1、禁食、危重病人補液*血清離子濃度(mmol/L)水和晶體自由進出水和晶體自由進出只有水自由被動進出只有水自由被動進出血漿滲透壓正常值280320 (mOsm/L）滲透壓的平衡對維持體內體液容量起決定作用。調節方式：1.下丘腦-垂體-抗利尿激素系統，2.腎素-醛固酮系統恢復血容量血漿滲透壓(mOsm/L) 2Na+血糖+尿素*血漿滲透壓鈉的平衡鈉的平衡 來源：來源：食物排出：排出：尿液 汗液 糞便鈉的含量與分布；鈉的含量與分布；總量: 45-50mmol/kg體重, 50%于細胞外液正常需要量：正常需要量：4-5g/日日平衡：排出量等于攝入量（多吃平衡：排出量等于攝入量（多吃多排，少吃少排）多排

2、，少吃少排） 氯氯 平平 衡衡一一 含量與分布含量與分布 q 成人含量33mmol/kg體重，其中70%分布在血漿等組織中，是細胞外主要的陰離子二二 吸收與排泄吸收與排泄q 吸收吸收：飲食來源,與鈉的吸收排出呈平行q 排泄排泄：主要腎臟,汗液排泄鉀鉀 的的 平平 衡衡特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排特點：多吃多排，少吃少排，不吃也排來源來源：食物中的(24g/d)去向去向：主要經腎形成尿排出，少量隨糞便排出總量約為50mmol/kg體重, 是細胞內液的主要陽離子正常需要量：正常需要量：3-6g/日日進入鉀過多：血鉀暫時升高刺激胰島素分泌鉀轉入細胞內液血鉀恢復正常刺激醛固酮分泌遠端小管分泌鉀尿

3、鉀升高鉀濃度的調節體液平衡的調節 神經系統調節（口渴感覺的調節）神經系統調節（口渴感覺的調節）部位；下丘腦有效刺激；血漿的晶體滲透壓血漿滲透壓升高可引起抗利尿激素（ADH）的分泌。激素的調節調節體液平衡的激素主要調節體液平衡的激素主要 抗利尿激素 醛固酮激素 心鈉素機體對水的調節機體對水的調節 神經內分泌調節神經內分泌調節ADH口渴飲水尿少下丘腦垂體ADH滲透壓感受器壓力感受器保鈉、排鉀、水潴流體液量不足滲透壓循環血量腎素AgII醛固酮滲透壓循環血量RAAs每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要鹽量?每日生理需要鉀量?*補液基礎每日生理需要水量 20002500ml 排水四途徑：腎、皮

4、膚、肺、消化道(2000-2500)。水分的攝入：飲水1000-1500、攝入固態或半固態食物、氧化內生水200-400一個不能進食的成人如果沒有額外丟失，減去內生水，2000ml，就是最低生理需要量，就是最低生理需要量。每日需要鈉 85150mmol (氯化鈉59g)腎臟排出，少部分由汗排出。腎臟有極強的保鈉功能。每日需要鉀4080mmol (氯化鉀36g)腎臟排出，不足時腎臟仍要排鉀。*禁食病人補液總液體量 20003000ml氯化鈉 9g15%氯化鉀2030ml10葡萄糖 1500ml5葡萄糖鹽水 1000ml15氯化鉀 30ml術后2-4天體內有水鈉潴留，注意心臟功能，以后尿量會增加。

5、有尿時，術后即補鉀。維持每日尿量1000ml左右。* 血漿血漿PH的相對穩定的相對穩定途徑：途徑：1.血液緩沖系統血液緩沖系統 緩沖對緩沖對HCO3-/H2CO3 之比之比20:1。體內產酸過多時，由前者。體內產酸過多時，由前者中和，反之中和，反之。2.肺調節肺調節 H2CO3增多時，呼吸加深加快，反之。增多時，呼吸加深加快，反之。3.腎臟調節腎臟調節 依靠依靠Na-H交換和交換和H2CO3的重吸收以及泌的重吸收以及泌HN4+帶出帶出H等。等。血漿血漿H2CO3 /NaHCO3NaH2PO4 / Na 2 HPO 4乳酸乳酸乳酸鈉乳酸鈉H2CO3 CO2 + H2O進入肝臟參與代謝進入肝臟參與

6、代謝碳酸鈉碳酸鈉碳酸氫鈉碳酸氫鈉由腎臟排出由腎臟排出酸堿平衡紊亂的測定指標酸堿平衡紊亂的測定指標（一）血液的（一）血液的PHPH值（）值（）（二）動脈血二氧化碳分壓（二）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2) (5.05-6.65KPa)PaCO2) (5.05-6.65KPa) ( (三）動脈血氧分壓（三）動脈血氧分壓（PaO2) (9.98-13.3KPa)PaO2) (9.98-13.3KPa)（四）二氧化碳結合力（四）二氧化碳結合力COCO2 2CPCP：室溫：室溫2525，PCOPCO2 2為為40mmhg40mmhg時，時，100ml100ml血漿中所血漿中所能結合的能結合的COCO2

7、2的毫升數的毫升數, ,反應血漿中的反應血漿中的HCOHCO3 3- -的量，的量，2331mmol/l2331mmol/l此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸此值上升；代謝性堿中毒、代償性呼酸 . .此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿此值下降；代謝性酸中毒、代償性呼堿 （五）實際碳酸氫鹽（五）實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate AB)(actual bicarbonate AB)與標準碳酸氫鹽與標準碳酸氫鹽(standard (standard bicarbonate SB)bicarbonate SB)：ABAB（ 22-27mmol/l22-27mmol/l）是指用與空氣隔

8、絕的全血標本，測得的血漿中）是指用與空氣隔絕的全血標本，測得的血漿中HCOHCO3 3- -的真實含量；的真實含量； SBSB（ 2227mmol/l2227mmol/l） 是指標準狀態下，（隔絕空氣，是指標準狀態下，（隔絕空氣，HBHB完全氧合完全氧合,PCO,PCO2 2分壓為分壓為40mmhg40mmhg時）時）所測得的血漿中所測得的血漿中HCOHCO3 3 - -的含量。的含量。ABAB受到呼吸因素的影響，受到呼吸因素的影響，SBSB不受呼吸因素的影響，只受代謝性因素的影響。不受呼吸因素的影響，只受代謝性因素的影響。AB=SB=24mmol/l AB=SB=24mmol/l 正常人正常

9、人SB22mmol/l,SB22mmol/l,代謝性酸中毒，如有呼吸的代償，則代謝性酸中毒，如有呼吸的代償，則ABAB下降，下降，ABSBAB27mmol/l,SB27mmol/l,代謝性堿中毒，如有呼吸代償，代謝性堿中毒，如有呼吸代償，ABSBABSBABSBABSB呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，ABAB升高升高,SB,SB正常，腎代償則正常，腎代償則SBSB也升高，且也升高，且AB SB AB SB 均升高但均升高但ABSBABSBABSB ABSB 呼吸性堿中毒，呼吸性堿中毒，ABAB下降下降,SB,SB正常，腎代償則正常，腎代償則SBSB下降，且下降，且AB SB AB SB 均下降，但

10、均下降，但ABSBAB30AG30，有肯定的診斷價值。，有肯定的診斷價值。 根據根據AGAG的變化，可將代酸分為：正常的變化，可將代酸分為：正常AGAG性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒性代謝性酸中毒（高氯性酸中毒) ) 高高AGAG性酸中毒性酸中毒脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 高滲性脫水(高鈉血癥伴容量不足)水過多 水中毒(低鈉血癥伴容量正常或過多) 容量過多伴血鈉正常或高鈉血癥低鉀血癥高鉀血癥代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒混合性酸堿平衡紊亂水、電、酸堿平衡紊亂及糾正水、電、酸堿平衡紊亂及糾正*原因: 外丟失:胃腸減壓、燒傷等。 內丟失:腹膜炎、腸梗阻等。表現: 血容量不足，血濃

11、縮，脫水體征。 血BUN上升，BUN/Cr升高。 CVP及肺動脈嵌壓下降。 血鈉正常。處理: 補充等滲鹽液、平衡液、含鹽膠體液。*等滲性脫水原因： 補鈉過多補水不足； 不顯性失水如大量出汗、氣管切開；TPN、腎功能不全等。表現：等滲性脫水加口渴，早期低血容量表現不明顯。口渴、皮膚干燥、舌苔粘厚紅腫、躁動、譫妄、尿少、唾液淚液不分泌、體溫升高、死于熱卒中。血鈉大于145mmol/L，滲透壓大于320mOsm/L處理：胃腸道補水。用含糖液，等滲鹽液。*高滲性脫水(高鈉血癥伴脫水)臨床表現：臨床表現：分度缺水量（體重）癥狀輕度輕度24口渴中度中度46明顯缺水表現（極度口渴、尿少等）重度重度6明顯缺水

12、表現、精神癥狀、昏迷補液量計算： 依據臨床表現，估計失水量占體重的百分比：喪失1體重，補液400500ml 依據血鈉濃度：補水量（ml）血鈉測得值（mmol/L)-血鈉正常值（mmol/L)體重（kg）4 日補液量1/2丟失量日生理需要量原因：等滲性脫水輸水多。抗利尿激素的作用急性創傷，慢性消耗性疾病。表現：腦細胞內水過多，顱壓升高出現精神癥狀水中毒；尿量多而血容量不足，容易發展為無尿腎衰；腸功能減弱；血清鈉135mmol/L，血漿滲透壓280mOsm/L。 對腦外傷已有顱內壓升高的病人，輕度的低鈉血癥也可使顱內壓迅速升高。處理：停輸糖水，改含鹽液，用溶質性利尿劑甘露醇 。*低鈉血癥 (低滲性

13、脫水或水中毒)鈉缺乏臨床表現鈉缺乏臨床表現分度分度癥狀缺鈉g/kg血清鈉（mmol/L）尿鈉輕度輕度疲乏、頭暈、手足麻木0.5130140中度中度惡心、嘔吐、血壓不穩站立性暈倒0.50.75120130幾乎不含重度重度表情淡漠、感覺遲鈍、休克、昏迷0.751.25120低滲性缺水補鈉公式： 公式1需補鈉量（mmol)142mmol/L血鈉測得值(mmol/L)體重（女性） 公式2日補充量1/2丟失量日生理需要量 17mmoNa+=lg鈉鹽 日需量： 水量：2000ml 氯化鈉量： 氯化鉀量：36g 尿量40ml/h 高滲鹽水滴速100150ml/h 晶膠比：32：1容量過多伴血鈉正常容量過多伴

14、血鈉正常原因：脫水矯枉過正，等滲性鹽水輸水過多。第三間隙液原因：脫水矯枉過正，等滲性鹽水輸水過多。第三間隙液回吸收而未及時減少補液量。心衰、腎病等。回吸收而未及時減少補液量。心衰、腎病等。表現：血容量過多，表現：血容量過多，CVP ，血液稀釋，心衰，水腫、，血液稀釋，心衰，水腫、肺水腫；血清鈉正常。肺水腫；血清鈉正常。處理：停輸鹽水，利尿，預防及治療心衰處理：停輸鹽水，利尿，預防及治療心衰*血鈉（mmol/L)尿鈉尿比重口渴紅細胞比容血壓等滲等滲正常低滲低滲135高滲高滲150小結小結：低鉀血癥低鉀血癥 低鉀血癥低鉀血癥 原因：鉀進入細胞內應用胰島素，堿中毒及用堿性原因：鉀進入細胞內應用胰島素

15、，堿中毒及用堿性藥糾正酸中毒時；失鉀多胃腸液丟失，腎小管性藥糾正酸中毒時；失鉀多胃腸液丟失，腎小管性酸中毒，利尿劑或激素，醛固酮分泌增加；酸中毒，利尿劑或激素，醛固酮分泌增加； 補充不補充不足足 表現：肌無力，乏力、腸麻痹；表現：肌無力，乏力、腸麻痹；ECG低電壓、低電壓、T波低平、雙向或到致、波低平、雙向或到致、QT長、長、ST段降低、房室傳導阻段降低、房室傳導阻滯、出現滯、出現U波；常伴代謝性堿中毒。波；常伴代謝性堿中毒。 處理：見尿補鉀，術后即補鉀，糾正脫水和堿中毒。處理：見尿補鉀，術后即補鉀，糾正脫水和堿中毒。補鉀時注意：能口服者不靜脈給藥，靜脈給藥時濃度補鉀時注意：能口服者不靜脈給藥

16、，靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。*高鉀血癥高鉀血癥 高鉀血癥高鉀血癥 原因：細胞內鉀外移酸中毒、組織壞死，胰島素不足、原因：細胞內鉀外移酸中毒、組織壞死，胰島素不足、洋地黃中毒；洋地黃中毒； 鉀儲溜腎功能不全，攝入過多輸如鉀儲溜腎功能不全，攝入過多輸如庫血，醛固酮分泌不足、糖尿病。庫血，醛固酮分泌不足、糖尿病。 表現：表現：ECG改變改變T波高尖波高尖QRS延長，可呈正玄波、室顫。延長，可呈正玄波、室顫。 處理：停止一切鉀的攝入，及時降鉀抗鉀處理：停止一切鉀的攝入，及時降鉀抗鉀(堿化血液，輸堿化血液，輸入葡萄糖胰島素入葡萄糖胰島素)，

17、排鉀，排鉀(透析，陽離子交換樹脂透析，陽離子交換樹脂)，病因治，病因治療。抗心律失常等。療。抗心律失常等。*呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 概念：指機體由于各種原因導致呼吸功能障礙而引起概念：指機體由于各種原因導致呼吸功能障礙而引起的血液中的血液中H2CO3濃度的原發性增高而引起的。濃度的原發性增高而引起的。 代償：腎臟：代償：腎臟：PCO2升高，升高，CA的活性增加，的活性增加，H +Na+ NH4 + -Na +的交換增加，血液中的的交換增加，血液中的HCO3-的增加。的增加。 CO2潴留，使血漿中的潴留，使血漿中的H2CO3不斷升高，進而解離為不斷升高，進而解離為H+HCO3-，H +與細胞內

18、的與細胞內的K +交換，進入細胞內被交換，進入細胞內被HB緩沖，而緩沖，而HCO3 -留在細胞外留在細胞外 特點：特點：PCO2的原發性升高，的原發性升高，NaHCO3的繼發性升高的繼發性升高 概念：由于過度換氣，概念：由于過度換氣，CO2排出過多，使血漿排出過多，使血漿PCO2降降低，血漿內低，血漿內NaHCO3濃度的原發性降低濃度的原發性降低 原因：過度通氣（癔病，小兒哭鬧），醫源性。原因：過度通氣（癔病，小兒哭鬧），醫源性。 代償：腎臟排出過多的代償：腎臟排出過多的NaHCO3。 特點：特點：HCO3-的原發性減少，的原發性減少，NaHCO3 的繼發性減少。的繼發性減少。 原因：原因：A

19、G正常正常HCO3-丟失過多或丟失過多或Cl-攝入過多，如大量攝入過多，如大量胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用胃腸液丟失、腎小管疾病、用碳酸酐酶抑制劑利尿劑、用氯化氨、氨基酸。氯化氨、氨基酸。AG增大體內固定酸增多，如缺氧。增大體內固定酸增多，如缺氧。表現：表現：pH、BE、HCO3- 、 CO2CP降低，呼吸代償后降低，呼吸代償后PaCO2降低。降低。處理：治療病因，處理：治療病因， HCO3-低于低于15或或pH低于時，用堿性液。低于時，用堿性液。 首次補首次補HCO3- (mmol/L)=24測定測定HCO3- (mmol/L) 體重體重 注意糾正酸中毒后出現低鉀血癥及

20、手足抽搐。注意糾正酸中毒后出現低鉀血癥及手足抽搐。*原因：幽門梗阻、堿性藥的應用、用速尿或利尿酸鈉，原因：幽門梗阻、堿性藥的應用、用速尿或利尿酸鈉，加重因素為低鉀和脫水。加重因素為低鉀和脫水。表現：表現：pH、HCO3- 、 CO2CP升高，呼吸代償后升高，呼吸代償后PaCO2升高，呼吸淺慢，心率失常，血壓降低，手足抽搐。升高，呼吸淺慢，心率失常，血壓降低，手足抽搐。處理：處理：病因治療，輕度者，病因治療，輕度者，生理鹽水補液后可自行緩解生理鹽水補液后可自行緩解，糾正低鉀，稀鹽酸糾正重度代堿，出現抽搐時，用，糾正低鉀，稀鹽酸糾正重度代堿，出現抽搐時，用10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。葡萄糖酸鈣靜脈注

21、射。*混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 概念：同一病人有兩種或兩種以上的單純性酸堿平衡紊亂同時存在 不僅有呼吸性與代謝性酸堿中毒可同時存在甚至酸中毒與堿中毒也可同時存在。 相加性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常均為酸中毒或堿中毒 相消性混合性酸堿平衡紊亂：代謝性呼吸性異常向相反方向變化 呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒不會同葉存在 三重性混合性酸堿平衡紊亂只見于代謝性酸中毒和代謝性堿中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性堿中毒 水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治水、電、酸堿平衡紊亂的綜合防治補液成分，補液量，補液速度補液成分，補液量，補液速度*1.丟什么補什么丟什么補什么 胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟

22、失用等滲鹽胃腸液，腹腔滲液，組織滲出液的丟失用等滲鹽液等量補充，且每液等量補充，且每1000ml1000ml胃腸液加胃腸液加15%KCl 10ml15%KCl 10ml。 3838以上體溫每增高以上體溫每增高1 1 ，每日加液，每日加液3 35ml/kg5ml/kg；汗透一套內衣內褲，加液；汗透一套內衣內褲，加液1000ml1000ml。可用含鈉。可用含鈉303070mmol/L70mmol/L液補充。氣管切開：加液液補充。氣管切開：加液1000ml/24hr1000ml/24hr。可。可用含鈉用含鈉303070mmol/L70mmol/L液補充。液補充。2.2.先鹽后糖先鹽后糖 糖：一般指葡

23、萄糖：糖：一般指葡萄糖：250-300g250-300g。5%5%葡萄糖葡萄糖100ml=5g100ml=5g 鹽：一般指氯化鈉：鹽：一般指氯化鈉：4-5g4-5g。0.9%0.9%氯化鈉氯化鈉3.3.補充膠體補充膠體4.4.見尿補鉀見尿補鉀? ? 鉀：一般指氯化鉀：鉀：一般指氯化鉀：3-4g3-4g。10%10%氯化鉀氯化鉀10ml=1g10ml=1g( (只有尿量達到每小時只有尿量達到每小時40ml40ml以上，鉀的補充才是安全以上，鉀的補充才是安全的的) )5.5.兼顧酸堿平衡兼顧酸堿平衡*補什么補什么(成份成份)補水量補水量=生理需要水量生理需要水量+累積丟失水量累積丟失水量+繼續丟失

24、水量繼續丟失水量 補鹽量補鹽量=生理需要鹽量生理需要鹽量+累積丟失鹽量累積丟失鹽量+繼續丟失鹽量繼續丟失鹽量 補充能量補充能量=20kcal/kg/d(體重體重20kg以上者以上者) 因此成人每日消耗能因此成人每日消耗能量約為量約為1000kcal。 補多少(量)？*8am8am累積丟失繼續丟失累積丟失？繼續丟失累積丟失？繼續丟失?*根據臨床表現補液（水）根據臨床表現補液（水） 表現 累積丟失量(kg) 脫水程度 有原因，無癥狀 2 輕 口干，皮膚彈性差 24 中 體位性低血壓 46 重 精神癥狀 610 極重 首次補首次補1/2丟失量，再根據脫水表現重新估計。丟失量，再根據脫水表現重新估計。

25、 根據化驗結果計算鈉丟失量根據化驗結果計算鈉丟失量補鈉量補鈉量(mmol)=140測定鈉值測定鈉值(mmol)體重體重(kg)60 *急診病人累積丟失量的計算急診病人累積丟失量的計算 根據每日出入量的情況，連續判斷每日的水、根據每日出入量的情況，連續判斷每日的水、鈉缺失量至平衡日。并結合臨床表現及血生化檢查鈉缺失量至平衡日。并結合臨床表現及血生化檢查。住院病人累積丟失量的估計住院病人累積丟失量的估計病例：女性，45歲，60kg，腸梗阻術后當天缺失量(ml)當天缺失量當天缺失量=當天丟失量生理需要量當天補液量當天丟失量生理需要量當天補液量第第5日補液量日補液量=4日里每天缺失量的總和日里每天缺失量的總和+生理需要量生理需要量總水量5000ml，總鹽水量 2000ml第第5日基本補液日基本補液10葡萄糖 3000ml5%葡萄