1、 嚴重感染、創傷或大手術對機體的打擊可以產生嚴重的生理損傷，導致多器官或系統發生功能障礙或衰竭，如同多米諾骨牌效應。這種序貫漸進的臨床過程被稱為多器官功能障礙綜合征。一旦發生，病死率高達60%以上，因之受到廣泛重視。 嚴重創傷、燒傷 敗血癥及嚴重感染 低血容量休克 心跳、呼吸驟停后 毒物或中毒 大量輸液、輸血 復蘇不充分或延遲復蘇、營養不良。 持續存在感染病灶尤其雙重感染。 基礎臟器功能失調、糖尿病。 創傷嚴重度評分25分、高乳酸血癥。 大量反復輸血、使用抑制胃酸藥。 嗜酒、惡性腫瘤。 年齡 55歲 應用糖皮質激素者。 腸道缺血性損傷。 外科手術意外事故等。 根據發病原因不同MDOS可分為原發

2、原發性和繼發繼發性兩類：原發性指功能障礙直接由原發病對機體造 成的損害。繼發性由應激反應引起，且發病原因完全不同。 但無論原發性或繼發MDOS的發生發展過程卻不能截然分開。 循環不穩定：由于多種炎性介質對心血管 系統均有作用，故循環是最易受累的系統。 高代謝：可造成嚴重后果，全身感染和MODS通常伴有嚴重營養不良。 組織細胞缺氧：臨床主要表現是“氧供依賴”和“乳酸性酸中毒”。 MDOS的分期的分期 器官系統器官系統1期期2期期3期期4期期一般表現一般表現無明顯體征無明顯體征病情相對穩定病情相對穩定明顯不穩定明顯不穩定終末期表現終末期表現心血管心血管補液需求量補液需求量增大增大休克、心輸出量休克

3、、心輸出量減少、水腫減少、水腫心肌收縮力下降心肌收縮力下降,容量超負荷容量超負荷呼吸呼吸輕度呼吸性輕度呼吸性酸中毒酸中毒呼吸增快呼吸增快,低碳酸低碳酸血癥血癥,缺氧缺氧嚴重缺氧嚴重缺氧高碳酸血癥氣高碳酸血癥氣壓傷壓傷腎腎反應受限反應受限尿量固定尿量固定,輕度氮輕度氮質血癥質血癥氮質血癥氮質血癥少尿少尿代謝代謝胰島素需要胰島素需要量增加量增加嚴重分解代謝嚴重分解代謝代謝性酸中毒代謝性酸中毒,高高血糖癥血糖癥嚴重酸中毒耗嚴重酸中毒耗氧量增加氧量增加肝肝實驗室黃疸實驗室黃疸臨床黃疸臨床黃疸肝性腦病肝性腦病血液血液血小板減少血小板減少,WBC增加或減少增加或減少凝血障礙凝血障礙幼稚細胞幼稚細胞神經系統

4、神經系統精神恍惚精神恍惚變化不定變化不定有一定反應有一定反應昏迷昏迷循環功能監測呼吸功能監測 中樞神經系統監測腎功能監測 凝血功能監測 肝功能監測 內環境監測 一般監測：意識、表情、皮膚色澤、體溫、尿量。心電監護及心電圖檢查：觀察并記錄心率和心律；有無P波及P波的形態；QRS波群及T波的形態是否正常；P-R間期、R-R間期、Q-R間期是否正常。電復律前后的監測。經皮血氧飽和度的監測血流動力學監測是監護心血管功能的最主要項目，通常用來測量肺動脈壓力（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）、中心靜脈壓（CVP）和心輸出量（CO）、心排血指數（CI）。中心靜脈壓的監測：操作應規范，測壓通路應盡量避免滴注升

5、壓藥或其他急救藥物，以免藥物中斷引起病情波動。 呼吸狀態：有無自主呼吸及呼吸頻率、節律、深淺度、口唇及指（趾）甲的色澤。咳嗽反射的程度。觀察和記錄痰液的性狀和量：粉紅泡沫痰為肺水腫；黃綠色黏痰為感染；大量稀薄血水樣痰應考慮為呼吸窘迫綜合征 。呼吸機的模式及參數：監測潮氣量、吸呼之比、呼吸頻率，吸氣壓力、肺順應性和氣道壓力，吸入氧濃度、呼吸末正壓通氣（PEEP）。氧耗量、氧輸送量。血氣分析指標：可進一步了解呼吸功能、血液氧合情況以及體內酸堿平衡情況，血氣分析包括動脈血氧分壓、動脈血二氧化碳分壓、動脈血氧含量、動脈血氧飽和度、pH值、剩余堿、緩沖堿、標準碳酸氫鹽、實際碳酸氫鹽、二氧化碳結合力。 主

6、要監測瞳孔大小、形態、是否對稱，對光反射，角膜反射，眼球是否固定，神志清醒程度如意識模糊、嗜睡、朦朧及昏迷深度，肌力的分級及有無病理反射。尿液監測：包括尿量、尿比重、尿鈉,尿滲透壓、尿蛋白等。尿生化檢查：尿素氮、肌酐等。病人的出血傾向如傷口出血、引流管引流出新鮮血液、氣管插管和氣管套管內見新鮮血液，皮膚可見瘀斑。監測項目包括血小板計數、凝血時間、凝血酶原、3P試驗等的動態改變，有利于早期處理DIC。 應激性潰瘍時出現嘔血、便血或胃管引流出血性液體，監測總膽紅素、各種酶、血漿白蛋白、血氨等項目。電解質：包括鉀、鈉、鈣鎂等。血漿晶體滲透壓、膠體滲透壓、血糖等。胃黏膜PH值：是預測死亡最敏感的單一指

7、標，可早期預防應激性潰瘍。 也可將所有監測項目分成三大類：生理性監測指標如體溫、心率、呼吸節律、心電活動、中心靜脈壓、動脈壓、肺毛細血管楔壓、心排血量及尿量。生化監測指標如血氣分析、肌酐、尿素氮、膽紅素、各種酶，以及血常規和出、凝血項目。感染性監測指標如對氣管插管、各類引流物、傷口分泌物的細菌培養以及對環境、器械的細菌培養和監測。護理評估 護理診斷/護理問題 護理措施 病人意識狀態、瞳孔直徑、對光反射、肢體自主活動狀況及感知覺等以了解病人的中樞神經系統功能。病人的體溫、血壓、脈搏、心電圖、周圍循環情況，如口唇、皮膚色澤和皮溫以了解病人的基本生命體征。病人的手術傷口或外傷創面的出血情況和皮膚的完

8、整性。病人的呼吸狀態、頻率、吸入氧條件，血氣分析結果等，如為呼吸機輔助呼吸應了解呼吸機設置參數。病人血糖、水、電解質及近期實驗室檢查結果。病人的輸液種類、滴入速度、進液量、藥物治療時間和現有靜脈通路的固定及通暢情況。病人各引流管的通暢程度、色、質、量。包括留置導尿者的每小時尿量，胃腸減壓、胸腹腔引流及傷口引流，并注意單位時間內有無明顯變化。病人藥物使用情況及有無副反應和過敏。病人各種不適如疼痛、嘔吐、腹脹。病人各種生理排泄的情況如二便失禁否，以及處理方式。病人的交流方式如手勢、書寫能力及使用何種方言。病人的心理反應如由疾病引發的恐懼、抑郁；由治療所致的譫妄或抑制；由意外創傷所致的“情緒休克”和

9、“崩潰”；由監護室等特定環境所致的焦慮、孤獨、睡眠剝奪、“去人格化”等。組織灌注改變 體液量失衡的危險 低效性呼吸形態和氣體交換受損 清理呼吸道無效 皮膚完整性改變 語言溝通障礙 睡眠剝奪 環境改變應激綜合征 藥物治療與護理預防院內感染 全身支持與護理心理和社會支持姑息護理藥液必須新鮮配置，特別是抗生素類和營養液。給藥速度宜均衡勻速，提倡使用輸液泵，一般營養支持液按24h平均分配，以防過快滴入產生 高血糖等急性代謝性并發癥。特殊藥物應根據規定達到相應時間要求，如甘露醇必須于2030分鐘內滴完，靜推地西泮10mg時給藥時間必須超過5分鐘，鹽酸環丙沙星，去甲萬古霉素等藥物每100ml的給藥時間必須

10、超過1小時。使用較大劑量肝素時必須備好其對抗藥魚使用較大劑量肝素時必須備好其對抗藥魚精蛋白精蛋白 觀察藥物治療的作用和不良反應，如使用西地蘭等強心藥必須同時全程監測心率和心律；使用茶堿類藥、擬腎上腺素藥和其他血管活性藥物必須注意對血壓的影響和對局部血管的反應，一般從低濃度、慢滴速開始；如有縮血管藥物的外滲，可使用普魯卡因局封或擴血管藥物甲磺酸酚妥拉明局部注射；使用利尿藥時要注意對電解質的監測；使用嗎啡，力月西，芬太尼等鎮靜鎮痛藥時應注意對呼吸和意識的抑制。維持靜脈給藥的通路，營養支持液、血制品等盡量與其他治療用藥分路輸入，以免引起凝集反應后堵塞靜脈通路；定時用低濃度肝素生理鹽水沖洗靜脈通路；靜

11、脈導管護理時嚴格遵循無菌技術。預防呼吸道感染，保持口、咽部衛生嚴格實行呼吸器械的消毒滅菌，由于呼吸機須維持一定溫度和濕度，有利于細菌的生長和繁殖，因此呼吸機管道、濕化霧化裝置吸痰器材必須按常規嚴密處理。必要時做血、尿、痰的細菌培養和藥物敏感試驗。手術前徹底治療病人機體內的隱性感染，術中盡量減少創傷，污染傷口的清創要徹底；處理傷口所使用的任何外科器材和外科敷料都必須達到滅菌；接觸傷口必須遵循換藥操作常規；傷口出現非正常情況時應留取標本送檢。泌尿道感染多見于留置導尿管的使用。預防感染的措施是在無菌操作下采用密閉式導尿，動作輕柔；引流袋置于膀胱水平以下，保持重力引流；連接處每天消毒，每周更換引流袋，

12、及時準確記錄出入量及病情變化，遵醫囑給予膀胱沖洗。重癥監護室環境要求有空氣凈化及空氣消毒的設施，我科采用潔凈屏，并每天定時開窗通風。醫務人員必須嚴格遵守的手衛生制度，可用七步洗手法或手消毒液洗手。特別是在無菌操作前，處理兩個病人之間或兩個病床之間，處理病人任何分泌物之后，進入或離開病人房間或床位時都必須徹底洗手，必要時可使用一次性乳膠手套進行任何接觸病人的操作。 個人衛生 褥瘡護理 保證休息和睡眠 導管護理 體溫調節 營養支持 呼吸治療護理 MODS病人尤其要保持口腔黏膜與牙齒的清潔。根據口腔pH值高低選擇相應含漱液，增加口腔護理的次數，以減少細菌的易位和定植，并能阻斷腸道細菌胃口肺內源性感染

13、途徑。頭發、五官、全身皮膚、會陰部的清潔護理也不能忽視。 MODS病人往往因為高消耗、周圍循環不良、床上翻身活動受限、感知覺改變、大小便失禁等綜合因素極易發生褥瘡。氣墊床、每兩小時翻身、叩背一次，做好大小便管理、降低臥位坡度以減低剪切力，并輔以營養支持等措施有助于預防和治療褥瘡。 MODS病人多在ICU中監護較長時間。且ICU晝夜燈火通明、病人集中一室、儀器報警頻繁等環境原因常使病人長時間不能睡眠。由疾病本身所致的不適和諸多監護治療所致的不適也嚴重影響病人的睡眠質量。需根據病情給予適當鎮靜、鎮痛、并盡量創造一個較好的環境有利于病人的休息。 MODS病人由于臟器功能監測、各種體液的引流和多種治療

14、的同時進行常常置有十多根導管。給病人帶來諸多不適的同時也帶來了很多護理方面的問題，其中最突出的是導管脫落。嚴密監測，及時發現和處理導管意外脫落。對那些煩躁、意識模糊以及有自傷傾向的病人須配好約束具如約束帶、約束手套等。 MODS病人多有感染所致的高熱或組織灌注不良所致的體溫不升，因此應密切觀察體溫變化，保持室內溫度的恒定，必要時應視病情使用降溫措施如冰袋、冰帽，冰毯或加溫措施如升溫毯。 盡可能地從胃腸道攝入營養。必要時，腸外營養支持，之后逐步轉為腸內營養支持或聯合應用。須做好相應的營養支持護理。 氣管插管或氣管導管的固定要合適，寸帶固定一般以容納一指為度，過松容易脫出，過緊易損傷病人皮膚，須用

15、柔軟紗布做墊襯，每日換藥1次，浸濕后及時更換；呼吸機手臂應調節好高度，以免與氣管導管相連后壓迫皮膚而造成壞死。 吸痰前后應提高吸入氧濃度以免發生低氧血癥；每次吸痰時間控制在15秒內，負壓控制在-67kPa（-50mmHg）；吸痰時應先吸氣管內痰后吸口腔和鼻腔分泌物；吸痰前后注入適量濕化液，并鼓勵病人咳嗽；若要放導管氣囊內氣體，應先行氣管內吸引，再行口咽部吸引，放掉氣囊后重新更換吸痰管再次吸引氣管內分泌物。 密切觀察呼吸變化，確保人工氣道位置良好、有效，防止其扭曲、受壓，密切觀察呼吸機各種參數如高壓報警：提示痰液滯留、人工氣道阻塞或打折，應立即吸痰等處理；如低壓報警：提示導管漏氣、管道連接不嚴或

16、脫開，應重新置管并連接。 注意吸入氣體的溫化和濕化，并保持其溫度接近正常體溫，定期給濕化器內加蒸餾水，禁用生理鹽水。根據病人的情況選擇合適的供氧模式及參數，并嚴密監測和記錄。 心理護理 建立良好的人際溝通 尊重病人的人格、保護病人的隱私 為病人尋求社會的支持 心理護理應與一般護理融會貫通，觀察病人生命體征的同時也觀察病人的情緒；進行技術操作的同時也反饋病人的感受；提供生活護理的同時也予以信息咨詢。 患者常因使用機械呼吸而難以交流。護士應用主動的、方便病人的、容易理解的、創新的方法使交流順利進行，如用書寫語言、手勢、口型、圖片或符號等不同方式盡量了解病人的需求；也可采取觸摸式溝通，如握手、幫助病

17、人被動運動肢體，輕撫病人受壓部位等。 當病人可能被觸及或被暴露其隱秘部位時，應盡量遮蓋，拉上隔離簾，同時也不應忽視病人的知情同意權，每項護理均應明示病人，取得病人的同意或理解。即使意識模糊病人也不應省略護士與病人的溝通。 安排家屬探視，將病人的愿望、請求連同病人的意識、情緒、睡眠、活動度、喂食、大小便情況等告知家屬；同時也將家屬、朋友、同事的問候、關心甚至是物品轉給病人，讓病人感受到家庭、社會的支持，共同幫助病人度過生理和心理的危機期。 姑息護理姑息護理：是對那些患無法治愈的疾病病人提供積極的、功能整體性的護理服務。 目的目的：通過有效控制疼痛及其他軀體癥狀，處理心理、社會和精神方面一系列問題達到姑息護理的目標。即最大可能地提高病人及家屬的生活質量。 姑息護理不是消極的等待死亡，而是要應用循證醫學和循證護理學，減輕或消除患者的不適癥狀，延緩病情發展進程，改善生活質量，必須高質有效做好臨床護理。 姑息護理視患者為有需要、有尊嚴、有思想和愿望的完整個體。 改變常規的探視制度，歡迎鼓勵家屬探望，盡量滿足病人的需求，保持心理狀態平衡。 護理人員應正確加以引導，適當的解釋，尊重其自主權和選擇權。 姑息護理服務的哲