1、糖尿病腎臟病糖尿病腎臟病(DKD)診治的進展診治的進展無腎病微量蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代療法死死 亡亡American Journal of Kidney Diseases. 2007; 49 (Suppl 2): pp S13-S154 0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數患者數預計預計95% CI198

2、41988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數患者數(千千)制定制定糖尿病腎臟病診治指南糖尿病腎臟病診治指南(Clinical Practice Guidelines, CPG)糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎臟病篩查糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎臟病篩查 1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5年后進行初篩年后進行初篩 2型糖尿病確診后應該立即開始篩查型糖尿病確診后應該立即開始篩查 篩查應包括篩查應包括:點尿白蛋白肌酐比值點尿白蛋白肌酐比值(ACR) (B)血清肌酐和血清肌酐和eGF

3、R (B)ACR增高時應排除尿路感染，并在接下來增高時應排除尿路感染，并在接下來36個月個月收集收集2次晨尿（次晨尿（1sr void）標本重復檢測）標本重復檢測 (B) 微量蛋白尿：微量蛋白尿： ACR 30-300 mg/g 大量蛋白尿：大量蛋白尿： ACR 300 mg/g 3次檢測中至少有次檢測中至少有2次符合標準方可診斷次符合標準方可診斷類別類別點收集點收集(mg/g肌酐肌酐)24小時收集小時收集(mg/24h)定時收集定時收集(ug/min)正常蛋白尿正常蛋白尿303020微白蛋白尿微白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿大量蛋白尿300300200檢測微量蛋白檢測

4、微量蛋白尿尿白蛋白陽性白蛋白陽性存在影響尿蛋白排泌的情況存在影響尿蛋白排泌的情況是是去除影響因素再次檢測去除影響因素再次檢測白蛋白陽性白蛋白陽性否否3-6個月內重復檢測個月內重復檢測2次次是是3次中有次中有2次陽性次陽性確診微量蛋白尿，開始治療確診微量蛋白尿，開始治療否否是是否否否否1年內復查年內復查是是白蛋白尿水平白蛋白尿水平GFR(mL/min)CKD分期分期正常正常微量蛋白尿微量蛋白尿大量蛋白尿大量蛋白尿601+2存在風險存在風險可能為可能為DKDDKD30-603不太可能為不太可能為DKD可能為可能為DKDDKD149mmHg141-149mmHg134-140mmHg134mmHg隨

5、訪時間隨訪時間(月月)020406080624303642485412180Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.-1.1-0.6-0.1-0.40.91.453121-130121196487467232369722131-140 141-150151-160 161-170 171-180 180患者數患者數血壓血壓腎臟終點事件相對風險腎臟終點事件相對風險(自然對數自然對數) Pohl MA, et al. J Am Soc Nephrol. 2005 Oct;16(10):3027-37平均隨訪平均隨訪SBP(mmHg)大多糖尿病并

6、發大多糖尿病并發CKD患者存在高血壓，降壓治療可患者存在高血壓，降壓治療可延緩延緩CKD進展進展伴高血壓的糖尿病和伴高血壓的糖尿病和CKD 14期患者期患者: 目標血壓：目標血壓：130/80mmHg (B) 應使用應使用ACEI或或ARB治療，常與利尿劑合用治療，常與利尿劑合用 (A) 高血壓伴微量白蛋白尿的高血壓伴微量白蛋白尿的1型或型或2型糖尿病患者，應用型糖尿病患者，應用ARB或或 ACEI可有效延緩腎臟病進展可有效延緩腎臟病進展(中中) ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物有效延緩腎病進展，優于

7、其他降壓藥物(強強) ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物(強強) 利尿劑可增強利尿劑可增強ARB和和ACEI對糖尿病腎臟病的治療益處對糖尿病腎臟病的治療益處 為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯合治療為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯合治療Michel Burnier. Circulation 2001;103;904-912R. ASMAR. Int J Clin Pract, March 2006, 60, 3, 315320 JNC7/ASH/ADA/NKF等多項

8、高血壓指南均推薦等多項高血壓指南均推薦 ARB為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥 降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當 具有降壓以外的靶器官保護作用具有降壓以外的靶器官保護作用 ARB耐受性好，耐受性好， 依從性高，利于血壓的長期控制依從性高，利于血壓的長期控制 ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結構、受體阻斷類藥物雖機制相同，但由于分子結構、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同早期早期 中期中期 終末期終末期 高血壓高血壓 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 蛋白尿蛋白尿 終末期終

9、末期 腎病腎病最終目標最終目標治療靶點治療靶點降低降低血壓血壓降低降低蛋白尿蛋白尿降低降低心腎心腎終點事件終點事件臨床實踐臨床實踐指南四指南四糖尿病腎臟病的血脂調節糖尿病腎臟病的血脂調節臨床實踐臨床實踐指南五指南五糖尿病腎臟病的營養療法糖尿病腎臟病的營養療法 (Clinical Practice Recommendations，CPR) 糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜糖尿病和慢性腎臟病的治療是多途徑的綜合治療，包括生活方式、健康指導和降低危險因合治療，包括生活方式、健康指導和降低危險因素的治療，如減肥（素的治療，如減肥（18.5-24.9）血糖強化治療）血糖強化治療、血壓控制、血脂調節、

10、阿司匹林預防心血管疾、血壓控制、血脂調節、阿司匹林預防心血管疾病、補充維生素和礦物質等病、補充維生素和礦物質等糖尿病腎臟病的多途徑干預治療糖尿病腎臟病的多途徑干預治療 特殊人群的處理一般應遵循同樣的原則，但在特殊人群的處理一般應遵循同樣的原則，但在 兒童、青少年和老年人均有相應特殊的考慮兒童、青少年和老年人均有相應特殊的考慮 (C) 以人群為基礎的干預應該考慮到風險人群的異質性（以人群為基礎的干預應該考慮到風險人群的異質性（C） 高危妊娠高危妊娠/腎臟病專家應共同管理糖尿病伴腎臟病專家應共同管理糖尿病伴CKD的妊娠婦女的妊娠婦女 孕前使用孕前使用RAS抑制藥物可改善胎兒和母親的預后，抑制藥物可