈球菌+糞腸球菌+G-細菌大腸埃希菌+克雷伯菌屬+腸桿菌屬+粘質沙雷氏菌+銅綠假單胞菌+流感嗜血桿菌+奈瑟淋球菌+脆弱類桿菌+表 臨床常用青霉素類藥物的抗菌活性頭孢菌素類 一代：頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢羥氨芐 二代：頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、頭孢孟多 三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢地嗪、頭孢他啶、

3、頭孢哌酮 四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢吡蘭v -內酰胺類抗G+菌抗G-菌一代二代三代四代各種頭孢菌素的抗菌譜比較各代口服頭孢菌素用法與劑量 藥 名用 法（g）第一代頭孢氨芐（Cefalexin）0.250.5 每日4次頭孢拉定（Cefradine）0.250.5 每日3-4次頭孢羥氨芐（Cefadroxil）0.51 每12h 1次頭孢曲嗪（Cefatrizine）0.250.5 每日2-4次第二代頭孢克羅（Cephaclor）0.250.5 每日2-3次頭孢丙烯（Cefprozil）0.250.5 每12h 1次頭孢呋辛酯（Cefuroxime axetil）0.250.5 每12h 1次

4、頭孢替安酯（Cefotiam hexetil）0.20.4 每日3次氯碳頭孢（Loracarbef）0.20.4 每12h 1次第三代頭孢克肟（cefixime）0.2 每12h 1次頭孢特侖酶（Cefteram pivoxil）0.10.2 每日3次頭孢他美酯（Cefetamet pivoxil）0.51.0 每12h 1次頭孢噻騰（Ceftibuten）0.4 每12h 1次頭孢地尼（Cefdinir）0.10.2 每日3次頭孢泊肟酯（Cefpodoxime proxetil）0.20.4 每12h 1次頭孢地妥侖酯（Cefditoren pivoxil）0.10.2 每日3次頭霉素類 頭

5、孢美唑、頭孢西丁碳青霉烯類 亞胺培南、美諾培南單環(huán)-內酰胺類 氨曲南-內酰胺酶抑制劑 克拉維酸、舒巴坦v -內酰胺類v 氨基糖甙類 鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、 阿米卡星、奈替米星v 喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙星、左氟沙星、曲氟沙星v 大環(huán)內酯類 紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素v 多肽類 多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧、桿菌肽抗生素的分類（二）v 四環(huán)素類多西環(huán)素、米諾環(huán)素v 氯霉素類氯霉素、甲砜霉素v 磺胺類磺胺甲惡唑(SMZ)、磺胺嘧啶(SD)、柳氮磺吡啶(SASP)v 利福霉素利福平、利福噴丁、利福定v 其他莫匹羅星抗生素的分類（三）

6、抗生素的抗菌譜 -內酰胺類青霉素類青霉素G 主要針對革蘭陽性菌苯唑青霉素 主要對產酶金葡菌氨芐青霉素 對革蘭陽性和陰性菌均有效氧哌嗪青霉素 對綠膿桿菌和厭氧菌有效替卡西林 主要對革蘭陰性菌有效 對假單胞菌有良好的抗菌活性 -內酰胺類頭孢菌素類一代頭孢菌素 主要用于產青霉素酶金葡菌、其他敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染二代頭孢菌素 對革蘭陽性菌的作用相當于或略遜于第一代頭孢菌素 對革蘭陰性菌作用明顯比一代頭孢菌素強，而遜于三代頭孢菌素 -內酰胺類頭孢菌素類三代頭孢菌素 對革蘭陰性腸桿菌科有強大抗菌活性 對革蘭陰性菌產生的-內酰胺酶高度穩(wěn)定四代頭孢菌素 對酶穩(wěn)定，不易被破壞 對細菌細胞壁的穿

7、透性更強，和PBP（青霉素結合蛋白）的親和力更高 對染色體及質粒介導的-內酰胺酶的耐受性好 殺菌作用更迅速粘肽粘肽三維網(wǎng)狀結構三維網(wǎng)狀結構青霉素結青霉素結合蛋白合蛋白（PBPPBPS S）細胞壁細胞壁 - -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素 -內酰胺類頭霉素類有A，B和C三型，以頭霉素C的抗菌作用最強頭霉素C的抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的活性較強，對-內酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢菌素為強碳青霉烯類對革蘭陽性和陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有很強抗菌活性對-內酰胺酶穩(wěn)定單環(huán)-內酰胺類抗生素氨曲南 抗菌譜窄，僅對革蘭陰性菌有較強抗菌活性 -內酰胺類-內酰胺酶抑制劑克拉維酸 廣譜抗生素，穩(wěn)定性較差 對金葡菌產生的-

8、內酰胺酶和廣泛存在于腸桿菌科細菌、流感桿菌、奇異變形桿菌等所產生的染色體介導的-內酰胺酶有快速抑酶作用舒巴坦 半合成-內酰胺酶抑制劑 對金葡菌和多數(shù)革蘭陰性菌產生的-內酰胺酶有不可逆的抑制作用氨基糖甙類對需氧革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性部分品種對綠膿桿菌有效對革蘭陰性球菌作用較差對革蘭陽性球菌，不產酶金葡菌有作用具有抗菌后效應（PAE）：PAE是指停藥后，抗生素在機體內的濃度低于最低抑菌濃度MIC或者被機體完全清除，細菌在一段時間內仍處于持續(xù)受抑制狀態(tài)。喹諾酮類抗生素對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體及分支桿菌均有效第一代主要用于泌尿道感染如：萘丁酸 、吡哌酸第二代適用于腸道的革蘭陰性菌感

9、染如：諾氟沙星、 氧氟沙星 、環(huán)丙沙星 第三代對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強如：司巴沙星 、妥舒沙星 、加替沙星第四代對革蘭陽性菌和厭氧菌有強大活性如：莫西沙星、 克林沙星大環(huán)內酯類抗生素主要對革蘭陽性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌等具有強大抗菌活性對革蘭陰性菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌等敏感，對軍團菌和彎曲菌高度敏感多肽類多粘菌素B、E對革蘭陰性桿菌有強大抗菌作用對陽性菌無作用萬古霉素、去甲萬古霉素窄譜殺菌劑對革蘭陽性球菌有強大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首選藥物替考拉寧（壁霉素）抗菌譜與萬古霉素相似，抗菌活性強于萬古霉素甲硝唑對革蘭陽性和陰性厭氧菌有極強的殺菌活抗厭氧菌作用僅次于

10、亞胺培南厭氧菌對該品不易產生耐藥性四環(huán)素類對革蘭陽性菌和陰性菌有效 包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏桿菌、破傷風桿菌和炭疽桿菌對立克次體、支原體、衣原體等敏感氯霉素廣譜抑菌劑對革蘭陰性菌作用較陽性菌強腸桿菌科細菌均對氯霉素較為敏感革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬等大多敏感而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相當耐藥。林可霉素和克林霉素抗菌譜與大環(huán)內酯類相似對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性對人型支原體和沙眼衣原體敏感抗生素在特殊狀態(tài)患者中的應用強調個體化給藥強調個體化給藥特殊生理狀態(tài) 老年人新生兒 兒童孕婦哺乳婦女特殊病

11、理狀態(tài) 肝功能不全 腎功能不全免疫功能缺陷老年人抗菌藥物藥理特點腎功能減退，半衰期長，血濃度高肝解毒功能降低，藥物代謝減慢組織退化，胃液、腸液、膽汁等常影響藥物代謝，或吸收增多，或吸收減少體液減少，藥物在脂肪中濃度高白蛋白減少，游離藥物多常需服用多種藥物，可能產生相互作用老年人感染特點易發(fā)生細菌感染或耐藥菌感染常見感染菌有G桿菌、金葡、肺鏈、腸球、真菌常見有肺部感染、慢支、尿感、膽道感染、敗血癥自身免疫差，感染控制相對困難老年人抗菌治療宜用毒性低、副作用少的殺菌劑避免腎毒性藥物有條件的做血藥濃度監(jiān)測經(jīng)腎排泄的藥物，按輕度腎功減退給予，常規(guī)治療量的2/31/2注意全身狀態(tài)，心功能、水鹽平衡，密切

12、觀察不良反應小兒患者抗菌藥物藥理特點小兒的生理特點 藥物酶系不成熟，血濃度偏高 腎發(fā)育不全，藥物排泄減少 細胞外液量大，藥物消除慢 藥物與血漿蛋白結合少，游離藥物多小兒患者用藥特點 劑量宜低，按體重計算用量 避免應用毒性明顯的藥物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、四環(huán)素類、喹諾酮類 避免肌注孕婦抗菌藥物藥理特點血容積大，腎血流量大，分布容積大劑量相對宜增加對藥物毒性敏感藥物通過胎盤，能影響胎兒哺乳婦女抗菌藥物用藥特點授乳影響胎兒：磺胺、異煙肼、四環(huán)素、喹諾酮、紅霉素類、甲硝唑安全：-內酰胺類哺乳期應用抗菌藥物，原則上應停哺乳肝功能障礙時抗生素的選擇某些藥物雖然主要由肝臟清除，但肝功能減退時，并無明

13、顯毒性反應發(fā)生，這些藥物仍可應用，必要時減量，如紅霉素、林可霉素。某些藥物主要經(jīng)肝清除，肝功能減退時，有明顯毒性反應發(fā)生，應避免使用這類藥物，如氯霉素、利福平、異煙肼、磺胺類、兩性霉素B、四環(huán)素類。藥物經(jīng)肝、腎雙途徑排泄，同時有腎功能損害時，需減量應用，如哌拉西林、頭孢曲松。藥物主要由腎排泄，肝功能減退時不需調整劑量。如氨基糖甙類、青霉素、萬古霉素。肝功能減退感染患者抗菌藥物的應用 抗菌藥物肝功能減退時的應用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大、妥布、阿米卡星等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古多粘菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌

14、酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴重肝病時減量慎用林可霉素 培氟沙星 異煙肼*肝病時減量慎用紅霉素酯化四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時避免應用注：注：* * 活動性肝病時避免應用。活動性肝病時避免應用。肝功能減退時適用的抗菌藥-內酰胺類多粘菌類氨基糖苷類磷霉素萬古霉素類腎功能損害時抗生素的選擇 主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。主要經(jīng)腎排泄的藥物宜減量或延長給藥時間。 對腎有毒的藥物，如對腎有毒的藥物，如兩性霉素兩性霉素B B、萬古霉素及氨基甙類、萬古霉素及氨基甙類等，等，宜避免使用。宜避免使用。 對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可

15、按常對腎功能無損害或損害不大的藥物在一般情況下，可按常規(guī)給藥，但要求規(guī)給藥，但要求肝功能必須正常肝功能必須正常。 腎功能腎功能輕、中和重度減退輕、中和重度減退的給藥量分別為正常劑量的的給藥量分別為正常劑量的 2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。腎功能減退感染患者抗菌藥物的應用 抗 菌 藥 物腎功減退大環(huán)內酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松哌酮/舒巴坦氨芐/舒巴坦阿莫/克拉替卡/克拉哌拉/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應用，按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩

16、頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋辛頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢吡肟、氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡嗪酰胺可應用，治療量需減少慶大霉素、妥布霉素奈替米星、阿米卡星卡那霉素、鏈霉素萬古霉素、去甲萬古霉素替考拉寧、氟胞嘧啶伊曲康唑注射劑避免使用，有指征應用者調整給藥方案*四環(huán)素、土霉素呋喃妥因、萘啶酸特比萘芬不宜選用注：注：* * 需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率需進行血藥濃度監(jiān)測，或按內生肌酐清除率( (也可從血肌酐值計算獲得也可從血肌酐值計算獲得) )調整給藥劑量或給藥間期。調整給藥劑量或給藥間期。 CAP & HAP1

17、.1.社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。u 臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；發(fā)熱；實變體征和（或）濕性啰音；WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移；胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。以上項中任何一項加上項，并除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和非典型病原體。2.2.醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumoniahospital acquired pneumonia，HAPHAP）亦稱醫(yī)院內肺炎（nosocomialpneumonia，NP），是指患者