1、凝血凝血“瀑布瀑布”機制機制 血小板激活血小板激活標志物標志物 抗凝抗凝- -透析順利的保障透析順利的保障v 維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液透析的順利實維持血液在血管通路和透析器中的流動狀態(tài)，保證血液透析的順利實施；施；v 預防因血透引起凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；預防因血透引起凝血活化所誘發(fā)的血栓栓塞性疾病；v 防止血透過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應，提高血透生物相容性防止血透過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應，提高血透生物相容性 。 血液透析時的抗凝方法血液透析時的抗凝方法v 全身抗凝 常規(guī)肝素抗凝法 低分子肝素抗凝法 小劑量肝素和無肝素抗凝法 其他：前列腺素、水蛭素、阿

2、加曲班v 局部抗凝 局部肝素抗凝法 局部枸櫞酸鈉抗凝法 UFH的抗凝機理的抗凝機理v 肝素與抗凝血酶肝素與抗凝血酶IIIIII（antithrombin - IIIantithrombin - III，AT-IIIAT-III）的）的肝素結合位點結合；肝素結合位點結合；v AT-IIIAT-III的構象發(fā)生改變使的構象發(fā)生改變使AT-IIIAT-III由慢反應凝血因子抑制劑由慢反應凝血因子抑制劑變?yōu)榭旆磻种苿l(fā)揮變?yōu)榭旆磻种苿l(fā)揮凝血因子抑制作用。凝血因子抑制作用。 UFH的缺點的缺點v 易引起出血并發(fā)癥易引起出血并發(fā)癥v 相對生物半衰期短相對生物半衰期短v 影響脂質代謝影響脂質代

3、謝v 可引起骨質疏松：抑制骨形成、可引起骨質疏松：抑制骨形成、 促進骨吸收促進骨吸收v 干擾血小板功能干擾血小板功能 指南：常規(guī)血液透析應首選低分子肝素指南：常規(guī)血液透析應首選低分子肝素 常規(guī)的常規(guī)的UFH使用方法使用方法v歐洲抗凝指南推薦：歐洲抗凝指南推薦： 采用低劑量肝素抗凝 負荷劑量約50IU/kg，隨后持續(xù)靜注8001500 IU/hv療效監(jiān)測：療效監(jiān)測： 使用激活部分凝血活酶時間(APTT)或全血凝固時間 建議APTT或全血凝固時間延長至血透前的150%v停用肝素：停用肝素： 透析結束前30分鐘-1小時停用肝素輸注v肝素間歇給藥法：肝素間歇給藥法： 首劑肝素量4000IU，并每小時監(jiān)

4、測凝血時間 如果APTT或ACT少于透析前的150%，追加肝素劑量 2000IU，一般追加2次v過量處理：過量處理： 肝素過量或患者活動性出血，可使用魚精蛋白 1mg魚精蛋白可以中和 90-115 IU肝素 LMWHLMWH的的抗凝機制抗凝機制 LMWHLMWH的特點的特點v LMWHLMWH是普通肝素解聚后的產物，其分子相對較小且?guī)в惺瞧胀ǜ嗡亟饩酆蟮漠a物，其分子相對較小且?guī)в懈俚呢撾姾桑纱松锢枚忍岣吒俚呢撾姾桑纱松锢枚忍岣遶 LMWHLMWH分子量相對較低，與分子量相對較低，與ATIIIATIII不能形成完整復合物，不能形成完整復合物，其抗其抗XaXa活性強于抗活性強于抗I

5、IaIIa活性活性 低分子肝素間的不同低分子肝素間的不同 生產制造過程生產制造過程 肝素的來源肝素的來源 鹽的性質鹽的性質 平均分子量，分子量分布平均分子量，分子量分布 分子鏈末端的結構分子鏈末端的結構 硫酸化程度硫酸化程度 抗抗Xa:IIaXa:IIa活性比值活性比值 藥代動力學，藥效學特性藥代動力學，藥效學特性 臨床循證臨床循證DVT臨床研究J. Fareed, J.M. Walenga, D. Hoppensteadt et al. Biochemical and Pharmacologic Inequivalence of Low Molecular Weight Heparins.

6、Ann N.Y. Acad. Sci. 1989; 556:333-353 LMWHLMWH的優(yōu)點的優(yōu)點 LMWHLMWH對凝血因子的影響對凝血因子的影響 Nephron. 2002;92(3):589-600 LWMH 比普通肝素安全有效地抗凝比普通肝素安全有效地抗凝, 減少血小板活化減少血小板活化 Nephron. 2002;92(3):589-600LMWH抗凝治療中能發(fā)揮降脂作用抗凝治療中能發(fā)揮降脂作用 LMWHLMWH改善脂代謝紊亂的機制改善脂代謝紊亂的機制 之一對脂酶的影響之一對脂酶的影響 LPLLPL是是TC TC 、 TG TG分解代謝的關鍵酶分解代謝的關鍵酶 LMWHLMWH

7、患者體內患者體內LPLLPL儲備的消耗較少儲備的消耗較少 與與SHSH相比，相比，LMWHLMWH阻斷阻斷LPLLPL與脂蛋白結合的作用較弱與脂蛋白結合的作用較弱 LMWHLMWH患者的患者的LPLLPL活性恢復較快活性恢復較快 LMWHLMWH改善脂代謝紊亂的機制改善脂代謝紊亂的機制 之二對脂蛋白代謝的影響之二對脂蛋白代謝的影響Williams等等 給體外培養(yǎng)的肝細胞分別加入給體外培養(yǎng)的肝細胞分別加入SH、LMWH刺激后觀察肝細胞脂蛋白的分泌情況刺激后觀察肝細胞脂蛋白的分泌情況 與未刺激肝細胞相比，與未刺激肝細胞相比，SH使肝臟脂蛋白分泌增加使肝臟脂蛋白分泌增加 48.7 0.3% 與未刺激

8、肝細胞相比，與未刺激肝細胞相比，LMWH使肝臟脂蛋白分泌增加使肝臟脂蛋白分泌增加 15.2 0.7% LMWHLMWH對骨代謝的影響對骨代謝的影響Lai Lai 等對等對4444例例HDHD患者進行兩個階段的研究患者進行兩個階段的研究：v 各研究階段的透析充分性、藥物輔助治療均相同v 均在各研究段的第四個月檢測骨代謝指標第一階段：第一階段：24個月個月UFH抗凝抗凝第二階段：第二階段：8個月個月LMWH抗凝抗凝Lai KN Int J Artif Organs 2001 Jul;24(7):447-55 Hum Exp Toxicol. 2003 May;22(5):229-35 ）給暴露于肺

9、炎鏈球菌環(huán)境下的原代大鼠神經(jīng)給暴露于肺炎鏈球菌環(huán)境下的原代大鼠神經(jīng) 膠質細胞外源性膠質細胞外源性LMWHLMWH干預干預 TNF-aTNF-a產生降低產生降低25-64%25-64%； NONO分泌減少分泌減少30%30%； PGE2 PGE2的產生減少的產生減少10%10%J Neurol Sci. 1998 Feb 18;155(1):13-22體外高糖培養(yǎng)的系膜細胞加入不同濃度的體外高糖培養(yǎng)的系膜細胞加入不同濃度的LMWHLMWH干預干預 可濃度時間依賴性的降低可濃度時間依賴性的降低TGF-1TGF-1的表達的表達 可濃度時間依賴性的減少上請中可濃度時間依賴性的減少上請中FNFN、型膠原

10、的產生型膠原的產生Kidney Int. 2001 Sep;60(3):935-43 Blood Purif. 2002;20(2):145-9 YokokawaYokokawa研究發(fā)現(xiàn)血透低血壓患者血中研究發(fā)現(xiàn)血透低血壓患者血中NONO水平增高水平增高 NONO主要在血管內皮細胞主要在血管內皮細胞、血小板中由酶作用于精氨酸產生血小板中由酶作用于精氨酸產生 SHSH可增加血管內皮細胞、血小板產生可增加血管內皮細胞、血小板產生NONO LMWHLMWH與血管內皮細胞結合弱，對血小板影響小，很少或不引起與血管內皮細胞結合弱，對血小板影響小，很少或不引起NONO 的增高的增高 歐洲抗凝指南推薦：同歐

11、洲抗凝指南推薦：同UFHUFH相似，即單次給藥后持續(xù)靜脈滴注相似，即單次給藥后持續(xù)靜脈滴注 部分研究：單劑給藥即可滿足預防體外循環(huán)凝血，當透析時間超過部分研究：單劑給藥即可滿足預防體外循環(huán)凝血，當透析時間超過4h4h，需要再次給藥需要再次給藥 低分子肝素也有出血的風險，必要時用魚精蛋白中和低分子肝素也有出血的風險，必要時用魚精蛋白中和 （1IU1IU魚精蛋白可中和魚精蛋白可中和1.61.6抗抗XaXa IU/0.64IU LMWH IU/0.64IU LMWH） Am J Kidney Dis. 1999 Jul;34(1):36-42. NurmohamedNurmohamed MT,etMT,et al.ASAIOal.ASAIO Trans,2005,37:M459Trans,2005,37:M459 Janssen MJFM ,et al. Kidneylnt,2007,81:806Janssen MJFM ,et al. Kidneylnt,2007,81:806 局部肝素抗凝法v 在透析裝置的動脈一側管路中持續(xù)注入肝素，在靜脈一側管路中持續(xù)注入魚精蛋白，對肝素進行中和，然后再把血液引入體內v 在局部肝素化的過程中，最好對管路內血液和體內血液，按時測定凝血時間