1、 血液透析質量控制血液透析質量控制 肥東縣中醫院 李萍 1、我國血液凈化治療的現狀和發展趨勢、我國血液凈化治療的現狀和發展趨勢2、影響血透患者長期生存率的因素、影響血透患者長期生存率的因素3、血液透析質量控制的內容、血液透析質量控制的內容(SOP)4、血液透析持續質量改進、血液透析持續質量改進內容內容 關于印發關于印發血液凈化標準操作規程（血液凈化標準操作規程（20102010版版) )的通知的通知 關于開展關于開展血液凈化病例信息登記工作血液凈化病例信息登記工作的通知的通知 關于對關于對醫療機構血液透析實行執業登記管理醫療機構血液透析實行執業登記管理的通知的通知 關于關于加強血液透析質量安全

2、監管管理工作加強血液透析質量安全監管管理工作的通知的通知20102010年衛生部針對血液凈化下發了四年衛生部針對血液凈化下發了四個通知：個通知：我國血液凈化治療現狀我國血液凈化治療現狀1 1、全國有、全國有35003500余家透析中心、登記透析的患余家透析中心、登記透析的患者有者有2626萬余人，平均年齡萬余人，平均年齡5353歲，男女比為：歲，男女比為：1.4:11.4:1，平均透析齡為，平均透析齡為3 3年。年。2 2、血液透析患者的原發病依次為：原發性腎、血液透析患者的原發病依次為：原發性腎小球腎炎（小球腎炎（58.8%58.8%）、糖尿病腎病、高血）、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、腎

3、結石等。壓腎病、多囊腎、腎結石等。3 3、血液透析患者的并發癥治療不容樂觀：透析前、血液透析患者的并發癥治療不容樂觀：透析前 高血壓治療達標率為高血壓治療達標率為39.1%39.1%；貧血治療達標率；貧血治療達標率 （110-120G/L110-120G/L）為）為18.6%18.6%；血磷控制達標率；血磷控制達標率 （1.13-1.18MMOL/L)1.13-1.18MMOL/L)為為13.8%13.8%；血；血IPTHIPTH（甲狀旁（甲狀旁 腺素）達標率（腺素）達標率（150-300PG/ML150-300PG/ML）為）為24.22%24.22%。4 4、傳染病防治有待加強。血透患者乙

4、肝陽性率為、傳染病防治有待加強。血透患者乙肝陽性率為 7.81%7.81%，抗，抗HCVHCV抗體陽性率為抗體陽性率為6%6%。5 5、血液透析患者轉歸：、血液透析患者轉歸：20122012年死亡年死亡64246424例，例， 平均年齡平均年齡5959歲，平均透析齡歲，平均透析齡3.43.4年。其中心年。其中心 血管事件血管事件(45.8%)(45.8%)和腦血管事件（和腦血管事件（18.1%18.1%） 是死亡的前是死亡的前2 2位病因。位病因。20122012年血液透析患者年血液透析患者 中，中，11371137例進行了腎移植，例進行了腎移植，653653例轉為腹膜例轉為腹膜 透析。透析。

5、我國血液凈化治療的發展趨勢我國血液凈化治療的發展趨勢1 1、20122012年新增血透患者年新增血透患者5873258732例，較例，較20112011年增加了年增加了36.1%36.1%，而，而20112011年年5 5個月就已經增加血透患者近個月就已經增加血透患者近4 4萬人。萬人。2 2、20122012年血透患者的原發病有所變遷，原發性腎年血透患者的原發病有所變遷，原發性腎小球疾病下降，糖尿病腎病有所增加。因此有小球疾病下降，糖尿病腎病有所增加。因此有效防治糖尿病是今后工作的重點。效防治糖尿病是今后工作的重點。 總之，我國血透患者數量巨大，增長迅總之，我國血透患者數量巨大，增長迅速；并

6、發癥治療的達標率有待提高。加強速；并發癥治療的達標率有待提高。加強血液透析的臨床基礎研究，強化血液透析血液透析的臨床基礎研究，強化血液透析的質量管理，促進血液透析設備和耗材的的質量管理，促進血液透析設備和耗材的國產化，降低醫療費用，提高尿毒癥患者國產化，降低醫療費用，提高尿毒癥患者的救治率是今后工作的中心。的救治率是今后工作的中心。影響血透患者長期生存率的因素影響血透患者長期生存率的因素技術復雜，影響效果的環節多技術復雜，影響效果的環節多專業性強，設備依賴性高專業性強，設備依賴性高受經濟條件的強烈影響受經濟條件的強烈影響需要患者和家屬積極的配合和參與需要患者和家屬積極的配合和參與是一項持續性甚

7、至終身性的醫療服務是一項持續性甚至終身性的醫療服務 透析器復用透析器復用水處理系統水處理系統機器維護機器維護 風險管理風險管理感染感染控制控制 消毒隔離消毒隔離管理管理 患者管理患者管理 從業人員從業人員管理管理 布局規范化布局規范化建立健全建立健全各項制度各項制度 質量質量控制控制建立健全各項規章制度建立健全各項規章制度1 1、醫療制度、護理制度、病歷管理制度、醫療制度、護理制度、病歷管理制度、 消毒隔離制度、人員培訓制度、水處消毒隔離制度、人員培訓制度、水處 理間制度、庫房制度、設備維護制度理間制度、庫房制度、設備維護制度等。等。2 2、各級人員工作職責（醫生、護士、技、各級人員工作職責（

8、醫生、護士、技師和工勤人員）和各班崗位職責。師和工勤人員）和各班崗位職責。3 3、血液凈化各種方式的護理常規和操作、血液凈化各種方式的護理常規和操作流程。流程。4 4、血液透析風險預案及人力資源緊急調、血液透析風險預案及人力資源緊急調配預案配預案。總總體體要要 求求 清清潔潔區區 半半清清潔潔區區 工作工作人員人員辦辦公公室室 生生活活區區 清清潔潔庫庫房房水水處處理理 間間 污污染染 區區 肝肝炎炎患患者者 區區 治治療療室室患者患者候候診診室室 血透血透治治療療室室 復復用用 間間 污物污物處處理理間間 乙肝乙肝患者患者要有要有專門專門的透的透析間析間 丙肝丙肝患者患者機器機器要在要在專門

9、專門區域區域 配配液液間間 血液凈化治療專業人員血液凈化治療專業人員專業人員依法執業：專業人員依法執業： 1.1.從業醫師、護士、技師持有執業證書；從業醫師、護士、技師持有執業證書； 2.2.經過血液凈化崗位培訓，考核合格，具經過血液凈化崗位培訓，考核合格，具 有血液凈化從業資質。有血液凈化從業資質。血液凈化治療專業人員血液凈化治療專業人員人員設置：人員設置： 1.1.由副高以上職稱（含副高職），并有豐富透析專業知識和工由副高以上職稱（含副高職），并有豐富透析專業知識和工作經驗的醫師擔任主任（負責人）；作經驗的醫師擔任主任（負責人）；2.2.由經過透析專業培訓的主治醫師負責管理透析的日常工作由

10、經過透析專業培訓的主治醫師負責管理透析的日常工作3.3.護理負責人應有護師以上專業技術職稱；護理負責人應有護師以上專業技術職稱；4.4.技師：技師：2020臺以上專職技師臺以上專職技師1 1人，不足人，不足2020臺須有兼職工程技術臺須有兼職工程技術人員。人員。患者管理患者管理新患者新患者長期透析長期透析患者患者新病人首次血液透析治療前新病人首次血液透析治療前 對患者和家屬進行相關事項告知對患者和家屬進行相關事項告知 簽署簽署“血液透析醫療風險知情同意書血液透析醫療風險知情同意書”“”“建建立臨時性血管通路知情同意書立臨時性血管通路知情同意書” 所有患者在透析前應進行肝炎系列、梅毒、所有患者在

11、透析前應進行肝炎系列、梅毒、HIVHIV等血源性傳染病的檢查，根據檢查結果等血源性傳染病的檢查，根據檢查結果分區分機透析。分區分機透析。 需建立血管通路（臨時性和永久性）需建立血管通路（臨時性和永久性）長期透析患者的管理長期透析患者的管理發放健康教育手冊發放健康教育手冊透析間期飲食和水分的控制透析間期飲食和水分的控制內瘺的保護內瘺的保護并發癥的預防并發癥的預防規范消毒隔離規范消毒隔離 從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行從事血液透析工作人員應嚴格貫徹執行衛生部衛生部醫院感染管理規范（試行）醫院感染管理規范（試行）、消毒管理辦法消毒管理辦法和和消毒技術規范消毒技術規范等有關等有關規范的要求。規范的

12、要求。破膜破膜 致熱原反應致熱原反應 休克休克 電源中斷電源中斷 水質異常水質異常 留置導管感染留置導管感染 空氣栓塞空氣栓塞 血腫血腫 凝血凝血 溶血溶血 血栓血栓 水源中斷水源中斷 空氣報警空氣報警 首次使用綜合征首次使用綜合征 滲血滲血 血液透析血液透析風險預案風險預案 血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理透析室感染控制基本設施要求：透析室感染控制基本設施要求：1 1、治療區域設置合格手衛生設施（流動水、非、治療區域設置合格手衛生設施（流動水、非手觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手物品或設手觸式水龍頭、速干手消毒劑、干手物品或設備）；備）；2 2、血液透析室的工作人員進入透析室須更換

13、衣、血液透析室的工作人員進入透析室須更換衣 帽、拖鞋（工作鞋）；帽、拖鞋（工作鞋）；3 3、護理人員相對固定，不同時護理肝炎陽性和、護理人員相對固定，不同時護理肝炎陽性和 陰性透析患者陰性透析患者血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理4、上下機操作時必須戴口罩、手套；上下機、上下機操作時必須戴口罩、手套；上下機、更換病人時要更換手套；更換病人時要更換手套；5、清洗消毒人員有面罩或護目鏡、防水圍裙、清洗消毒人員有面罩或護目鏡、防水圍裙、長膠手套等防護用品；長膠手套等防護用品；6、感染患者使用設備、物品應有標識。感染患者使用設備、物品應有標識。血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理透析

14、前經血液傳播疾病檢測：透析前經血液傳播疾病檢測： 首次透前監測乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒標記首次透前監測乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒標記物化驗；物化驗； 長期接受血液透析的患者應每長期接受血液透析的患者應每6 6個月進行一次乙個月進行一次乙肝、丙肝檢查；每年進行一次艾滋病、梅毒抗肝、丙肝檢查；每年進行一次艾滋病、梅毒抗體檢測。體檢測。血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理肝炎病毒陽性患者透析區管理措施：肝炎病毒陽性患者透析區管理措施： 乙肝、丙肝陽性患者分機、分區透析；乙肝、丙肝陽性患者分機、分區透析； 每次透析結束后，應對透析機外部進行初步每次透析結束后，應對透析機外部進行初步的消毒，采用的

15、消毒，采用500mg/L500mg/L的含氯消毒劑擦拭消的含氯消毒劑擦拭消毒；每次透析結束時應對機器內部管路進行毒；每次透析結束時應對機器內部管路進行化學消毒化學消毒。血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理透析治療過程須符合消毒隔離規范基本要求：透析治療過程須符合消毒隔離規范基本要求：1 1、工作人員經專門通道進入，并更換工作服；、工作人員經專門通道進入，并更換工作服；2 2、進入工作區，先洗手，穿戴個人防護，遵守、進入工作區，先洗手，穿戴個人防護，遵守手衛生；手衛生；3 3、治療物品轉運：治療室準備物品，治療車不、治療物品轉運：治療室準備物品，治療車不在感染區與非感染區交叉使用；在感染

16、區與非感染區交叉使用；血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理4 4、空氣及物體表面消毒：每日進行有、空氣及物體表面消毒：每日進行有 效的空氣、物表消毒，空氣質量監效的空氣、物表消毒，空氣質量監 測每月測每月1 1次，空氣培養細菌應次，空氣培養細菌應500500 cfu/m cfu/m3 3；手、物體表面細菌數；手、物體表面細菌數10 10 cfu/cm cfu/cm2 25 5、醫療廢物處理：透析廢水應排入醫療、醫療廢物處理：透析廢水應排入醫療 污水系統。污水系統。血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理透析消耗品使用后處理規范：透析消耗品使用后處理規范：一次性透析器、管路不得復用；

17、一次性透析器、管路不得復用；乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者不得復用；乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒感染患者不得復用；一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物要求處一次性物品用于一個患者后應按醫療廢物要求處理。理。血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理感染控制監測：感染控制監測：1 1、透析室物體表面和空氣檢測：每月對透析室空、透析室物體表面和空氣檢測：每月對透析室空氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行微氣、物體、機器表面及部分醫務人員手進行微生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表；生物的培養監測，保留原始記錄，建立登記表；2 2、使用中的消毒劑（過氧乙酸、含氯消毒劑）每、使用中的消毒劑（過氧

18、乙酸、含氯消毒劑）每天更換，監測濃度并記錄；天更換，監測濃度并記錄；血液凈化室感染控制管理血液凈化室感染控制管理3 3、每次進行消毒劑余氯檢測應有記錄；、每次進行消毒劑余氯檢測應有記錄；4 4、開展感染病例的監測，發現院內感染、開展感染病例的監測，發現院內感染 病例病例2424小時之內上報；小時之內上報；5 5、傳染病報告：發現新發的乙肝、丙肝、傳染病報告：發現新發的乙肝、丙肝 或其它傳染病應按照國家有關傳染病或其它傳染病應按照國家有關傳染病 報告制度報告相關部門。報告制度報告相關部門。水處理系統、水及透析液質量控制水處理系統、水及透析液質量控制水處理系統的運行及保養：水處理系統的運行及保養：

19、 每半年對水處理系統進行技術參數校對，每半年對水處理系統進行技術參數校對，應有記錄；應有記錄； 每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天每臺水處理機建立獨立的工作檔案，每天記錄運行狀態；記錄運行狀態； 水處理系統的濾砂、活性炭、陰陽離子樹水處理系統的濾砂、活性炭、陰陽離子樹脂、反滲膜根據廠家要求及水質情況進行脂、反滲膜根據廠家要求及水質情況進行更換；更換； 做好維護保養。做好維護保養。水處理系統、水及透析液質量控制水處理系統、水及透析液質量控制 透析用水的水質監測：透析用水的水質監測：每月一次透析用水細菌學檢測記錄，細菌數每月一次透析用水細菌學檢測記錄，細菌數200 200 cfu/mlcfu/m

20、l；每臺透析機每年至少檢測；每臺透析機每年至少檢測1 1次；次；每每3 3個月一次透析用水內毒素檢測記錄，內毒素含個月一次透析用水內毒素檢測記錄，內毒素含量量2EU/ml2EU/ml；每臺透析機每年至少檢測；每臺透析機每年至少檢測1 1次；次； 化學污染物檢測：至少每年檢測化學污染物檢測：至少每年檢測1 1次次 軟水硬度及游離氯檢測：至少每周進行軟水硬度及游離氯檢測：至少每周進行1 1次。次。水處理系統、水及透析液質量控制水處理系統、水及透析液質量控制制劑要求：制劑要求：透析液應由濃縮液（或干粉）加符合質控要求的透析液應由濃縮液（或干粉）加符合質控要求的透析用水配制；透析用水配制；購買的濃縮液

21、和干粉，應具有相關證件；購買的濃縮液和干粉，應具有相關證件；醫療機構制劑室生產血液透析濃縮液應取得醫療機構制劑室生產血液透析濃縮液應取得醫醫療器械生產企業許可證療器械生產企業許可證后按國家相關部門制的后按國家相關部門制的標準生產。標準生產。水處理系統、水及透析液質量控制水處理系統、水及透析液質量控制透析液監測：透析液監測：每月一次透析液細菌學檢測記錄（透析液每月一次透析液細菌學檢測記錄（透析液入口），細菌數入口），細菌數200cfu/ml200cfu/ml；血液凈化設備的維護及保養血液凈化設備的維護及保養血液透析機維護與保養血液透析機維護與保養有相關注冊證、生產許可證等；有相關注冊證、生產許可證等；每臺建立獨立的運行檔案記