1、肺真菌感染的影像學征象背景 腫瘤醫院的真菌發病率被嚴重低估 影像學在真菌診斷中的作用在一定程度上被忽略 影像學在真菌診斷中具有重要作用 真菌影像診斷一直是影像診斷的薄弱點 多學科協作的模式有助于真菌感染的診斷和治療IPFI的診斷因素侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則 中國侵襲性肺部真菌感染工作組中華內科雜志編輯委員會肺真菌感染的影像診斷 肺曲霉菌病的影像診斷 肺隱球菌感染的影像診斷 肺真菌感染的影像學征象肺曲霉菌病概述 由曲霉菌引起，最常見的真菌感染 呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病 醫院感染是另一重要因素 具有一定的季節性，秋冬季節、陰雨季節多發 中性粒細胞缺乏超過2周是及其高危因素肺曲

2、霉菌病的CT診斷 目前影像學研究最為成熟的真菌感染 腐生型（霉菌球）、變態反應性曲霉菌病、侵襲性曲霉菌病 后者分為：血管侵襲性、氣道侵襲性、半侵襲性曲霉菌病霉菌球 寄生于肺原有空洞（結核空洞、肺癌空洞、慢性肺膿腫、肺囊腫、肺大泡、支擴） 通常不引起臨床癥狀，無需治療 抗霉菌藥物治療無效 有時可引起咳血需手術治療霉菌球的影像診斷 肺空洞或空腔病變內見球形內容物 壁與內容物之間見新月狀透亮影（空氣新月征） 內容物一般較光滑 改變體位時，霉菌球的位置可發生變化 增強掃描無強化女性，56歲咳嗽、痰中帶血1年11 可隨體位改變而改變43歲，男性5mm1mm男性，38歲咳嗽、痰血2年鈣化常提示菌絲的鈣化男

3、性，64歲左肺低分腺癌肺低分化腺癌伴霉菌感染女性，25歲支擴伴霉菌病霉菌球與空洞內曲霉菌病的鑒別 霉菌球邊緣光滑，位置隨體位變化而改變 空洞內的霉菌病邊緣可光滑或不光滑，位置不隨體位變化而改變 霉菌球為軟組織密度，曲霉菌病密度較低，一般10Hu左右 霉菌球抗霉菌治療無效，后者治療有效變態反應性曲霉菌病 為曲霉菌抗原引起的變態反應 是一種只見于哮喘患者的少見肺部疾病（100%） 實驗室檢查： 外周血嗜酸性粒細胞和血清總IgE明顯升高（100%） 痰曲霉菌培養陽性（58-83%）影像學表現 中心性（段及亞段）支氣管擴張為本病的特征性表現，累及氣管壁的植物神經叢所致 近側支氣管囊狀或柱狀擴張，周圍支

4、氣管正常 支氣管內伴有粘液嵌塞時，表現為“指套征” 30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能鈣鹽沉積所致 增強后支氣管腔內病變無強化，可與中心型肺癌鑒別女性，60歲哮喘多年增強后未見強化指套征氣管鏡活檢查見大量壞死組織及霉菌女性，46歲哮喘多年咳嗽、咳痰1月變態反應性曲霉菌病是中央性支擴最常見原因男性，33歲哮喘伴慢性咳嗽肺癌的指套征男，70歲鱗癌1增強后可見強化2支氣管不擴張鈣化的指套征半侵襲性肺曲霉菌 是曲霉菌病的一種局灶性、慢性進展的肉芽腫類型 見于輕度免疫缺陷患者（我院最常誤診的霉菌病） 常為中年人，酗酒、糖尿病、營養不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手術史、放療、肺梗死、塵肺、激素使用等肺部防

5、御機制低下等情況 病程緩慢進展，常達數月影像表現 主要表現肺實變和空洞 開始表現為上葉不規則實變影和胸膜肥厚，數周或數月后進展為空洞 空洞：空洞內可伴有絮狀影，周圍可伴暈征男性，49歲 結核、中風病史男性，53歲 糖尿病伴肺氣腫男性，68歲慢支伴反復咯血侵襲性肺曲霉菌病 最常見的機遇性肺真菌感染 主要危險因素包括：嚴重或持續的中性粒細胞減少（小于500/mm3）、持續的類固醇激素應用、干細胞移植后、AIDS晚期 臨床癥狀：發熱、咳嗽、呼吸困難、咯血 中性粒細胞減少患者發熱常不明顯 包括血管侵襲性和氣道侵襲性曲霉菌病血管侵襲性曲霉菌病 中性粒細胞持續減少患者，咯血的最常見原因為血管侵襲性曲霉菌病

6、 多發或單發，邊界不清，直徑1-3cm的結節，主要位于外周帶 早期掃描可見暈征：邊緣的磨玻璃密度影 免疫缺陷患者，CT暈征高度提示血管侵襲性曲霉菌病 隨診病情的進展，感染后兩周50%的患者可出現空洞和空氣半月征，常提示免疫系統的修復及預后良好中性粒細胞減少，發熱中性粒細胞減少患者，發熱抗霉菌治療3周后男性，55歲胸悶、憋氣伴頭面部腫脹1月，寒戰高熱3天入院后咯血，量100ml2014-4-30抗霉菌治療后2015-5-18氣道侵襲性肺曲霉菌病 常無免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是發病的重要原因 常沿氣道分布 最常見的影像學表現為多發的結節灶，融合成片狀影 動態變化較快，常伴支擴 可伴有小葉中心結

7、節和樹芽征，提示細支氣管炎 雙上肺顯著 氣道侵襲和血管侵襲常并存，氣道侵襲常發生于病變早期免疫缺陷患者49歲男性女性，26歲，卵巢未成熟性畸胎瘤化療后2周期肺隱球菌病 屬于霉菌（酵母菌）的一種，發病率僅次于曲霉菌病 新型隱球菌最常見，廣泛存在于土壤中，鴿糞最常見 可見于免疫功能正常或缺陷者，前者常為家禽及家畜（寵物）喂養史 1/3無癥狀，免疫功能正常者且單發病灶者可自愈 免疫功能缺陷者可伴有呼吸困難或全身播散肺隱球菌病影像診斷 單發或多發結節，肺段或葉的實變 12例免疫正常者，10例表現為結節，2例實變伴空洞形成 結節直徑5-30mm，形態不規則，一般無毛刺 絕大多數位于肺外帶及胸膜下 40%

8、伴暈征 免疫正常者常表現為結節 空洞10-15%，年輕患者或免疫缺陷者多見2012-4-42012-12-122012-12-20女性，46歲喂養狗多年手術切除女性，39歲查體發現肺占位1周手術切除男性，64歲新型隱球菌病肺真菌感染的幾個征象肺真菌感染的幾個征象暈征 粒細胞減少患者，暈征的出現高度提示侵襲性真菌病感染，尤其是侵襲性曲霉菌病 病理基礎為侵犯血管所致的血管炎 1組免疫缺陷患者（中性粒細胞500/mm3，7天以上） ，侵襲性曲霉菌病暈征25%，細菌性肺炎3%暈征 Denning25例侵襲性曲霉菌病，0天發生率96%，14天為19% Brodoefel 40例，第1天87.5%，中位持

9、續時間5天，第4、8、16天分別為625、37和175 Kati的研究表明，侵襲性曲霉菌病的診斷中，CT暈征較血清學檢查更為敏感和準確 暈征在侵襲性曲霉菌的早期診斷中價值巨大，后期主要演變為空洞和空氣新月征女性，50歲腦間變性少突膠質細胞瘤類固醇激素治療腦水腫男性，52歲咳嗽、咳血伴發熱病灶較2周前增大，增多肝臟腫物穿刺查到霉菌17歲，女性 急性白血病b：二性霉素B治療后0天第4天第7天白血病患者化療中中性粒細胞減少發熱暈征的典型表現：邊緣光滑的實性結節伴周圍GGO反暈征 和暈征相反，CT上中心為磨玻璃密度影，周圍是新月形或環形高密度影 最早發現于隱源性機化性肺炎（COP） Wahba 132

10、例侵襲性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例鐮孢菌中，反暈征在曲霉菌中發生率為1%，毛霉菌為19% 毛霉菌是一種致死率極高的真菌感染（45%） 免疫缺陷患者，反暈征的出現高度提示毛霉菌感染女性，49歲 急性白血病 化療中A 發現時 BC 2周后女性，39歲乳腺癌化療5周期后4度骨髓抑制男性，69歲賁門癌術后化療后地圖樣磨玻璃影 見于卡氏肺囊蟲感染(免疫缺陷患者只見于本病） 主要見于AIDS、重度免疫缺陷（化療患者，血液病及淋巴瘤常見），病情兇險（呼衰），進展快。但對治療非常敏感，治療后迅速好轉 具特征性影像學表現 CT表現為雙肺多發磨玻璃密度影，與正常肺界限清晰，呈地圖樣改變 發生于AIDS者1

11、0-30%可發生囊腫樣改變女性，32歲AIDS患者2012-2-82012-2-20治療后男性，48歲右肺腺癌化療后，發熱34歲 AIDS重度免疫缺陷患者，雙肺對稱性、范圍較大的純磨玻璃密度影，不伴小葉中心結節，只見于卡氏肺囊蟲感染。36歲 AIDS43歲 AIDS肺內多發結節影肺內多發結節影 免疫缺陷患者，伴有相應的臨床癥狀，肺內短期內出現多發結節或腫塊，似肺轉移，應考慮真菌感染 動態變化比較快 結節內伴發空洞、暈征，高度提示診斷 多發結節，幾天后演變為實變高度提示霉菌病 變化迅速，出現結節和空洞時 要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20女性，63歲右肺腺癌多周期化療后間

12、歇性發熱2012-5-14空洞2012-6-5絲線樣結構2012-6-19空洞的影像診斷 需密切結合患者的免疫狀態 真菌的空洞可單發或多發 空洞內見絮狀影、絲狀結構，或懸浮的結節，則高度提示診斷，病理為真菌的菌絲或霉菌團 空洞伴有暈征，高度提示診斷 空洞的大小、形態常變化比較快男，68歲 右肺鱗癌2014-8-272014-9-292014-10-28男性，58歲下咽癌淋巴結轉移化療2周期后 空洞內有懸浮結節：“懸球征”男，72歲左肺錯構瘤術后2年高熱，體溫40.2度81 與金黃色葡萄球菌肺炎鑒別金葡菌金葡菌曲霉菌曲霉菌病灶中央低密度征 免疫缺陷患者，結節、腫塊或片狀影中出現中央低密度區，高度

13、提示曲霉菌感染 肺組織出血性梗死后引起的凝固性壞死 Horger 1組免疫缺陷患者，侵襲性曲霉菌病發生率30.2%（平掃），而細菌和病毒感染患者0例 該征象發生霉菌感染的早期。低密度腫塊轉歸為空洞、空氣新月征或病變縮小的時間平均8.3天女，63歲 急性白血病17歲，白血病咳嗽、痰中帶血10天，不發熱1周前白細胞1萬3免疫正常患者，病灶內的低密度區提示膿腫，是中性粒細胞對感染的一種反應男性，57歲 肺癌放療6000cGY，化療3周期后，咳嗽、大量果凍樣痰，白細胞2000多，1周前體溫最高達39度多，抗炎1周效果不佳男性，53歲 痰培養見大量霉菌，后死于霉菌感染分享幾個病例 男性，61歲 間歇性發熱，診斷為雙肺炎性假瘤9月 中國醫科院腫瘤醫院氣管鏡活檢未見陽性發現 后至濟寧傳染病院查血、痰培養等檢查，已排除結核 濟寧市人民醫院穿刺無陽性發現 中間反復多次抗炎 后自服中藥治療，現仍間斷性發熱，為進一步治療來院重度肺氣腫大片壞死片狀影中支擴提示真菌感染男性，64歲咳嗽、咳痰15天活檢組織內淋巴漿細胞及多核巨細胞灶狀浸潤，纖維組織增生，考慮為炎性增生性病變男性，68歲痰中查到酵母菌3