1、 中樞神經系統感染 概述 定義：病原微生物侵犯CNS的實質、被膜及血管等引起的急慢性炎癥性或非炎癥疾病。病原微生物：病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲、立克次體、朊蛋白。分類：腦炎、腦膜（脊膜）炎、腦膜腦炎途徑：血行感染 、直接感染、神經干逆行感染 病毒感染性疾病 代表性病毒： DNA病毒：單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等 RNA病毒：脊髓灰質炎病毒、柯薩奇病毒 單純皰疹病毒性腦炎 定義：HSE是由HSV感染引起的一種急性CNS感染性疾病，又稱急性壞死性腦炎，是CNS最常見的病毒感染性疾病。最常累及部位：大腦顳葉、額葉及邊緣系統，引起腦組織出血壞死或變態反應性損害。 流行病學：全球

2、分布、無季節性、無性別、年齡差異。 預后：未經治療死亡率達70%。 病因及發病機制 病因：HSV：HSV1潛伏在三叉神經節，免疫力低下時再活化導致顱內感染，成人多見；HSV2型：潛伏在骶神經節，發生在新生兒產道感染。 傳染源：患者及健康帶毒者。 途徑：密切接觸、性傳播、飛沫傳播。病理 大體解剖：特征特征為腦實質出血性壞死，腦組織水腫、軟化、出血、壞死，雙側可彌漫受累，不對稱分布，顳葉內側、邊緣系統、額葉眶面最明顯，亦可累及枕葉。 鏡下：特征性改變：神經細胞和膠質細胞胞核內可見嗜酸性包涵體，其內含皰疹病毒的顆粒和抗原；血管周圍大量淋巴細胞浸潤形成袖套狀，小膠質細胞增生，神經細胞彌漫性壞死，顳葉壞

3、死 臨床表現 1、任何年齡，2/3發生40歲以上成人； 2、潛伏期：2-21天，平均6天。 3、前驅癥狀：發熱、全身不適、頭痛、肌肉疼痛、嗜睡、腹痛腹瀉，急性起病 4、可有口唇皰疹臨床表現 5、腦炎癥狀 三大主癥 1） 意識改變程度不一的 2） 精神異常突出的，人格改變、言語行為異常、幻覺、妄想 3） 神經癥狀彌散的，小范圍的神經缺失癥狀，刺激癥狀、釋放癥狀、休克癥狀亦可見 6、伴隨癥狀 嚴重病例常伴高熱，可有各種并發癥表現，如上消化道出血、肺部感染、肝腎功能損害、心肺功能不全、全身衰竭等輔助檢查 血常規：WBC可輕度增高 EEG：彌漫性高波幅慢波，額顳明顯，顳區可見尖波棘波 頭CT/MRI：

4、CT：額顳葉低密度灶，可有點狀高密度影，MRI:顳葉內側、邊緣系統、額葉眶面局灶水腫。輔助檢查 CSF:壓力N/輕，WBC ，50-100X10*6/l，L為主，可見RBC增多， Pr ，GLU、CL-正常。 CSF病原學：HSV特異性抗體IgM、IgG,遞增或血：CSF抗體比值40 腦活檢：金標準，炎性改變，細胞核內嗜酸性包涵體，電鏡下見病毒顆粒。診斷 根據臨床表現，加上輔檢、診斷性治療、病程演變，可以初步診斷。 常需鑒別的疾病： 1其他顱內感染：結腦、隱腦、化腦 2脫髓鞘疾病：急性播散性腦脊髓炎、多發性硬化 3.功能性疾病 治療 1、抗病毒：無環鳥苷（Acyclovir,阿昔洛韋）更昔洛韋

5、. 2、免疫治療：干擾素 3、激素 4、對癥支持：高熱、抽搐、精神錯亂 5、防治并發癥：抗菌 6、中醫藥：清熱解毒、醒腦開竅、活血化瘀 可用 清開靈、醒腦（靜）、安宮牛黃丸、紫雪丹預后 未治療死亡率高達70%，治療的患者中10%遺留后遺癥。第二節 細菌感染性疾病 細菌侵害CNS所致的炎性疾病一、化膿性腦膜炎 化膿性細菌感染所致，好發于嬰幼兒和兒童病因及發病機制 病原：最常見肺炎球菌、腦膜炎雙球菌及流感嗜血桿菌B型，其次：金葡菌、鏈球菌、大腸桿菌、厭氧桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌、 來源：心、肺、其他臟器感染、顱骨損害直接蔓延、外傷、手術、腰穿。病理 基本病理改變：軟腦膜炎、腦膜血管充血和炎性細胞

6、浸潤。臨床表現 1、感染癥狀：發熱、寒顫、上感癥狀 2、腦膜刺激征 3、顱內壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙 4、局灶癥狀：局部神經功能損害 5、其他：腦膜炎雙球菌感染可出現皮疹輔檢 1、血常規：WBC增高，10-30 x10*9/l，N為主； 2、CSF：壓力增高，渾濁或膿性；WBC明顯增高，1000-10000 x10*6/l， N為主；PR高；GLU下降，2.2mmol/l，CL-減低；培養陽性；輔檢 3、影像學：MRI腦膜高信號，彌漫性腦膜強化及腦水腫 4、其他：血細菌培養可陽性診斷 1、癥狀、體征 2、血常規、CSF 3、CSF、血中檢出細菌鑒別診斷 1、病毒性腦膜炎：CSFWBC100

7、0 x10*6/l，GLU、CL-正常； 2、結核性腦膜炎：亞急性起病，腦神經損害，CSF鑒別，病原學協助； 3、隱球菌腦膜炎：病原學治療 1、抗菌治療： 未確定病原菌：三代頭孢首選 確定病原菌：根據藥敏1）肺炎球菌：青霉素、頭孢曲松、萬古霉素2）腦膜炎球菌：青霉素、頭孢曲松、氯霉素3）G-桿菌：銅綠假單胞菌：頭孢他啶治療 2、激素 3、對癥支持：脫水、退熱、抗癲癇預后 病死率致殘率高，與病原菌及選藥有關二結核性腦膜炎 結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎癥性疾病病因及發病機制 病原菌：結核桿菌 發病機制：經血播散后在軟腦膜下種植，形成結核結節，破潰后進入蛛網膜下腔。病理 結核結節破潰滲出物在

8、蛛網膜下腔擴散，至基底池、外側裂。 光鏡所見：滲出物組成：纖維蛋白、細菌、多型核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、紅細胞結核性血管炎血管堵塞、腦梗/基底池、四腦室堵塞形成腦積水臨床表現 起病方式：慢性、急性、亞急性 1、結核中毒癥狀 2、腦膜刺激征和顱內高壓癥狀 3、腦實質損害：4-8周出現 4、腦神經損害：動眼、外展、面、視神經多見 5、老年人出現腦梗死者較多輔助檢查 1、血液檢查：血常規：大多正常； 血沉：增高；電解質：低鈉低氯血癥（伴抗利尿激素異常分泌綜合癥） 2、PPD實驗（+） 3、胸片：結核感染證據 4、CSF：壓力可400mmh20，外觀無色或黃色/草綠色，靜置后表面可見薄膜；WBC50

9、-500X10*6/l,pr1-2g/l，GLU、CL-下降，培養出結核桿菌； 頭CT：基底池及腦膜強化及腦積水診斷 1、病史或接觸史 2、癥狀 3、輔查：CSF改變鑒別診斷 隱球菌腦膜炎：病程相似、CSF相似，病原學可協助診斷 腦膜癌：顱外腫瘤 腦膿腫及腦腫瘤：增強掃描治療 原則：早期、合理、聯合用藥及系統治療。 1、抗癆治療：INH、RFP、比嗪酰胺、鏈霉素、乙胺丁醇；方案：1）、輕癥： INH+RFP+比嗪酰胺3月繼續INH+RFP7月 2）耐藥：1）+鏈霉素/EMB9月治療 2、皮質激素：重癥患者使用，2-3周內停藥 3、鞘內注射：INH0.1+DXM5-10mg+糜蛋白酶4000u+

10、透明質酸酶1500u 4、降顱壓預后 與許多因素有關，發病時昏迷預后不良三、新型隱球菌性腦膜炎由新型隱球菌感染引起的腦膜炎發病機制 條件致病菌，在宿主免疫力低下時致病； 中間宿主：鴿子和鳥類； 最常感染部位：皮膚、粘膜，經上呼吸道侵入體內病理 大體：腦膜廣泛增厚、充血、水腫，肉芽腫、結節、膿腫，滲出； 鏡下：腦膜淋巴細胞、單核細胞浸潤，新型隱球菌菌體臨床表現 1、起病隱匿，進展慢 2、首發癥狀：發熱、頭痛、惡心、嘔吐 3、NS:腦膜刺激征、功能障礙、智力下降、精神癥狀、顱神經損害輔查 1、CSF：壓力異常增高，WBC：10-500X10*6/l，以淋巴為主，PR高，GLU低；離心沉淀涂片墨汁染

11、色檢出隱球菌；真菌培養（+）； 2、影像：CT或MRI腦積水診斷 病史：免疫低下、慢性隱匿起病 臨床表現 CSF治療 1、抗真菌治療：1）兩性霉素B1-2mg/d開始，每日增加2-5mg，直至1mg/kg.d，維持12W，可鞘內注射 2）、氟康唑：200-400mg/d，6-12月 3）、5-氟胞嘧啶：與兩性霉素B合用 2、 對癥、支持治療預后 預后不良，死亡率高各型顱內感染CSF鑒別病腦化腦結腦隱腦壓力N/ / / / 外觀無色清混/膿性無色/黃無色清WBC（x10*6/l）50-100L為主1000-10000N為主50-500/ L為主10-500 L為主PR/ / GLUN / CL-

12、NN涂片-細菌抗酸桿菌隱球菌 1、患者鄧長秋，老年男性，60歲，頭痛、嘔吐20余天加重出現高熱、抽搐、神志不清，不能行走5天于2011年01月7日入院，既往：有結石病史；否認高血壓、糖尿病、冠心病病史。體查：T38.5，BP170/100mmhg 急性重病容，神志模糊，頸抗（+），克氏征可疑陽性，查體不合作，淺表淋巴結不腫大，雙瞳孔等大等圓左：右=3.0mm，對光反射靈敏，伸舌不合作，右下肢不能活動，余肢體可活動，肌力查不合作，肌張力不高，左側巴氏征（+）。 住院經過：患者入院后詳詢病史全面體查基本明確病情，完善相關檢查：血常規：WBC8.55109/L，N81.5%，L20%，電解質：FE+

13、9.2mmol/L,Na+120.2mmol/L，Cl-82.2mmol/L；凝血功能： APTT53.3s；頭顱CT掃描未見異常；行腰椎穿刺檢查：測腦脊液壓力大于350mm水柱，腦脊液結果回報：細胞總數370106/L，WBC100106/L.，單核90%，糖1.77 mmol/L、蛋白質0.66g/l、氯化物98,8 mmol/L。胸片檢查：未見實質性病變，腦脊液鏡檢未見抗酸桿菌及新型隱球菌。 2、患者陽健，男，14歲，頭痛、嘔吐、發熱1周；體溫最高達40C，既往：否認特殊疾病史；體查：T36.6,BP110/60mmHg，GLU7.2mmol/L,神志清楚，查體合作，雙瞳孔等大等圓，左：

14、右=3：3mm，對光反射靈敏，眼球活動自如，無震顫，雙側鼻唇溝對稱，伸舌不偏，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心率72次/分，律齊，心音可，無雜音，腹平軟，無壓痛、無反跳痛，四肢肌力5級，肌張力正常，雙側巴氏征陰性，克布氏征（-）。雙下肢不腫。 腰椎穿刺：測得壓力為100mm水柱，急查血常規、血生化腎功能、凝血功能基本正常；腦脊液生化及常規結果回報示：白細胞數44106/L，單核70%；潘氏試驗(+)，蛋白定量460mg/L，余正常頭顱CT、胸片無明顯異常。 3、 患者曹勛剛，青年男性，24歲，發熱、神志障礙4天 ，既往：2009年9月有頭部外傷及其手術史。體查：T36.8，BP130/80mmhg，急性重病容，神志模糊，胡言亂語，頸抗（+），克氏征（+），查體不合作，雙瞳孔等大等圓左：右=3.5：3.5mm，對光反射靈敏右眼瞼下垂，雙眼向右凝視，眼球可活動，伸舌不合作，頸抗（+），四肢可活動，肌張力肌力查不合作，雙側克氏征（+）,左側巴氏征可疑陽性，輔助檢查：頭顱CT：腦積水、顱骨多發骨折、顱底骨折，顱骨局部術后改變；雙肺CT無異常。 住院經過：住院經過：患者入院后有發熱，查血常規示：WBC ：16.3X10*9/l，N 80.4%；肝功能：ALT