1、主要內容主要內容 概述概述 護理評估護理評估 護理診斷護理診斷 護理措施護理措施 護理評價護理評價 健康教育健康教育概述概述 胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性胸膜的臟層和壁層之間存有一個潛在性腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔隙，稱之胸膜腔。正常情況下，胸膜腔兩層胸膜間的寬度約為腔兩層胸膜間的寬度約為1020m，內含漿液，約為每公斤體重內含漿液，約為每公斤體重0.10.2ml，通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它通常無色、透明，起潤滑胸膜作用，它的滲出和再吸收處于平衡狀態。任何因的滲出和再吸收處于平衡狀態。任何因素造成其滲出增加和素造成其滲出增加和(或或)再吸收減少，再吸收減少，即出現胸膜腔

2、內液體積聚，形成即出現胸膜腔內液體積聚，形成胸腔積胸腔積液液。護理評估護理評估病史回顧病史回顧患者患者：伍：伍永光永光，男，男，64歲歲主訴主訴：進行性氣促伴咳嗽咳痰：進行性氣促伴咳嗽咳痰1月月現病史現病史：患者于：患者于1月前無明顯誘因開始氣促，伴胸悶，間有右側月前無明顯誘因開始氣促，伴胸悶，間有右側胸痛不適，伴咳嗽，咳少量白痰，無血絲痰，未加診治。氣促進胸痛不適，伴咳嗽，咳少量白痰，無血絲痰，未加診治。氣促進行性加重，近兩天來出現下肢浮腫，遂于來診。患者起病以來，行性加重，近兩天來出現下肢浮腫，遂于來診。患者起病以來，無畏寒、發熱。精神、睡眠及胃納一般，大小便尚正常。近期體無畏寒、發熱。精

3、神、睡眠及胃納一般，大小便尚正常。近期體重下降明顯。（既往有重下降明顯。（既往有“房性早搏房性早搏”病史）病史）體格檢查體格檢查 T36.8，P100次次/分，分，R20次次/分，分，BP146/96mmHG 氣管左偏，右肺觸診語顫減弱，叩診濁音，氣管左偏，右肺觸診語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱，右肺未聞及明顯干濕羅音。腹凹陷、軟，無壓痛、呼吸音減弱，右肺未聞及明顯干濕羅音。腹凹陷、軟，無壓痛、反跳痛，雙下肢水腫反跳痛，雙下肢水腫 輔助檢查輔助檢查：胸片胸片示，示，1考慮考慮右側胸腔大量積右側胸腔大量積液，縱膈向左側移位，右肺實變待排除，建議治療后復查或進一液，縱膈向左側移位，右肺實變待排除，

4、建議治療后復查或進一步檢查。步檢查。2左肺感染左肺感染.3主動脈硬化主動脈硬化診斷診斷： 1,肺部感染肺部感染 2,胸腔積液查因胸腔積液查因 患者取騎坐位，抱椅背、曲頸，行胸腔穿刺術（B超定位處為穿刺點），停留右側胸腔細管接負壓瓶，術程順利，安返病房，傷口予無菌紗塊覆蓋，妥善固定。臨床表現 呼吸困難呼吸困難 程度與積液量成正比程度與積液量成正比 胸痛胸痛 單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射單側銳痛，隨呼吸、咳嗽加重，放射 伴隨癥狀伴隨癥狀 ：發熱、干咳：發熱、干咳結核性胸膜炎結核性胸膜炎 - 消瘦消瘦胸部惡性腫瘤胸部惡性腫瘤 心功能不全心功能不全充血性心衰現充血性心衰現 少量積液少量積液：胸膜摩

5、擦音無明顯體征：胸膜摩擦音無明顯體征 中、大量積液中、大量積液： 視視患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿患側呼吸運動受限，肋間隙飽滿 觸觸語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側語顫減弱或消失，氣管縱膈偏向健側 扣扣積液區叩診為濁音或實音積液區叩診為濁音或實音 聽聽積液區呼吸音減弱或消失積液區呼吸音減弱或消失主要護理問題主要護理問題 1. 氣體氣體交換功能受損交換功能受損 與炎癥使呼吸膜增厚有關 2.清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與炎癥使分泌物增多粘稠、咳嗽無力有關 3.營養失調：低于機體需要量營養失調：低于機體需要量 與胸腔積液引起的不適致食欲下降、攝入量不足有關 4. 胸痛胸痛 與胸膜摩擦或胸腔穿刺術有

6、關 5. 焦慮焦慮 與疾病時間長、病情反復有關 6. 舒適度舒適度改變改變 與胸腔閉式引流術有關。護理措施護理措施 1改善呼吸功能改善呼吸功能a,保持室內空氣空氣新鮮，溫濕度適宜保持室內空氣空氣新鮮，溫濕度適宜b,保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。保持患者安靜，避免激烈吵鬧，以減少氧的消耗。c,體位：半臥位，利于呼吸體位：半臥位，利于呼吸,平臥時墊高肩頸部。經常變平臥時墊高肩頸部。經常變換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。換體位，以減輕肺淤血，防止肺不張。d,給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式。給氧：根據缺氧程度選擇不同的給氧方式。e,飲食：給予易消化富有營養的食物，防止嗆咳；少量飲

7、食：給予易消化富有營養的食物，防止嗆咳；少量多餐，避免過飽影響呼吸。多餐，避免過飽影響呼吸。f,按醫囑準確實用抗生素，以消除肺部炎癥。按醫囑準確實用抗生素，以消除肺部炎癥。2保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢a評估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳評估病人清理呼吸道的能力，痰液黏稠不易咳出情況出情況b向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病向病人及家屬說明咳嗽、咳痰的意義，鼓勵病人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發生人主動咳嗽、咳痰，防止墜積性肺炎發生c指導并協助病人進行有效的咳嗽咳痰，囑病人指導并協助病人進行有效的咳嗽咳痰，囑病人多飲水，多飲水，每每2小時協助病人翻身拍背、咳痰小時協助病人翻身拍背

8、、咳痰D按醫囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化按醫囑予抗感染及止咳、化痰等治療。（霧化吸入，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增吸入，以稀釋痰液，促進痰液排出，必要時增加霧化次數）加霧化次數） 3營養失調的護理營養失調的護理 a鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品鼓勵家屬攜帶病人特別喜好的家庭制作食品 B注意多食富含粗纖維注意多食富含粗纖維,高熱量高熱量,高蛋白飲食。高蛋白飲食。 C避免飲咖啡（會降低食欲）、碳酸鹽飲料避免飲咖啡（會降低食欲）、碳酸鹽飲料（會有飽腹感）（會有飽腹感） D指導病人進餐前獲得休息機會，指導病人進餐前獲得休息機會， 以便充分以便充分的精力進餐的精力進餐 e遵醫囑給予

9、靜脈營養遵醫囑給予靜脈營養3胸痛胸痛 1指導病人患側臥位，必要時用寬膠布固定胸壁，以減少胸廓活動幅度，減輕疼痛 2疼痛劇烈時按醫囑予止痛劑4胸腔閉式引流的護理胸腔閉式引流的護理 1保持管道的密閉性保持管道的密閉性 a 定時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落定時檢查引流裝置是否密閉及引流管有無脫落 b 更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。 2保持胸腔閉式引流管的通暢保持胸腔閉式引流管的通暢 a 病人半坐臥位或患側臥位病人半坐臥位或患側臥位 b定時擠壓腹膜腔

10、引流管，防止引流管堵塞、扭曲、定時擠壓腹膜腔引流管，防止引流管堵塞、扭曲、受壓受壓 C鼓勵病人做咳嗽、呼吸運動及更換體位，以利于胸鼓勵病人做咳嗽、呼吸運動及更換體位，以利于胸腔內體液、氣體排出，促進肺擴張腔內體液、氣體排出，促進肺擴張 3嚴格無菌操作，防止逆行感染嚴格無菌操作，防止逆行感染 a 引流裝置應保持無菌引流裝置應保持無菌 b保持胸腔引流傷口處敷料干結，一旦污染潮濕及時更換。保持胸腔引流傷口處敷料干結，一旦污染潮濕及時更換。 C引流瓶應低于胸壁引流口平面引流瓶應低于胸壁引流口平面60-100cm,以防瓶內體以防瓶內體液逆行進入胸膜腔。液逆行進入胸膜腔。 d按規定時間更換引流瓶，更換時嚴

11、格遵守無菌操作按規定時間更換引流瓶，更換時嚴格遵守無菌操作 4觀察和記錄觀察和記錄 a 觀察引體液的量，性質，顏色，并準確記錄觀察引體液的量，性質，顏色，并準確記錄 5拔管拔管 拔管指征拔管指征48-72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24H引流液小于引流液小于50ML，膿液小于，膿液小于10ML，X線胸片示肺線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后膨脹良好、無漏氣，病人無呼吸困難即可拔管。拔管后觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、觀察病人有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等，如發現異常及時通知醫生處理。皮下氣

12、腫等，如發現異常及時通知醫生處理。 5心理護理心理護理 a主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院主動向病人及家屬介紹負責醫生、護士及其住院環境，建立信任感。環境，建立信任感。 b加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，加強與病人溝通，鼓勵病人說出焦慮的感受，并對病人表示理解。并對病人表示理解。 c提供安全舒適的環境，使病人感到安全。提供安全舒適的環境，使病人感到安全。 d談話時語速要緩慢，態度要和藹，盡量解答病談話時語速要緩慢，態度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。人提出的各種問題。 尊重病人，允許他保留自己尊重病人，允許他保留自己的意見。的意見。 e耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。情緒，配合治療。 健健康指導康指導 1、生活起居宜規律，經常鍛煉身體