1、 MRSA的感染與策略感染病感染病死亡數死亡數 年份年份MRSAMRSA感染感染1919，000000* * 20052005AIDSAIDS15,79815,79820042004TBTB66266220042004病毒性肝炎病毒性肝炎5,7935,79320022002SARSSARS0 0全部全部禽流感禽流感在醫院內死亡數在醫院內死亡數0 0全部全部CID2008;46(S5):S344CID2008;46(S5):S344死亡率 MRSA菌血癥粗住院病死率22- 24.5%, 相關病死率12.2% ICU：MRSA肺炎死亡率 (16.9%)， MSSA (7.0%) MRSA心內膜炎病

2、死率22.4% 不同的原因： 宿主不同；治療療效不同；病原菌對藥物敏感性和毒力不同MRSA是導致肺部感染患者死亡的最主要原因之一MRSA感染死亡率感染死亡率(%)MRSA導致肺部感染患者死亡率達導致肺部感染患者死亡率達40左右左右121.吳本權等吳本權等.中國結核和呼吸雜志中國結核和呼吸雜志.2000.23(7):413-4162 .Wahara T et al. Chest 1994;105:82683128/6412/32Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21.CA-MRSA感染特點 在患者中缺乏與MRSA相關的危險因子； CA-MR

3、SA菌株通常攜帶Panton-Valentine殺白細胞毒素基因，其產生的細胞毒素可導致組織壞死和白細胞破壞，并與社區相關性葡萄球菌皮膚感染和壞死性肺炎有關； 通常對紅霉素耐藥，對氯霉素和克林霉素敏感，與醫療接觸無關。2002-20042002-2004年間休士頓青少年年間休士頓青少年CA-CA-MRSAMRSA敗血癥調查敗血癥調查 14例中有13例累及肺：11例插管，7例表現為兩側多發結節影，3例多發空泡樣病變，2例多變的肺浸潤病變。 14例中13例發生多發骨關節感染， 4例發生臨近血管栓塞, 4例白細胞減少，2例死亡.Pediatrics 2005;115:642-8HAP患者金黃色葡萄球

4、菌和MRSA檢出率高 一項回顧性隊列研究入選了一項回顧性隊列研究入選了2002年年1月月2003年年12月期間入院的月期間入院的4543例血培養陽性的肺炎患例血培養陽性的肺炎患者，分析其病原學特性。結果顯示：金黃色葡萄球菌是者，分析其病原學特性。結果顯示：金黃色葡萄球菌是HAP患者最主要的致病菌，且具有較患者最主要的致病菌，且具有較高的高的MRSA檢出率檢出率Kollef M, et al. Chest. 2005;128: 3854-3862. 注：注：HCAP, 健康護理健康護理(醫療醫療)相關肺炎相關肺炎; HAP, 院內獲得性肺炎院內獲得性肺炎; VAP, 呼吸機相關性肺炎呼吸機相關性

5、肺炎46.7%肺炎患者的病原菌分布肺炎患者的病原菌分布MRSA和和MSSA檢出率檢出率47.1%42.5%01020304050HCAP (n=988)HAP (n=835)VAP (n=499)病原菌檢出率病原菌檢出率(%)金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌屬鏈球菌屬肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 其他其他G+菌菌假單胞菌屬假單胞菌屬嗜血菌屬嗜血菌屬克雷伯均屬克雷伯均屬埃希氏菌屬埃希氏菌屬腸桿菌屬腸桿菌屬不動桿菌屬不動桿菌屬其他其他G-菌菌21.126.228.526.522.914.6051015202530HCAP (n=988)HAP (n=835)VAP (n=499)檢出率檢出率(%)MSS

6、A MRSA1. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血癥菌血癥1 1 呼吸機相關肺炎呼吸機相關肺炎2 2病死率病死率 ( (患者的患者的%)%)早期治療早期治療延誤治療延誤治療P = .05P .01金葡菌金葡菌1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624.

7、 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名詞“不充分治療”01020304050607080菌血癥菌血癥社區獲得性社區獲

8、得性-菌血癥菌血癥金葡菌金葡菌菌血癥菌血癥呼吸機相關呼吸機相關肺炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正確的抗菌治療正確的抗菌治療不恰當的抗菌治療不恰當的抗菌治療P .0011a3P 7d先期抗菌治療先期抗菌治療65歲歲金葡攜帶金葡攜帶涂片見涂片見G+球菌球菌嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥/膿毒癥休克膿毒癥休克2項：加入抗項：加入抗MRSA經驗性治療經驗性治療抗菌藥物藥物名稱藥物名稱藥物概述藥物概述克林霉素克林霉素可用于治療重度金葡菌感染，現已廣泛用于可用于治療重度金葡菌感染，現已廣泛用于SSTI及兒童及兒童CA-MRSA感染感染達托霉素達托霉素已被已被FDA批準用于成人金葡菌菌血癥、感染性心內膜炎對批準用

9、于成人金葡菌菌血癥、感染性心內膜炎對側和復雜側和復雜SSTI的治療的治療利福平利福平利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯合使用利福平具有金葡菌殺菌活性，常與其他抗菌藥物聯合使用四環素類四環素類體外研究顯示，四環素類藥物對體外研究顯示，四環素類藥物對MRSA敏感，但臨床數據敏感，但臨床數據有限有限TMP-SMX體外研究顯示，體外研究顯示，TMP-SMX對對CA-MRSA高度敏感，可作高度敏感，可作為為SSTI門診患者的治療選擇門診患者的治療選擇萬古霉素萬古霉素主要用于治療主要用于治療MRSA感染，但由于耐藥及感染，但由于耐藥及MIC漂移問題日漂移問題日益嚴重，萬古霉素治療益嚴重，萬古霉素

10、治療MRSA感染的療效亦存在挑戰感染的療效亦存在挑戰利奈唑胺利奈唑胺已被已被FDA批準用于成人或兒童批準用于成人或兒童MRSA皮膚和軟組織感染及皮膚和軟組織感染及院內感染肺炎的治療院內感染肺炎的治療Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.0AUC:MICTMICCmax:MIC濃度濃度時間時間 (小時小時)MICAUC = 濃度時間曲線下面積濃度時間曲線下面積Cmax = 最大血漿濃度最大血漿濃度藥效學參數(體內作用)藥物峰濃度谷濃度ACU24h萬古霉素4050 mg/L 1520 mg/L400 mg/L

11、x h-1替考拉寧2535 mg/L510 mg/L560 mg/L x h-1糖肽類目標濃度40%1040%1177%1010%950-60%8Teicoplanin 20%730%611-17%4,50-18%2,37-13%1Vancomycin 55%61%1594%12104%14450%1370%1360%12Linezolid Peritoneal dialysis fluid SweatMuscle Inflammatory blister fluid ELF CSF Bone Tissue 1. Graziani 1988; 2. Matzke 1986; 3. Albane

12、se 2000; 4. Georges 1997; 5. Lamer 1993; 6. Daschner 1987; 7. Blevins 1984; 8. Wilson 2000; 9. Stahl 1987; 10. Wise 1986; 11. Frank 1997; 12. Lovering 2002; 13. SmPC; 14. Gee 2001; 15. Gendjar 2001. JAC.2008;31:1-9萬古霉素萬古霉素MIC與治療成功率（兩項研究）與治療成功率（兩項研究）IDSA成人及兒童MRSA感染治療指南分類分類/級別級別定義定義推薦強度推薦強度A支持證據充分支持證據

13、充分B支持證據一般支持證據一般C支持證據較少支持證據較少證據級別證據級別證據來源：證據來源：1項嚴格的隨機、對照研究項嚴格的隨機、對照研究證據來源：證據來源：1項設計良好的非隨機臨床研究；多中心項設計良好的非隨機臨床研究；多中心隊列或病例對照分析研究；多重時間序列研究；或值隊列或病例對照分析研究；多重時間序列研究；或值得關注的非對照試驗結果得關注的非對照試驗結果證據來源：權威機構的意見；臨床經驗；描述性研究；證據來源：權威機構的意見；臨床經驗；描述性研究；專家委員會報告專家委員會報告推薦和證據級別Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases

14、. 2011;52:138.臨床治療指南臨床治療指南背景介紹uMRSA是引起院內和社區獲得性感染的重要原因之一是引起院內和社區獲得性感染的重要原因之一u美國感染性疾病學會美國感染性疾病學會(IDSA)發表了發表了MRSA感染治療指南感染治療指南l IDSA標準和臨床指南委員會標準和臨床指南委員會(SPGC)組織成人及兒童感染組織成人及兒童感染性疾病專家制定性疾病專家制定MRSA感染的臨床治療指南感染的臨床治療指南l 該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童該指南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童MRSA感感染性疾病提供建議染性疾病提供建議MRSA SSTI的治療-1u皮膚膿腫切開引流皮膚膿

15、腫切開引流(A)u當皮膚膿腫合并以下情況時推薦抗菌治療：重度或大當皮膚膿腫合并以下情況時推薦抗菌治療：重度或大面積感染，存在進展迅速的蜂窩織炎，全身體征和癥面積感染，存在進展迅速的蜂窩織炎，全身體征和癥狀明顯，存在并發癥或免疫抑制，年齡較大，膿腫部狀明顯，存在并發癥或免疫抑制，年齡較大，膿腫部位引流困難，存在膿毒性靜脈炎，對位引流困難，存在膿毒性靜脈炎，對I&D缺乏反應缺乏反應(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA SSTI的治療-1u抗菌治療抗菌治療l門診化膿性蜂窩織炎：在未有細菌培

16、養結果前，推薦門診化膿性蜂窩織炎：在未有細菌培養結果前，推薦經驗性經驗性CA-MRSA治療治療(A)，根據個體情況建議治療，根據個體情況建議治療5-10天天Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA SSTI的治療的治療-2l門診非化膿蜂窩織炎：推薦經驗性門診非化膿蜂窩織炎：推薦經驗性溶血鏈球菌治療溶血鏈球菌治療(A)，根據個體情況建議治療根據個體情況建議治療5-10天天l門診門診SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶：利奈唑胺、克林霉素、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四環素口服、四

17、環素口服(A)；當治療要求同時覆蓋；當治療要求同時覆蓋溶血溶血鏈球菌和鏈球菌和CA-MRSA時推薦：利奈唑胺、克林霉素單藥治療時推薦：利奈唑胺、克林霉素單藥治療或或TMP-SMX/四環素四環素+ 內酰胺類治療內酰胺類治療(A)l院內復雜院內復雜SSTI：利奈唑胺：利奈唑胺PO/IV(A)，萬古霉素，萬古霉素IV、達托霉、達托霉素素IV、特拉萬星、特拉萬星IV(A)，克林霉素，克林霉素PO/IV (A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.兒童MRSA SSTI的治療u兒童皮膚感染范圍較小或感染是由皮膚病導致

18、時，兒童皮膚感染范圍較小或感染是由皮膚病導致時，可局部使用莫匹羅星可局部使用莫匹羅星(A)u10mm、治療前、治療前2周栓塞次數周栓塞次數1次、重度瓣膜關閉次、重度瓣膜關閉不全、瓣膜穿孔或裂開、代償性心衰、心肌膿腫、出不全、瓣膜穿孔或裂開、代償性心衰、心肌膿腫、出現新的傳導阻滯、持續發熱或存在菌血癥現新的傳導阻滯、持續發熱或存在菌血癥(A)MRSA菌血癥和感染性心內膜炎的治療-3u人工瓣膜感染性心內膜炎人工瓣膜感染性心內膜炎l早期瓣膜置換術評估早期瓣膜置換術評估(A)u兒童菌血癥和感染性心內膜炎兒童菌血癥和感染性心內膜炎l不支持常規聯合利福平或慶大霉素治療不支持常規聯合利福平或慶大霉素治療(C

19、)，應根，應根據個體情況決定是否聯合治療據個體情況決定是否聯合治療l先天性心臟病、菌血癥持續先天性心臟病、菌血癥持續2-3天或可能存在心內膜天或可能存在心內膜炎時建議行超聲心動檢查炎時建議行超聲心動檢查(A)MRSA肺炎的治療u 社區獲得性肺炎住院患者，建議根據痰培養或血社區獲得性肺炎住院患者，建議根據痰培養或血培養結果進行治療培養結果進行治療(A)u HA-MRSA或或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺肺炎：利奈唑胺PO/IV (A)、萬古霉素、萬古霉素IV (A)或克林霉素或克林霉素PO/IV (B)，根據感染程度治療根據感染程度治療7-21天天u 因膿胸伴有因膿胸伴有MRSA肺炎并發癥時，抗菌

20、治療應與肺炎并發癥時，抗菌治療應與外科引流聯用外科引流聯用(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA肺炎的治療u 兒童抗菌治療：利奈唑胺兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(A)，萬古霉素，萬古霉素IV(A)；當患者不存在進展的菌血癥或血管內感；當患者不存在進展的菌血癥或血管內感染時，可使用克林霉素染時，可使用克林霉素IV 治療治療(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和關節感染的治療骨髓炎u軟組織

21、膿腫外科清創引流軟組織膿腫外科清創引流(A)u根據患者情況確定給藥方式根據患者情況確定給藥方式(A)u抗菌治療：利奈唑胺抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(B)、克林霉素、克林霉素PO/IV(B)、萬古霉素、萬古霉素IV(B)、達托霉素、達托霉素IV(B)、TMP-SMX+利福平利福平(B)、或利奈唑胺、或利奈唑胺/克林霉素克林霉素/萬萬古霉素古霉素/達托霉素達托霉素+利福平利福平PO(B)，至少治療，至少治療8周周(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和關節感染的治療骨髓炎u兒童抗菌治療：利奈唑

22、胺兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(C)、萬古霉素、萬古霉素IV(A)、達托霉素、達托霉素IV(C)，當患者不存在進展的菌，當患者不存在進展的菌血癥或血管內感染時，可使用克林霉素血癥或血管內感染時，可使用克林霉素IV 治療治療(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和關節感染的治療膿毒性關節炎u關節腔清創或引流關節腔清創或引流(A)u抗菌治療：利奈唑胺抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(B)、克林霉素、克林霉素PO/IV(B)、萬、萬古霉素古霉素IV(B)、達托霉素、達托霉素IV(B)、TMP-SM

23、X+利福平利福平(B)、或利奈唑胺或利奈唑胺/克林霉素克林霉素/萬古霉素萬古霉素/達托霉素達托霉素+利福平利福平PO(B)，至少治療至少治療3-4周周(A)u兒童抗菌治療：利奈唑胺兒童抗菌治療：利奈唑胺PO/IV(C)、萬古霉素、萬古霉素IV(A)、達、達托霉素托霉素IV(C)，當患者不存在進展的菌血癥或血管內感染時，當患者不存在進展的菌血癥或血管內感染時，可使用克林霉素可使用克林霉素IV 治療治療(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和關節感染的治療植入相關性骨關節感染-1u髖關節和膝關節

24、感染髖關節和膝關節感染l固定植入早期固定植入早期(術后術后2個月內個月內)或急性血源性感染人工關節或急性血源性感染人工關節感染，且癥狀持續時間較短感染，且癥狀持續時間較短(3周周)：保留植入物清創處理，：保留植入物清創處理，利奈唑胺利奈唑胺/克林霉素克林霉素/萬古霉素萬古霉素/達托霉素達托霉素/TMP-SMX靜脈給靜脈給藥藥+利福平口服治療利福平口服治療2周，隨后改為利福平周，隨后改為利福平+喹諾酮喹諾酮/ TMP-SMX/四環素四環素/克林霉素治療克林霉素治療3個月或個月或6個月個月(A)l非固定植入、遲發感染或感染癥狀持續時間較長非固定植入、遲發感染或感染癥狀持續時間較長(3周周)建建議行

25、移除植入物清創處理議行移除植入物清創處理(A)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.MRSA骨和關節感染的治療植入相關性骨關節感染-2u脊椎感染脊椎感染l早期早期(術后術后30天及術后天及術后30天內天內)脊椎植入片感染或植脊椎植入片感染或植入已感染部位：利奈唑胺入已感染部位：利奈唑胺/克林霉素克林霉素/萬古霉素萬古霉素/達托霉達托霉素素/TMP-SMX靜脈給藥靜脈給藥+利福平口服，隨后延長口服利福平口服，隨后延長口服治療治療(B)，治療至少維持到脊柱融合為止，治療至少維持到脊柱融合為止(B)l遲發感染遲發感染 (術后術后30天以上天以上)建議移除植入物建議移除植入物 (B)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.中樞神經系統MRSA感染的治療疾病疾病成人推薦劑量成人推薦劑量其他治療其他治療腦膜炎腦膜炎利奈唑胺利奈唑胺PO/IV(B)、萬古霉素萬古霉素IV(B)、TMP-SMX IV