1、肺結核肺結核（pulmonary tuberculosis PTB）是由結核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。是嚴重威脅人類健康的疾病。結核分枝桿菌（簡稱結核菌，下同）的傳染源主要是排菌的肺結核患者，通過呼吸道傳播。健康人感染結核菌并不一定發(fā)病，只有在機體免疫力下降時才發(fā)病。世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計表明，全世界每年發(fā)生結核病8001000萬，每年約有300萬人死于結核病，是造成死亡人數最多的單一傳染病。1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態(tài)”， 認為結核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。病原學肺結核結核菌屬分枝桿菌，于1882年由德國微生物學家Robert

2、 Koch發(fā)現。在顯微鏡下，結核菌為細長稍彎曲或直的桿菌，大小為（0.30.6 m）x(14m)。單個散在，呈V、Y形，或條索狀、短鏈狀排列。結核菌是專性需氧菌，生長很緩慢，在固體培養(yǎng)基上，結核菌增代時間為1820h，培養(yǎng)時間需8天以上至8周。在大部分培養(yǎng)基上菌落呈粗糙型。具有抗酸和抗酸性酒精脫色的特點，故又稱之為抗酸桿菌。結核菌實際上包括人型、牛型、鼠型和非洲型，為結核分枝桿菌復合群，其中人型、牛型和非洲型為致病菌。流行病學肺結核傳播途徑一、傳染源：結核病的傳染源主要是痰涂片或培養(yǎng)陽性的肺結核患者，其中尤以是涂陽肺結核的傳染性為強。二、傳播途徑：結核菌主要通過呼吸道傳染，活動性肺結核患者咳嗽

3、、噴嚏或大聲說話時，會形成以單個結核菌為核心的飛沫核懸浮于空氣中，從而感染新的宿主。此外，患者咳嗽排出的結核菌干燥后附著在塵土上，形成帶菌塵埃，亦可侵入人體形成感染。經消化道、泌尿生殖系統(tǒng)、皮膚的傳播極少見。三、易感人群：糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑制藥物或者皮質激素者易伴發(fā)結核病，生活貧困、居住條件差、以及營養(yǎng)不良是經濟落后社會中人群結核病高發(fā)的原因。越來越多的證據表明，除病原體、環(huán)境和社會經濟等因素外，宿主遺傳因素在結核病的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色，個體對結核病易感性或抗性的差異與宿主某些基因相關。現已篩選出多種人的結核病相關候選基因，例如三類HLA基因區(qū)多態(tài)性與結核病易感

4、性的關系在國內外均有報道，以類基因為多；在非洲和亞洲人群中的研究表明人類SLC11A1基因多態(tài)性與結核病易感性相關。所以，并非所有傳染源接觸者都可能被感染，被感染者也并不一定都發(fā)病。1發(fā)病機制結核菌的致病性和毒力結核菌不像許多細菌有內毒素，外毒素，不存在能防止吞噬作用的莢膜，以及與致病能力相關聯的細胞外侵襲性酶類。其毒力基礎不十分清楚，可能與其菌體的成分有關。其他類脂質如硫脂質也與結核菌的毒力有關，它不僅增加了索狀因子的毒性，且抑制溶酶體吞噬體的融合，促進結核菌在巨噬細胞內的生長繁殖。磷脂能夠刺激機體內單核細胞的增殖、類上皮細胞化、朗漢斯巨細胞的形成。蠟質D是分枝菌酸阿糖闐乳聚糖和粘肽相結合的

5、復合物，具有佐劑活性，刺激機體能產生免疫球蛋白，對結核性干酪病灶的液化、壞死、溶解和空洞的形成起重要作用。除了以上類脂質成分外，多糖類物質是結核菌細胞中的重要組成物質，多糖類物質在和其他物質共存的條件下才能發(fā)揮對機體的生物學活性效應。多糖是結核菌菌體完全抗原的重要組成成分，具有佐劑活性作用，能對機體引起嗜中性多核白細胞的化學性趨向反應。結核菌的菌體蛋白是以結合形式存在于菌細胞內，是完全抗原，參與機體對結核菌素的反應。發(fā)病過程Dannenberg等將結核菌感染和發(fā)病的生物學過程可分為起始期、T細胞反應期、共生期和細胞外繁殖傳播期。侵入呼吸道的結核菌被肺泡巨噬細胞吞噬。細菌在肺泡巨噬細胞內存活和復

6、制，便擴散至鄰近非活化的肺泡巨噬細胞和形成早期感染灶。否則若被殺滅，則不留任何局部證據。在T細胞反應期，結核菌在巨噬細胞內的最初生長，形成中心呈固態(tài)干酪壞死的結核灶，它能限制結核菌繼續(xù)復制。由T細胞介導的細胞免疫（cellmediated immunity，CMI）和遲發(fā)性變態(tài)反應（delay type hyperensitivity，DTH）在此形成，從而對結核病發(fā)病、演變及轉歸產生決定性影響。大多數感染者發(fā)展至T細胞反應期，僅少數發(fā)生原發(fā)性結核病。大部分感染者結核菌可以持續(xù)存活，細菌與宿主處于共生狀態(tài)。纖維包裹的壞死灶干酪性中央部位被認為是持續(xù)存在的主要場所。低氧、低pH和抑制性脂肪酸的存

7、在使細菌不能增殖。宿主的免疫機制亦是抑制細菌增殖的重要因素，免疫損害便可引起受抑制結核菌的重新活動和增殖，大量結核菌從液化干酪灶釋放形成播散。病理改變肺結核人體免疫力及變態(tài)反應性、結核菌入侵的數量及其毒力，與結核病變的性質、范圍，從一種病理類型轉變?yōu)榱硪活愋偷目赡苄耘c速度均有密切關系。（一）滲出性病變：表現為充血、水腫與白細胞浸潤。早期滲出性病變中有嗜中性粒細胞，以后逐漸被巨噬細胞和淋巴細胞所代替。在巨噬細胞內可見到被吞噬的結核菌。滲出性病變通常出現在結核炎癥的早期或病灶惡化時，亦可見于漿膜結核。當病情好轉時，滲出性病變可完全消散吸收。（二）增殖性病變：開始時可有一短暫的滲出階段。當巨噬細胞吞

8、噬并消化了結核菌后，菌的磷脂成分使巨噬細胞形態(tài)變大而扁平，類似上皮細胞，稱“類上皮細胞”。 類上皮細胞具有吞噬作用，胞漿內含有多量酯酶，能溶解和消化結核菌。類上皮細胞是增殖性改變的主要成份，在結核病診斷上具有一定的特異性。類上皮細胞聚集成團，中央可出現朗漢斯巨細胞。類上皮細胞、朗漢斯巨細胞和淋巴細胞浸潤，形成了典型的類上皮樣肉芽腫結節(jié)，為結核病的較具特征性的病變。這種結節(jié)形成的過程，就是巨噬細胞吞噬、殺死結核菌，使病變局限化，以防止細菌播散的過程。大多數結核菌在類上皮樣肉芽腫結節(jié)形成過程中已被消滅，抗酸染色時,結節(jié)內一般查不到結核菌。增生為主的病變多發(fā)生在菌量較少、人體CMI占優(yōu)勢的情況下。（

9、三）干酪樣壞死：常發(fā)生在滲出或增生性病變的基礎上。若機體抵抗力降低、菌量過多、變態(tài)反應強烈，滲出性病變中結核菌戰(zhàn)勝巨噬細胞后不斷繁殖，使細胞混濁腫脹后，發(fā)生脂肪變性，溶解碎裂，直至細胞壞死。炎癥細胞死后釋放蛋白溶解酶，使組織溶解壞死，形成凝固性壞死。因含多量脂質使病灶在肉眼觀察下呈黃灰色，質松而脆，狀似干酪，故名干酪樣壞死。鏡檢可見一片凝固的、染成伊紅色的、無結構的壞死組織。在質硬無液化的干酪壞死物中，結核菌由于缺氧和菌體崩解后釋放出脂酸，抑制結核菌的生長，故很難找到。干酪壞死物質在一定條件下亦可液化，其機制尚不完全清楚，可能與中性白細胞分解產生的蛋白分解酶有關，亦可能與機體變態(tài)反應有關。干酪

10、液化后，壞死物質就沿支氣管排出或播散到其它肺葉，造成支氣管播散。原干酪灶則演變成空洞，并有大量結核菌生長繁殖，成為結核病的傳染源。上述三種病變可同時存在于一個肺部病灶中，但通常以其中一種為主。例如在滲出性及增殖性病變的中央，可出現少量干酪樣壞死；而變質為主的病變，常同時伴有程度不同的滲出與類上皮樣肉芽腫結節(jié)的形成。臨床表現疾病癥狀肺結核全身癥狀：肺結核患者常有一些結核中毒癥狀，其中發(fā)熱最常見，一般為午后37.438的低熱，可持續(xù)數周，熱型不規(guī)則，部分患者伴有臉頰、手心、腳心潮熱感。急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染時等可表現為高熱。夜間盜汗亦是結核患者常見的中毒癥狀，表現

11、為熟睡時出汗，幾乎濕透衣服，覺醒后汗止，常發(fā)生于體虛病人。其他全身癥狀還有疲乏無力、胃納減退、消瘦、失眠、月經失調甚至閉經等。咳嗽：常是肺結核患者的首診主訴，咳嗽三周或以上，伴痰血，要高度懷疑肺結核可能。肺結核患者以干咳為主，如伴有支氣管結核，常有較劇烈的刺激性干咳；如伴縱隔、肺門淋巴結結核壓迫氣管支氣管，可出現痙攣性咳嗽。咳痰：肺結核病人咳痰較少，一般多為白色黏痰，合并感染、支氣管擴張常咳黃膿痰；干酪樣液化壞死時也有黃色膿痰，甚至可見壞死物排出。咯血：當結核壞死灶累及肺毛細血管壁時，可出現痰中帶血，如累及大血管，可出現量不等的咯血。若空洞內形成的動脈瘤或者支氣管動脈破裂時可出現致死性的大咯血

12、。肺組織愈合、纖維化時形成的結核性支氣管擴張可在肺結核痊愈后反復、慢性地咯血或痰血。胸痛：胸痛并不是肺結核的特異性表現，靠近胸膜的病灶與胸膜粘連常可引起鈍痛或刺痛，與呼吸關系不明顯。肺結核并發(fā)結核性胸膜炎會引起較劇烈的胸痛，與呼吸相關。胸痛不一定就是結核活動或進展的標志。呼吸困難：一般初發(fā)肺結核病人很少出現呼吸困難，只有伴有大量胸腔積液、氣胸時會有較明顯的呼吸困難。支氣管結核引起氣管或較大支氣管狹窄、縱隔、肺門、氣管旁淋巴結結核壓迫氣管支氣管也可引起呼吸困難。晚期肺結核，兩肺病灶廣泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全時常出現較嚴重的呼吸困難。結核性變態(tài)反應：可引起全身性過敏反應，臨床表現類似于風

13、濕熱，主要有皮膚的結節(jié)性紅斑、多發(fā)性關節(jié)痛、類白塞病和濾泡性結膜角膜炎等，以青年女性多見。非甾體類抗炎藥物無效，經抗結核治療后好轉。總之，肺結核并無非常特異性的臨床表現，有些患者甚至沒有任何癥狀，僅在體檢時發(fā)現。如伴有免疫抑制狀態(tài)，臨床表現很不典型，起病和臨床經過隱匿；或者急性起病，癥狀危重，且被原發(fā)疾病所掩蓋，易誤診。2患者體征患肺結核時，肺部體征常不明顯且沒有特異性。肺部體征常與病變部位、性質、范圍及病變程度相關。肺部病變較廣泛時可有相應體征，有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及細濕啰音。若出現大面積干酪性肺炎可伴有肺實變體征，如語顫增強，叩診呈實音或濁音，聽診聞及支氣管呼吸音。當形成巨大空

14、洞時，叩診呈過清音或鼓音，聽診聞及空洞性呼吸音。支氣管結核常可聞及局限性的哮鳴音。兩肺廣泛纖維化、肺毀損時，患側部位胸廓塌陷，肋間隙變窄，氣管移位，其他部位可能由于代償性肺氣腫而出現相應的體征，如叩診呈過清音，呼吸音降低等。主要特點原發(fā)性肺結核：本病初期，多無明顯癥狀。或起病時略有發(fā)熱、輕咳或食欲減退；或發(fā)熱時間可達23周，伴有精神不振、盜汗、疲乏無力、飲食減退、體重減輕等現象；也有的發(fā)病較急，尤其是嬰幼兒，體溫可高達3940，持續(xù)23周，以后降為低熱。兒童可伴有神經易受刺激、容易發(fā)怒、急噪、睡眠不好，甚至腹瀉、消化不良等功能障礙表現。肺部檢查多無明顯的陽性體征，只有在病灶周圍有大片浸潤或由于

15、支氣管受壓造成部分或全肺不張時可叩出濁音，聽到呼吸音減低或局限性干濕羅音。血行播散性肺結核：急性患者起病多急，有高熱（稽留熱或馳張熱），部分病例體溫不太高，呈規(guī)則或不規(guī)則發(fā)熱，常持續(xù)數周或數月，多伴有寒戰(zhàn)、周身不適、精神不振、疲乏無力及全身衰弱；常有咳嗽，咳少量痰，氣短，肺部結節(jié)性病灶有融合趨向時可出現呼吸困難；部分病人有胃腸道癥狀，如胃納不佳、腹脹、腹瀉、便秘等；少數病人并存結核性腦膜炎，急性粟粒性肺結核并存腦膜炎者可占67.7%，常有頭疼、頭暈、惡心、嘔吐、羞明等癥狀。亞急性血行播散性患者的癥狀不如急性顯著而急驟；不少病人有反復的、階段性的發(fā)熱畏寒，或者有慢性結核中毒癥狀，如微汗、失眠、食

16、欲減退、消瘦等；有些病人有咳嗽、胸痛及血痰，但均不嚴重。慢性血行播散性肺結核由于病程經過緩慢，機體抵抗力較強，代償功能良好，癥狀不如亞急性明顯。繼發(fā)性肺結核：發(fā)病初期一般可無明顯癥狀。病變逐漸進展時，可出現疲乏、倦怠、工作精力減退、食欲不振、消瘦、失眠、微熱、盜汗、心悸等結核中毒癥狀。但大多數病人因這些癥狀不顯著而往往察覺不到。如病變不斷惡化，活動性增大，才會出現常見的全身和局部癥狀，如發(fā)燒、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。大葉性干酪性肺炎發(fā)病很急，類似大葉性肺炎。患者有高熱、惡寒、咳嗽、吐痰、胸痛、呼吸困難、痰中帶血等現象，可呈3940的稽留熱，一般情況迅速惡化，并可出現紫紺。胸部陽性體征可有胸肌

17、緊張、濁音、呼吸音粗糙或減弱，或呈支氣管肺泡音，背部尤其肩胛間部有大小不等的濕羅音等。慢性病例多數表現為慢性病容，營養(yǎng)低下；一般有反復出現的結核中毒癥狀及咳嗽、氣短或紫紺等；慢性經過，病變惡化、好轉與靜止交替出現，隨著病情的不斷演變，代償機能逐步喪失。體征可見胸廓不對稱，氣管因廣泛纖維性變而移向患側。患側胸廓凹陷，肋間隙狹窄，呼吸運動受限，胸肌萎縮，病變部位叩濁，而其它部位則有肺氣腫所致的“匣子音”。局部呼吸音降低，可聽到支氣管呼吸音或空洞性呼吸音，并有干濕羅音，肺下界可降低，心濁音界縮小。肺動脈第二音可因肺循環(huán)壓力增高而亢進。有的病人可出現杵狀指。疾病診斷病原學檢查包括直接鏡檢法，分離培養(yǎng)法

18、，分子生物學檢測和藥物敏感試驗等。組織學病理檢查其重要性僅次于細菌學檢查，詳見本文的【病理】部分。影像學檢查（一）X線胸片檢查肺結核是診斷肺結核最傳統(tǒng)、方便而快速的必備檢查，對了解病變的部位、范圍、性質并了解病情的演變有重要價值。不同類型的肺結核均有其X線影像特征。原發(fā)綜合征：典型的病變表現為啞鈴狀雙極現象，一端為肺內原發(fā)灶，另一端為同側肺門和縱隔腫大的淋巴結，中間為發(fā)炎的淋巴管。肺部原發(fā)結核病灶一般為單個，開始時呈現軟性、均勻一致、邊界比較明確的浸潤改變，如果病變再行擴大，則可累計整個肺葉。淋巴管炎為一條或數條自病灶向肺門延伸的條索狀陰影。同側肺門和縱隔腫大的淋巴結，邊緣光整或呈分葉狀。腫大

19、淋巴結壓迫支氣管使之狹窄阻塞時，則在肺門附近呈基底向肺門、尖端向肺邊緣的三角形陰影。這種肺段或肺葉不張多見于右肺中葉，有時在右上葉前段發(fā)生。血行播散性肺結核：表現為兩肺廣泛均勻分布的密度和大小相近的粟粒狀陰影，即所謂“三均勻”X線征。亞急性和慢性血行播散性肺結核的粟粒狀陰影則分布不均勻，新舊不等，密度和大小不一。繼發(fā)性肺結核：病灶多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段，病變可局限也可多肺段侵犯，X線影像可呈多形態(tài)表現（即同時呈現滲出、增殖、纖維和干酪性病變），也可伴有鈣化。可伴有支氣管播散灶和胸腔積液、胸膜增厚與粘連。易合并空洞，典型的結核空洞表現為薄壁空腔影，內壁光整，有時有液平，可見引流支氣管；

20、不典型的結核空洞可分無壁、張力、干酪厚壁或橢圓形，其周圍可以沒有或有多少不等的周圍炎和纖維性變。干酪性肺炎病變往往限于一個肺段或一個肺葉。初期病變呈毛玻璃樣、彌漫性的炎性陰影，其密度較一般肺炎的單純滲出性陰影更高。在大塊炎性陰影中隱約可見密度高的干酪性病灶。病變溶解后，可在濃密的炎性陰影中出現形態(tài)不一、大小不等的透明區(qū)。小葉性干酪性肺炎的溶解則不明顯。呈球形病灶時（結核球）直徑多在3 cm以內，周圍可有衛(wèi)星病灶，內側端可有引流支氣管征，病變吸收慢（一個月以內變化較小）。晚期肺結核可見蜂窩肺、毀損肺，常表現為兩肺或一側肺的廣泛纖維性變、厚壁纖維空洞和沿支氣管播散灶，可發(fā)生由大量纖維組織和肺氣腫所

21、致的胸廓畸形、縱隔移位、膈肌下降、垂位心、垂柳狀肺紋和胸膜增厚等種種不同影象。（二）胸部CT掃描對X線胸片有補充性診斷價值。肺結核的胸部CT表現可歸納為“三多三少”，即多形態(tài)、多部位、多鈣化和少腫塊、少堆聚、少增強。胸部CT掃描可發(fā)現胸內隱匿部位病變，包括氣管、支氣管內的病變；早期發(fā)現肺內粟粒陰影；診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結節(jié)和浸潤陰影和鑒別診斷；了解肺門、縱隔淋巴結腫大情況，鑒別縱隔淋巴結結核與腫瘤；少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出；囊腫與實體腫塊的鑒別等。（三）其他影像學檢查胸部MRI掃描對肺結核的診斷價值不如胸部CT，但可作為X線和胸部CT掃描的補充，例如用于

22、觀察合并支氣管結核時氣管狹窄的范圍和程度。此外，有報道稱放射性核素掃描對診斷肺結核有一定的價值，但由于目前缺乏對結核病灶特異性的顯像劑，此法診斷結核準確性并不高，需和其它診斷技術聯合應用。內鏡檢查（一）支氣管鏡檢查：常用方法包括：支氣管鏡直視下觀察病變部位；直視下病變或可疑病變部位的活檢和刷檢；支氣管鏡介導下可疑病變區(qū)域行支氣管肺泡灌洗術。通過這些方法獲取病原學和組織病理學依據，從而提高肺結核的診斷敏感性和特異性。支氣管鏡檢查尤其適用于痰涂片陰性和伴有支氣管結核堵塞支氣管的病例。（二）胸腔鏡檢查：有普通胸腔鏡(Thoracoscopy)和電視胸腔鏡(Video Assisted Thoraci

23、c Surgery，VATS)之分，檢查部位主要是胸膜腔內胸膜或肺表面病變，應用穿刺獲組織作病理診斷,是肺結核診斷的有效手段之一。（三）縱隔鏡檢查：縱隔鏡檢查術是一種比較安全，可靠的檢查手段，尤其是對診斷困難的肺結核合并縱隔淋巴結腫大者提供了有價值的診斷方法。穿刺活檢技術（一）經皮肺穿刺術：對于靠近胸壁的周圍性病變，在B超或CT引導下進行經皮肺穿，獲取活組織進行組織病理學和細菌學檢查，是一項提高疑難肺結核診斷率的有效手段。（二）胸膜穿刺活檢術：胸膜活檢方法一般為經胸壁針刺活檢，國外最常用為Cope與Abrams穿刺針，國內有作者采用改良的Cope穿刺針取得了較好效果。最近有不少作者應用Tru-

24、cut和Vacc-cut細針進行胸膜活檢。肺結核合并結核性胸膜炎時，此項檢查有助于確診。結核菌素試驗我國以前使用的結核菌素為舊結結核菌素（OT，Old Tuberculin），OT為結核菌液體培養(yǎng)基中提取的含結核菌體蛋白及代謝產物的物質。目前所使用的PPD（結核菌純蛋白衍生物）則為由結核菌菌體制取的純蛋白衍生物，無非特異性反應。使用時用5u（1:2000）于前臂屈側皮內注射，72小時測量局部硬結反應的橫徑和豎徑求其平均直徑進行記錄。如有水泡、丘疹、淋巴管炎等反應，也應加以注明。結果判定：陰性：局部硬結平均直徑04mm；弱陽性（1+）：59mm；陽性（2+）：1019mm；強陽性（3+）：20m

25、m及以上或無論大小伴局部水皰形成。短期內重復進行結核菌素試驗可出現復強效應而出現增強的陽性結果，會誤導臨床診斷，因此主張在3個月內不進行重復的結素試驗。試驗陽性反應表明受試者感染了結核菌，但不一定患有活動性結核病。結素試驗對嬰幼兒的診斷價值比成年人大。 3歲以內的嬰幼兒未接種過卡介苗而結素陽性反應者，應視為新近感染結核菌。試驗反應強陽性可見于結核病患者或感染結核菌未發(fā)病者。強陽性人群結核病的發(fā)病率高，在未找到病變時并有結核發(fā)病的高危因素如密切接觸史、需服用免疫抑制藥物等人群可作預防性治療。結核菌素試驗陰性除了表明未感染結核菌外，還可見于：結核菌感染后需48周免疫反應才能充分建立，此前結素試驗可

26、為陰性；患急性傳染病、發(fā)熱、使用免疫抑制劑等；免疫功能低下如重癥結核病、慢性消耗性疾病、腫瘤、艾滋病、高齡等。其它實驗室檢查包括血清抗結核抗體、血常規(guī)、血沉、C反應蛋白等檢查。血清學抗結核抗體陽性是結核病的快速輔助診斷手段，但由于特異性欠強，敏感性較低，尚需進一步研究。血常規(guī)可無變化，或有白細胞輕度增高，個別患者甚至有類白血病反應。血沉和C反應蛋白增高，但無特異性。當患者具有以下癥狀時，應高度懷疑肺結核可能：長期低熱、咯血或痰中帶血、咳嗽3周，經抗炎治療療效不佳，尤其是有結核病密切接觸史，或者伴有結核病好發(fā)的高危因素如糖尿病、矽肺、腫瘤、器官移植、長期使用免疫抑制藥物或者皮質激素者。對懷疑肺結

27、核的患者應進行痰抗酸桿菌涂片和分枝桿菌培養(yǎng)，可反復多次進行；并進行X線胸片檢查，必要時行胸部CT掃描和支氣管鏡檢查或組織病理學檢查。痰抗酸桿菌涂片陽性或（和）分枝桿菌培養(yǎng)陽性結合肺部病變，肺結核的診斷不難得出。診斷標準我國建國后曾采用前蘇聯1948年制定的肺結核病“十大分類法”。后于1978年在廣西柳州召開的全國結核病防治工作會議上，首次制定了適合當時情況的我國肺結核分類法（五型）。近年，隨著結核病控制研究的發(fā)展，產生了一系列新的觀點與概念，為適應結核病控制和臨床工作的實際需要，于1998年修改、制定，將肺結核分為以下三大類型。原發(fā)性肺結核（代號：I型）原發(fā)性肺結核為原發(fā)結核感染所致的臨床病癥

28、。包括原發(fā)綜合征及胸內淋巴結結核。血行播散性肺結核（代號：II型）此型包括急性血行播散性肺結核（急性粟粒性肺結核），及亞急性、慢性血行播散性肺結核。繼發(fā)性肺結核（代號：III型）繼發(fā)性肺結核是肺結核中的一個主要類型，可出現以增殖病變?yōu)橹鳌⒔櫜∽優(yōu)橹鳌⒏衫也∽優(yōu)橹骰蛞钥斩礊橹鞯榷喾N病理改變，在影象學上主要表現為浸潤性肺結核、干酪性肺炎、結核球，和慢性纖維空洞型肺結核等。這三大類型肺結核的診斷主要參考上述中各型肺結核的癥狀和體征特點以及影像學特征，結合患者的病史及其胸部X線或（和）胸部CT 影象表現做出。鑒別診斷由于肺結核的臨床表現缺乏特征性，與許多肺部疾病相似，因此在診斷時必須做好詳細的病史采

29、集、體格檢查、實驗室檢查，必要時進行創(chuàng)傷性檢查。肺結核主要應與以下疾病進行鑒別：一、非結核分枝桿菌肺病：本病的臨床表現與肺結核相似，難以鑒別。影像學檢查提示肺內病變多以增殖、纖維條索為主，常有空洞形成，可表現為多房性，往往侵犯兩胸膜下的肺組織，以薄壁為主。病變多累及胸膜。臨床上可見癥狀與病變的分離現象，即患者肺部病變較廣泛，而癥狀相對較輕。組織病理所見亦與肺結核很難鑒別，但干酪壞死較少，纖維或玻璃樣變較多，機體組織反應較弱。如有壞死，則壞死物往往比較稀薄。未使用過抗結核藥物的新發(fā)肺結核病人，其致病菌如對一線抗結核藥物耐藥尤其是耐多種藥物者，應高度懷疑非結核分枝桿菌肺病。本病的確診主要依賴于菌種

30、鑒定。二、肺癌：中央型肺癌常有痰中帶血，肺門附近有陰影，與肺門淋巴結結核相似。周圍型肺癌可呈團塊、分葉狀塊影，需與結核球鑒別。肺癌多見于40歲以上嗜煙男性；常無明顯結核中毒癥狀，多有刺激性咳嗽、胸痛及進行性消瘦。X線胸片示團塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶，胸部CT掃描對可進一步鑒別，增強掃描后肺癌病灶常有增強。結合痰菌、脫落細胞檢查及通過纖支鏡檢查及活檢等，常能及時鑒別。但需注意有時肺癌與肺結核可以并存。臨床上難以完全排除肺癌者，結合具體情況，必要時可考慮剖胸控查，以免貽誤治療時機。三、肺炎：典型肺炎鏈球菌肺炎與繼發(fā)性肺結核區(qū)別不難。繼發(fā)性肺結核主要表現為滲出性病變或干酪性肺炎時，

31、需與肺炎特別是肺炎鏈球菌肺炎鑒別。肺炎鏈球菌性肺炎起病急驟、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛伴氣急，咳鐵銹色痰，X線胸片病變常局限于一葉，血白細胞總數及中性粒細胞增多，痰涂片或培養(yǎng)可分離到細菌，抗酸桿菌或分枝桿菌陰性，抗生素治療有效。干酪樣肺炎則多有結核中毒癥狀，起病較慢，咳黃色粘液痰，X線胸片病變可波及右上葉尖，后段，呈云絮狀、密度不均，可出現蟲蝕樣空洞，抗結核治療有效，痰中易找到抗酸桿菌或分枝桿菌。有輕度咳嗽、低熱的支原體肺炎、病毒性肺炎或過敏性肺炎（嗜酸性粒細胞肺浸潤癥）在X線上的炎癥征象，與早期繼發(fā)性肺結核相似，對這一類一時難以鑒別的病例，不宜急于抗結核治療，應先行結核相關檢查如PPD試驗，血清結核抗

32、體，痰抗酸桿菌涂片等，如仍無法鑒別，可行抗炎治療后復查。支原體肺炎通常在短時間內（2-3周）可自行消散；過敏性肺炎的肺內浸潤常呈游走性，血中嗜酸性粒細胞增多。四、肺膿腫：肺膿腫起病較急，高熱、大量膿痰，空洞以厚壁多見，內常有液平面。肺結核空洞則多發(fā)生在肺上葉，空洞壁較薄，洞內很少有液平面。此外，肺膿腫痰中無抗酸桿菌或分枝桿菌，但有多種其他細菌，血白細胞總數及中性粒細胞增多 ，抗生素治療有效。繼發(fā)性肺結核中形成慢性纖維空洞合并感染時易與慢性肺膿腫混淆，后者痰抗酸桿菌或分枝桿菌陰性。五、支氣管擴張：有慢性咳嗽、咳痰及反復咯血，需與繼發(fā)性肺結核鑒別。支氣管擴張的痰結核菌陰性，X線胸片多無異常發(fā)現或僅

33、見局部肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，CT尤其是高分辨CT有助確診。需注意兩種疾病可同時存在，而且結核病本身可導致支氣管擴張，此時判定結核的活動性非常重要。疾病治療化學治療的理論基礎肺結核結核病灶中的菌群不均一，初治結核菌中大部分對一線抗結核藥物敏感，但有少量天然耐藥菌，耐利福平發(fā)生的概率為10-8，異煙肼，鏈霉素和乙胺丁醇為10-6，如使用單一抗結核藥物，敏感菌被殺滅，耐藥菌大量生長而取代成為主要菌群，會造成臨床耐藥病例。聯合用藥具有交叉殺滅細菌的作用，可有效防止耐藥的產生。此外，病灶中的結核菌的代謝狀態(tài)也可影響化療的結果。現在普遍認為，結核病灶中存在4種不同狀態(tài)的菌群，A群為持續(xù)生長繁殖菌，B群為

34、間斷繁殖菌，C群為酸性環(huán)境中半休眠狀態(tài)菌，D群為完全休眠菌。一線抗結核藥物并非對所有代謝狀態(tài)的細菌有效，例如鏈霉素對C群菌完全無效，只有吡嗪酰胺對此菌群作用最強。B、C群結核菌可保持在體內很長時間，化療藥物應使用足夠的療程才能殺滅。因此，如果使用的化療藥物不當或者療程不夠時，B、C群結核菌往往不能被完全消滅，很容易造成復發(fā)。化學治療的基本原則肺結核的治療以化學治療為主，其原則為：早期、規(guī)律、全程，適量、聯合。（一）早期：肺結核病早期，肺內病灶血液供應好，有利于藥物的滲透和分布，同時巨噬細胞活躍，可吞噬大量結核菌，有利于促進組織的修復和有效地殺滅結核菌，所以應盡可能早地發(fā)現和治療肺結核。（二）規(guī)

35、律：按照化療方案，規(guī)律投藥可保持相對穩(wěn)定的血藥濃度，以達到持續(xù)的殺菌作用。反之，血藥濃度不穩(wěn)定，在低濃度時達不到最低抑菌濃度，反而會誘導細菌的耐藥性。（三）全程：肺結核患者服用抗結核藥物后，短期內癥狀會顯著改善，2個月左右大部分敏感菌被消滅，但部分非敏感菌和細胞內的結核菌仍然存活，只有堅持用藥才能最終殺滅這部分細菌，達到減少復發(fā)的目的。（四）適量：過量使用抗結核藥物，會增加藥物的不良反應，用量不足則可誘導耐藥產生，因此在化療過程中必須根據患者的年齡、體重，給予適當的藥物劑量。（五）聯合：聯合不同機制的抗結核藥物，可以利用多種藥物的交叉殺菌作用，不僅能提高殺菌滅菌效果，還能防止產生耐藥性。抗結核

36、藥物一線抗結核藥物異煙肼（isoniazid  INH）：INH是最強的抗結核藥物之一，是治療結核病的基本藥物，其作用機制可能是通過細菌內觸酶過氧化酶的活化作用，抑制敏感細菌分枝菌酸（mycolic acid）的合成而使細胞壁破裂。抑制細菌葉酸的合成。此藥能殺死細胞內外生長代謝旺盛和幾乎靜止的結核菌，是一個全效殺菌劑。利福平(甲哌利福霉素，rifampin  RFP)：RFP為半合成廣譜殺菌劑，與依賴于DNA的RNA多聚酶的亞單位牢固結合，抑制細菌RNA的合成，防止該酶與DNA連接，從而阻斷RNA轉錄過程。與異煙肼一樣，本品屬于全效殺菌劑，能殺死細胞內外生長代謝旺盛和幾乎靜

37、止的結核菌。鏈霉素(streptomycin  SM)：SM屬于氨基糖苷類抗生素，其抗菌機制為抑制細菌蛋白質的合成，對結核菌有較強的抗菌作用。SM主要通過干擾氨酰基-tRNA和核蛋白體30S亞單位結合，抑制70S復合物形成，從而抑制肽鏈的延長，影響合成蛋白質，最終導致細菌死亡。但本品只能殺滅細胞外的結核菌，在pH中性時起作用，不易通過血腦屏障及透入細胞內，屬于半效殺菌劑。吡嗪酰胺(pyrazinamide PZA)：本品為煙酰胺的衍生物，具有抑菌或殺菌作用，取決于藥物濃度和細菌敏感度。本品僅在pH偏酸時（pH5.6）有抗菌活性，為半效殺菌劑。乙胺丁醇(ethambutol  

38、;EMB)：本品為合成抑菌抗結核藥。其作用機制尚未完全闡明，可能為抑制RNA合成。有研究認為可以增加細胞壁的通透性，滲入菌體內干擾RNA的合成，從而抑制細菌的繁殖。本品只對生長繁殖期的結核菌有效。氨硫脲（結核胺， thiosemicarbazone，TB1）；本品為抑菌劑，作用機制尚不十分清楚。有研究認為，TB1易與銅生成一種絡合物，使結核菌缺少銅離子，也可能有礙核酸的合成，并使菌體形態(tài)發(fā)生變化，如失去正常大小、顆粒樣變性、產生線狀或球菌狀變形、抗酸染色反應減失等。二線抗結核藥物對氨基水楊酸(para-aminosalicylic acid  PAS)：PAS對結核菌有抑制作用。本品

39、為對氨基苯甲酸（PABA）的同類物，通過對葉酸合成的競爭性抑制作用而抑制結核菌的生長繁殖。丙硫異煙胺(prothionamidam, 1321th ,PTH)：本品為異煙酸的衍生物，化學結構類似于氨硫脲（TB1），弱殺菌劑，作用機制尚不明確，可能對肽類合成具抑制作用。本品對結核菌的作用取決于感染部位的藥物濃度，低濃度時僅具抑菌作用，高濃度具殺菌作用。阿米卡星（丁胺卡那霉素，amikacin，AMK，AK）：屬于氨基糖苷類藥物，在試管中對結核菌是一種高效殺菌藥。AMK的作用機制是與30S亞單位核糖體結合，干擾蛋白質的合成而產生抗菌作用。對耐SM的菌株仍然有效。卷曲霉素(capreomycin &

40、#160;CPM)：CPM是從卷曲鏈霉菌屬中獲得的一種殺菌劑，為多肽復合物，是有效的抗結核藥物，對耐SM、卡那霉素（KM）或AMK的細菌仍然有效。作用機制與氨基糖苷類藥物相同。利福噴汀(環(huán)戊哌利福霉素，rifapentine， DL473， RPE， RPT)：利福類藥物，作用機制與RFP相同。試管中的抗菌活力比RFP高210倍，在小鼠體內的抗結核作用也優(yōu)于RFP，消除半衰期時間亦較RFP延長45倍。所以，RPE是一種高效、長效抗結核藥物。利福布汀（rifabutin，RFB，RBU）：利福類藥物，作用機制與RFP相同，是由S類利福霉素衍生而來的半合成的抗生素。耐RFP的結核菌可能同時耐RBU

41、，但有研究結果表明，耐RFP結核菌對本品仍有31%的敏感度。氟喹諾酮類藥物在肺結核治療中的應用第三代氟喹諾酮類藥物中有不少具有較強的抗結核分枝桿菌活性，氟喹諾酮類藥物的主要優(yōu)點是易經胃腸道吸收，消除半衰期較長，組織穿透性好，分布容積大，不良反應相對較小，適合于長程給藥。這類化合物通過抑制結核菌旋轉酶而使其DNA復制受阻，導致DNA降解及細菌死亡。目前國內較常用于肺結核治療的氟喹諾酮類藥物主要有氧氟沙星（ofloxacin， OFLX）、左氧氟沙星（levofloxacin，LVFX）、加替沙星 (gatifloxacin， GAFX)和莫西沙星（moxifloxacin， MXFX）等，效果上

42、以MXFX和GAFX最佳，然后依次為LVFX和OFLX。此外，還有抗結核療效與OFLX相似的環(huán)丙沙星（ciprofloxacin,CPFX）（MIC約0.52g/ml）和療效可與MXFX和GAFX相媲美的司氟沙星 (sparfloxacin, SPFX)。但CPFX胃腸吸收差，生物利用度只有50%70%，體內抗結核活性弱于OFLX，且有研究證明，該藥在試管內和RFP有拮抗作用，與茶堿類藥物同時使用時，易使后者在體內蓄積；光敏反應則限制了SPFX的應用。如此種種，使得CPFX和SPFX在抗結核治療的使用中并不廣泛。國外發(fā)達國家已將氟喹諾酮類藥物用于各種類型的肺結核，根據我國的實際，氟喹諾酮類藥物

43、主要用于以下幾種情況：耐藥肺結核，尤其是耐多藥肺結核（MDR-PTB）；肺結核病人因種種原因不能耐受傳統(tǒng)抗結核藥物者。考慮到氟喹諾酮類藥物間的交叉耐藥性，只要條件許可，氟喹諾酮類藥物可用至最高級，以求達到最佳的抗結核效果，對于MDR-PTB尤應如此。復合制劑復合制劑有殺菌劑與抑菌劑、殺菌劑與增效劑以及物理組合和化學組合等多種形式，一般是兩藥復合，也有三藥復合的情況。物理組合的復合制劑的藥效僅僅是單藥累加效應，目的是提高病人的依從性。化學組合的復合制劑不僅可提高依從性，也能起到增進藥物療效的作用。固定劑量復合制劑（Fixed Dose Combination，FDC）屬于物理組合的復合制劑，是根

44、據化療方案的要求將幾種不同的抗結核藥物按一定劑量配方制成復合的抗結核藥片或膠囊，有利于病人的治療管理、提高病人的用藥依從性、防止單一藥物治療結核病的現象發(fā)生。常用的有FRP、INH、PZA固定劑量復合制劑和RFP、INH固定劑量復合制劑。殺菌劑+增效劑的復合制劑例如利用脂質體或單克隆抗體作載體，使藥物選擇作用于靶位，增加藥物在病變局部或細胞內的濃度，以增進療效。文獻早已報道了脂質體包埋的INH和RFP對鼠實驗結核病的治療取得良好效果。有人以攜有吞噬刺激素（Tuftsin）的RFP脂質體治療實驗鼠結核病，使小鼠肺臟活菌數下降的效果明顯強于游離RFP。化學組合形式的復合制劑對氨基水楊酸異煙肼片（P

45、asiniazide, Pa）是這類藥物的成功品種，其化學名為4-吡啶甲酰肼-4-氨基水楊酸鹽，是INH與PAS的化學分子結合形式。療效不僅高于單劑INH，亦明顯高于以物理方式混合的INH加PAS。對耐INH或PAS的菌株仍然有效。Pa口服后崩解快速而完全，最終以分子化合物的形式被腸絨毛吸收，肺內外分布較好，能夠很輕易地到達骨骼、淋巴和腦脊液等部位。而且毒性低、耐受性良好、耐藥發(fā)生率低。由于其小劑量片劑、服用方便和較低的不良反應，更適合在兒童肺結核患者中應用。用藥方法（一）頓服法：抗結核藥物的服用方法原本和大多數藥物一樣，也是每日多次服藥，當時的理論依據是：抗結核藥物對結核菌的作用與藥物在血液

46、中的持續(xù)血濃度有關。后經研究認為，抗結核藥物的殺菌作用不在于經常維持一定水平的藥物濃度，而在于短時間較高的血藥峰濃度。抗結核藥物服用12小時，血液內藥物濃度達高峰，若欲提高血中的高峰濃度，需增加藥物的一次服用劑量。血中藥物峰濃度越高，接觸結核菌的時間越長，殺菌或抑菌效果越好。印度馬德拉斯化療研究中心曾就此進行過對比研究，發(fā)現異煙肼每日分次服用的臨床治療效果不如每日劑量一次頓服，前者初治排菌病人治療一年的痰菌陰轉率只有58%，后者卻高達73%。每日藥物一次頓服的優(yōu)點不僅在于療效得到提高，而且藥物的不良反應并未因此增加。但并非所有抗結核藥物都可以采用頓服法，如二線抗結核藥物中的PTH仍只能每日分次

47、服用。（二）兩階段用藥法：兩階段用藥法是根據實踐經驗和科學實驗中發(fā)現的事實而提出的，是一種將化療全程分為強化和鞏固兩個治療階段的用藥方法，又稱之為二步治療。兩階段用藥法的理論基礎是在強化期抓住結核菌大量繁殖、藥物最能發(fā)揮殺菌效能的有利時機，采取強有力的化療方案，盡快地殺死繁殖期菌群，使菌量急劇減少，可防止或減少繼發(fā)性耐藥菌的產生，還有可能殺滅可能存在的原發(fā)耐藥菌及自然突變耐藥菌。多年來的實踐證明，開始治療時殺菌效果愈大，以后產生頑固菌的機會愈小，復發(fā)率愈低。而鞏固期則主要針對病狀內仍殘留的少數代謝低下或半靜止狀態(tài)的結核菌，這部分細菌相對比較頑固，因此該期的化療所需時間明顯長于強化期。與過去的用

48、藥方法相比，兩階段用藥法的療效更高、藥物的不良反應更少，費用上更加節(jié)省。（三）間歇療法：結核病間歇療法的產生歸結于科學家對結核菌“延緩生長期”的發(fā)現，即使用抗結核藥物后，一部分結核菌被殺死，另一部分則受到抑制而進入延緩生長期。結果是后一部分結核菌的繁殖減慢或完全終止，并對藥物不敏感，即便是每日給藥也不見療效增加，但渡過此期后結核菌又開始生長繁殖，并恢復對藥物的敏感性。此后再次給藥又可致一部分結核菌進入延緩生長期，如此周而復始，殘存的結核菌可在免疫功能的協調作用下全部被消滅。每種藥物對結核菌能否產生延緩生長期，決定了該藥物是不是適用于間歇使用。研究結果表明，除TB1外的其它抗結核藥物均有不同程度

49、的延緩生長期（210天），其中以SM和RFP最好。TB1對結核菌無延緩生長期，故不能將其用于間歇療法。由于藥物的種類、濃度和接觸時間不同，其延緩生長期的作用亦有所區(qū)別。藥物濃度越高，細菌產生延緩生長期所需的藥物接觸時間也就越短。因此，間歇用藥時宜適當提高藥物的濃度，但以不產生毒副反應為度。由于快速乙酰化的影響，每周一次用藥的療效低，至少是每周用藥二次或者是三次。大劑量RFP間歇治療可以產生免疫反應，應予以注意。（四）序貫療法：實施該療法的前題是需要與口服藥物相匹配的注射用制劑，多用于重癥肺結核、復治或MDR-PTB患者化療的強化期。例如強化期內采用RFP和INH靜脈點滴沖擊治療，以后改為口服用

50、藥維持。除RFP和INH外，現有用于抗結核治療的這類相關制劑主要還有氟喹諾酮類藥物、PAS+INH與對Pa、ATM與CTM或RTM、AU的靜脈用制劑及其口服制劑。本法的目的在于通過靜脈用藥獲得最高血藥峰濃度，后續(xù)又有同藥口服制劑的連貫應用，以求達到最佳的殺菌效果。其它治療方法如免疫治療、介入治療、外科手術和中醫(yī)中藥等，但只能作為輔助治療手段。對于嚴重的耐藥性肺結核，宜強調綜合治療，以提高療效。并發(fā)癥一、咯血：肺結核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結核及局部結核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結核性支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥。咯血者應進

51、行抗結核治療，中、大量咯血應積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結核大咯血最有效的止血藥，可用510U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)1015min。非緊急狀態(tài)也可用1020U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明1020mg加入25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)1015min或1020mg加入5%葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血壓）。近年支氣管動脈栓塞術介入療法治療肺結核大咯血收到近期良好的效果。二自發(fā)性氣胸：肺結核為氣胸常見病因。多種肺結核病變均可引起氣胸：胸膜下

52、病灶或空洞破入胸腔；結核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結核的病變位于肺間質，也可引起間質性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。三、支氣管擴張：肺結核病灶破壞支氣管壁及支氣管周圍組織、支氣管結核本身也可導致支氣管變形和擴張，稱為結核性支氣管擴張，可伴有咯血。四、肺部繼發(fā)感染：肺結核空洞（尤其纖維空洞）、胸膜肥厚、結核纖維病變引起的支氣管擴張、肺不張及支氣管結核所致氣道阻塞，是造成肺結核繼發(fā)其它細菌感染的病理基礎。細菌感染常以G桿菌為主，且復合感染多。肺結核治療療程長，由于長期使用抗生素（如鏈霉素、阿米卡星、利福平等），部分年老、體弱及同時應用免疫抑制劑者，可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生，胸部X線呈現空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動，臨床表現可有反復大咯血，內科治療效果不佳。也有少數患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時應針對病原不同，采用相應抗生素或抗真菌治療。五、心、肺功能衰竭：是肺結核嚴重的并發(fā)癥，肺結核治療無效，形成慢性病變破壞肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進而影響肺功能，導致慢性呼吸功能衰竭。氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰竭。長期缺氧，肺內纖維組織牽拉血管壁，造成肺動脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能衰竭