1、關于低血容量休克的液體治療現在學習的是第1頁，共15頁低血容量的評估 病史和體格檢查 血容量的監測 中心靜脈壓 肺動脈楔壓和心輸出量 組織灌注的測定 現在學習的是第2頁，共15頁 病史和體格檢查少尿，低血壓，心動過速是低血容量的后期表現 休克代償狀態,血流分配不均而生命體征卻正常,但存在組織灌注不足 此時,在血壓、心率和尿量均正常時停止補液治療,病人就可能發生全身性炎癥反應綜合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。現在學習的是第3頁，共15頁 血容量的測定 黃金標準是放射性同位素直接稀釋入血，目前,采用一氧化碳標記紅細胞是一種有前途的方法,但是,應用該方法對發生低血容量的病人進行血容量檢測還很不

2、成熟,尚不能應用于臨床。現在學習的是第4頁，共15頁 中心靜脈壓 CVP比血壓、心率、尿量和組織內氧分壓(PtcO2)能提供更多的血容量信息 受心血管順應性、胸腔壓力和心肌收縮力等因素的影響， 用來評價右心接受容量負荷的潛力。現在學習的是第5頁，共15頁 肺動脈楔壓和心輸出量肺動脈楔壓(PAWP)和心輸出量(CO)等反映左心功能的指標是循環監測中最重要的項目,借助Swan-Ganz導管,可監測右心房壓力(RAP)、肺動脈壓(PAP)、PAWP、CO ,結合血壓、心率等還可計算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循環阻力(SVR)、肺循環阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循環生理參數。

3、用PAWP表示左室舒張未壓(LVDEP),并進一步反映左室前負荷是基于兩個基本前提:從肺動脈到左心室間無阻塞因素存在,在心臟舒張期時為一通暢的串聯系統;心臟有足夠的舒張期,以使該期串聯系統內的液體呈相對的“非流動”狀態而取得各點壓力平衡。 現在學習的是第6頁，共15頁 組織灌注的測定 乳酸用作低血容量治療終點的標志之一。無論是何種原因導致的乳酸增高,都與病人的生存率有關。 胃黏膜是出現灌注不足最早、恢復最晚的部位之一,因此,胃黏膜是測量局部灌注情況的理想部位 各項氧合參數現在學習的是第7頁，共15頁 液體復蘇 現在學習的是第8頁，共15頁液體的選擇晶體液的優點是費用低廉,使用方便,較少出現免疫

4、變態反應,缺點是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時還引起疼痛和復視等不良反應。膠體液的優點是可以快速恢復CO和氧供,改善微循環灌注,致肺水腫和全身水腫的發生率很低;致惡心、嘔吐的發生率也較低;缺點是費用昂貴,易導致凝血功能障礙和變態反應發生及腎功能損害等。 現在學習的是第9頁，共15頁快速補液的選擇對于嚴重失血病人,給予輸血治療是要恢復其攜氧功能;對于低血容量病人,給予快速補液是為恢復足夠的血容量,而不是恢復攜氧功能。因此,在低血容量的早期,膠體和晶體溶液均可作為主要選擇,一線用藥可選林格液。生理鹽水和乳酸鈉林格液可能會導致高氯血癥和代謝性酸中毒。大量的晶體液輸注還使血漿蛋白濃度下降和膠體滲透

5、壓下降,易發生組織和肺水腫。因此,單獨輸注晶體液是不夠的。而膠體液的優點是較小的容量既可快速恢復CO和氧供,改善微循環灌注。因此,在失血性休克、大手術和創傷搶救的早期,晶體液對于補充丟失的細胞外液是非常適當而有效的。但在后續液體復蘇中,應該使用膠體液,以減輕重要臟器的水腫,如心臟、肺和腦等。 現在學習的是第10頁，共15頁白蛋白、輸血、羥乙基淀粉膠體滲透壓是血管內和組織間液體交換的重要因素,白蛋白可產生人體約70%的膠體滲透壓,因此,它對維持血容量很重要輸血原則為:限制性輸血比開放性輸血好,輸紅細胞比輸全血好,輸去白細胞血比不去白細胞血好。 有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林

6、格液相比,可以快速、較長時間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達到相同心臟指數(CI)時,其擴容效果最好。而白蛋白、凍干血漿和明膠等制品,則不具備如此良好的擴容效果和改善血液動力學指標的能力。 現在學習的是第11頁，共15頁液體復蘇的時機 目前有關液體復蘇開始的時間是液體復蘇研究的熱點和難點之一,特別是出血性休克,對于少于30分鐘的院前轉運病人,液體復蘇并不能改善預后,最好的策略是控制出血,盡快轉運。 現在學習的是第12頁，共15頁液體復蘇的終點復蘇終點的最佳指標,包括CO和氧耗、CI4.5 ml/min/m2、DO2670 ml/min/m2、VO2166 ml/min/m2、酸堿平衡、血乳酸值和特殊器官的監測等。顯然,它們的作用和不足都是并存的,并不能完全作為復蘇的最終目標。目前,選擇何種液體,何種復蘇終點,以及何時輸血