1、腹部損傷幻燈腹腹 部部 損損 傷傷中國醫科大學附屬中國醫科大學附屬(fsh)第一醫院普外一科第一醫院普外一科富大智富大智第一頁，共三十頁。腹部損傷幻燈概概 論論 分類分類 病因病因 臨床表現臨床表現 診斷診斷 處理處理早期診斷、正確處理早期診斷、正確處理 是降低是降低(jingd)(jingd)死亡率的關鍵死亡率的關鍵第二頁，共三十頁。腹部損傷幻燈分類分類(fn li)及病因及病因腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。腹部損傷可分為開放性和閉合性兩類。開放性損傷：開放性損傷： 穿透傷穿透傷 穿破穿破(chun p)(chun p)腹膜者腹膜者 多伴內臟傷多伴內臟傷 貫通傷貫通傷 投射物有人口、出口

2、者投射物有人口、出口者 盲管傷盲管傷 投射物有人口無出口者投射物有人口無出口者 非穿透傷非穿透傷 無腹膜穿破者，有時伴內臟損無腹膜穿破者，有時伴內臟損傷傷 第三頁，共三十頁。腹部損傷幻燈閉合性損傷閉合性損傷 多為鈍性傷多為鈍性傷 醫源性損傷醫源性損傷 臨床上行穿刺、內鏡、鋇臨床上行穿刺、內鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷 各種原因均可導致損傷各種原因均可導致損傷 最常見最常見(chn jin)(chn jin)脾外傷脾外傷第四頁，共三十頁。腹部損傷幻燈 從臨床診治的角度從臨床診治的角度(jiod)(jiod)來看，閉合性腹來看，閉合性腹部損傷具有更重要

3、的意義。部損傷具有更重要的意義。 開放性損傷者腹壁均有傷口，一般需要開放性損傷者腹壁均有傷口，一般需要剖腹手術剖腹手術( (尤其是穿透傷或貫通傷尤其是穿透傷或貫通傷) )，即使伴，即使伴有內臟損傷，也比較容易發現有內臟損傷，也比較容易發現 閉合性腹部損傷時，由于體表無傷口，閉合性腹部損傷時，由于體表無傷口，確定是否伴有內臟損傷，有時很難。確定是否伴有內臟損傷，有時很難。 第五頁，共三十頁。腹部損傷幻燈臨床表現臨床表現 實質器官：腹腔（或腹膜后）內出血實質器官：腹腔（或腹膜后）內出血 體征明顯處提示損傷部位體征明顯處提示損傷部位 空腔空腔(kn qin)器官：腹膜炎的表現器官：腹膜炎的表現 嚴重

4、時可發生感染性休克嚴重時可發生感染性休克第六頁，共三十頁。腹部損傷幻燈診診 斷斷 有無內臟損傷有無內臟損傷 受傷史受傷史 生命體征及腹部體征生命體征及腹部體征 全面全面(qunmin)體格檢查體格檢查 什么性質的臟器受到損傷什么性質的臟器受到損傷 是否有多發損傷是否有多發損傷 診斷遇到困難怎么辦診斷遇到困難怎么辦第七頁，共三十頁。腹部損傷幻燈有無內臟有無內臟(nizng)損傷損傷 腹痛：持續性腹痛：持續性 進行性加重進行性加重 伴惡心伴惡心 嘔吐等消化道癥狀嘔吐等消化道癥狀 休克：早期有失血性休克表現休克：早期有失血性休克表現 腹膜刺激征：明顯腹膜刺激征：明顯(mngxin) 腹腔積氣：肝濁音

5、界縮小或消失腹腔積氣：肝濁音界縮小或消失 腸鳴音：減弱或消失腸鳴音：減弱或消失 移動性濁音移動性濁音 便、嘔、尿中帶血便、嘔、尿中帶血 肛診有壓痛或波動感或指套染血肛診有壓痛或波動感或指套染血第八頁，共三十頁。腹部損傷幻燈什么什么(shn me)臟器損傷臟器損傷 消化道癥狀、腹腔氣體：胃腸道損傷消化道癥狀、腹腔氣體：胃腸道損傷(snshng) 排尿困難、血尿、牽涉痛：泌尿系損傷排尿困難、血尿、牽涉痛：泌尿系損傷 腹膜刺激征：腹部空腔臟器損傷腹膜刺激征：腹部空腔臟器損傷 腹部實質臟器損傷、內出血腹部實質臟器損傷、內出血 季肋部肋骨骨折：肝、脾損傷季肋部肋骨骨折：肝、脾損傷第九頁，共三十頁。腹部損

6、傷幻燈是否有多發是否有多發(du f)損傷損傷 合并腹部以外的臟器損傷合并腹部以外的臟器損傷腹腔內一個臟器多處破裂腹腔內一個臟器多處破裂 腹腔內一個以上臟器受損腹腔內一個以上臟器受損注意：腦外傷血壓不穩時警惕內出血；注意：腦外傷血壓不穩時警惕內出血； 穿透傷入口；傷道；傷情與傷口穿透傷入口；傷道；傷情與傷口(shngku)(shngku)； 未穿透腹膜也不排除內臟損傷未穿透腹膜也不排除內臟損傷第十頁，共三十頁。腹部損傷幻燈診斷診斷(zhndun)遇到困難怎么辦遇到困難怎么辦 實驗室檢查：血實驗室檢查：血RtRt，淀粉酶，尿，淀粉酶，尿RtRt B B超：積液、積氣、器官包膜超：積液、積氣、器官

7、包膜 X X線：胸片、腹平片、骨盆片、血管造影線：胸片、腹平片、骨盆片、血管造影 CTCT： 實質實質(shzh)(shzh)臟器臟器 尤其對胰腺及腹膜尤其對胰腺及腹膜后間后間 隙的診斷優于隙的診斷優于B B超超 ECTECT 診斷性腹穿診斷性腹穿 腹腔灌洗腹腔灌洗 腹腔鏡腹腔鏡第十一頁，共三十頁。腹部損傷幻燈非手術治療非手術治療 指征：不能確診、嚴密觀察，早作結論；指征：不能確診、嚴密觀察，早作結論； 診斷明確，輕度實質診斷明確，輕度實質(shzh)(shzh)臟器損傷，臟器損傷， 生命體征穩定生命體征穩定 觀察：生命體征；腹部體征及程度；觀察：生命體征；腹部體征及程度； 血血RtRt；腹部

8、超聲；必要時腹穿；腹部超聲；必要時腹穿 CTCT，血管造影，血管造影 注意：不隨意搬動；不注射止痛劑注意：不隨意搬動；不注射止痛劑 措施：抗休克；廣譜抗生素；措施：抗休克；廣譜抗生素； 胃腸減壓；營養支持胃腸減壓；營養支持第十二頁，共三十頁。腹部損傷幻燈手術手術(shush)治療治療 腹痛和腹膜腹痛和腹膜(fm)刺激征進行性加重刺激征進行性加重 腸音減弱、消失腸音減弱、消失 全身情況惡化，脈搏、體溫、白細胞上升者全身情況惡化，脈搏、體溫、白細胞上升者 膈下游離氣體膈下游離氣體 紅細胞進行性下降紅細胞進行性下降 血壓不穩定甚至休克，或抗休克反而惡化血壓不穩定甚至休克，或抗休克反而惡化 腹穿有氣體

9、或不凝血、膽汁或胃腸內容腹穿有氣體或不凝血、膽汁或胃腸內容 胃腸道出血不易控制胃腸道出血不易控制第十三頁，共三十頁。腹部損傷幻燈手術手術(shush)治療治療 術前準備：抗休克，胃腸減壓，留置術前準備：抗休克，胃腸減壓，留置(li zh)尿尿管管 手術原則：先處理出血性損傷手術原則：先處理出血性損傷 后處理穿破性損傷；后處理穿破性損傷； 穿破性損傷，先污染重穿破性損傷，先污染重 后污染輕的損傷后污染輕的損傷 探查順序：先肝、脾、隔肌，探查順序：先肝、脾、隔肌， 再胃、十二指腸、小腸、大腸再胃、十二指腸、小腸、大腸 然后胃后壁及胰腺然后胃后壁及胰腺 第十四頁，共三十頁。腹部損傷幻燈內臟內臟(ni

10、zng)(nizng)損傷的特點損傷的特點 脾破裂脾破裂 肝破裂肝破裂 胰腺損傷胰腺損傷 十二指腸損傷十二指腸損傷 小腸破裂小腸破裂 結腸結腸(jichng)破裂破裂 直腸損傷直腸損傷 第十五頁，共三十頁。腹部損傷幻燈脾破裂脾破裂(pli) 分類：中央型破裂分類：中央型破裂 被膜下破裂（遲發性脾破裂）被膜下破裂（遲發性脾破裂） 真性破裂真性破裂 治療治療(zhlio)(zhlio)：脾切除：脾切除 脾修補脾修補 非手術治療非手術治療第十六頁，共三十頁。腹部損傷幻燈 19111911年年RocherRocher指出：指出：“脾切除后對機體沒有危害，脾切除后對機體沒有危害，因此，當脾損傷時就應切除

11、這個器官。因此，當脾損傷時就應切除這個器官。”自此，外自此，外科工作者幾乎一致認為脾切除是處理脾外傷的首選科工作者幾乎一致認為脾切除是處理脾外傷的首選方法方法 19521952年年KingKing和和SobumackerSobumacker發現脾切除后全身性兇險性發現脾切除后全身性兇險性感染，保脾手術在外科界得到重視感染，保脾手術在外科界得到重視19791979年美國第年美國第3939屆創傷外科年會上稱這一發現是現代脾臟屆創傷外科年會上稱這一發現是現代脾臟外科發展史上的里程碑外科發展史上的里程碑 7070年代后期國內開始年代后期國內開始(kish)(kish)不斷出現各種保留性脾手不斷出現各種

12、保留性脾手術的報道術的報道第十七頁，共三十頁。腹部損傷幻燈脾臟脾臟(pzng)功能功能 脾臟是全身最大的淋巴器官脾臟是全身最大的淋巴器官, ,也是一個多功能器官也是一個多功能器官, ,它位于血它位于血液循環的通路上液循環的通路上, ,一個成年人每日流經脾臟的血液總量平均約一個成年人每日流經脾臟的血液總量平均約250L,250L,相當于全身血量的相當于全身血量的50 50 倍倍, ,這對平均重量僅這對平均重量僅135g135g的脾臟來的脾臟來說說, ,血循環量是十分豐富的血循環量是十分豐富的, ,同時由于脾臟紅髓的開放循環同時由于脾臟紅髓的開放循環(open circulation) (open

13、 circulation) 通過網狀內皮細胞與基底膜形成的通過網狀內皮細胞與基底膜形成的3m3m縫隙進入脾竇縫隙進入脾竇, ,通過靜脈竇循環離開脾臟通過靜脈竇循環離開脾臟, ,如此延緩的微循環如此延緩的微循環(delayed microcirculation)(delayed microcirculation)和脾臟的特殊結構和脾臟的特殊結構, ,有利于清除有利于清除和吞噬各種顆粒和吞噬各種顆粒(kl)(kl)抗原抗原, ,可以減少和降低臨床感染的機會可以減少和降低臨床感染的機會第十八頁，共三十頁。腹部損傷幻燈 通過其特殊的解剖結構通過其特殊的解剖結構(jigu)(jigu)發揮其濾血、清除衰

14、老血細發揮其濾血、清除衰老血細胞等作用，還產生胞等作用，還產生T T、B B淋巴細胞，淋巴細胞，K K細胞，細胞，NKNK細胞，細胞，LAKLAK細胞及巨噬細胞參與免疫反應細胞及巨噬細胞參與免疫反應 通過促吞噬素通過促吞噬素(Tuftsin)(Tuftsin)發揮抗腫瘤的作用。發揮抗腫瘤的作用。 TuftsinTuftsin是是美國美國TuftsTufts大學教授大學教授NajjaraNajjara于于19701970年首次發現的一種四年首次發現的一種四肽物質，目前已知脾臟是體內肽物質，目前已知脾臟是體內TuftsinTuftsin的唯一來的唯一來源源.Tuftsin.Tuftsin作為一個參

15、與免疫調節的體液因子，具有顯作為一個參與免疫調節的體液因子，具有顯著的抗腫瘤作用，通過激活多核白細胞、單核細胞、巨著的抗腫瘤作用，通過激活多核白細胞、單核細胞、巨噬細胞，提高他們的吞噬、游離及產生細胞毒的功能，噬細胞，提高他們的吞噬、游離及產生細胞毒的功能，增強機體細胞免疫功能增強機體細胞免疫功能 第十九頁，共三十頁。腹部損傷幻燈 以上是切脾后兇險以上是切脾后兇險(xingxin)(xingxin)感染綜合感染綜合征征(OPSI)(OPSI)的原因所在，也是保脾手術的原因所在，也是保脾手術的理論依據。的理論依據。第二十頁，共三十頁。腹部損傷幻燈肝肝 破破 裂裂 分類分類(fn li)(fn l

16、i)：肝破裂（包膜和實質均裂傷）：肝破裂（包膜和實質均裂傷） 包膜下血腫包膜下血腫 中央型裂傷（易繼發肝膿腫）中央型裂傷（易繼發肝膿腫） 治療：手術治療治療：手術治療 非手術治療非手術治療第二十一頁，共三十頁。腹部損傷幻燈手手 術術 治治 療療 控制大出血控制大出血 阻斷入肝血流阻斷入肝血流 裂傷小于裂傷小于2cm 2cm 單純縫合單純縫合 裂傷嚴重裂傷嚴重 徹底清創和止血徹底清創和止血 損傷嚴重損傷嚴重 可行清創性肝切除可行清創性肝切除 必要必要(byo)(byo)時紗布填塞時紗布填塞第二十二頁，共三十頁。腹部損傷幻燈非手術治療 神志清楚，能配合檢查神志清楚，能配合檢查(jinch)(jin

17、ch) 血流動力學穩定血流動力學穩定 B B超、超、CTCT：肝損傷：肝損傷 I-III-II度度 無合并損傷無合并損傷 保守治療中應明確保守治療中應明確 （1 1）輸血）輸血300-500ml300-500ml，血壓和脈搏穩定，血壓和脈搏穩定 （2 2）反復超聲檢查，肝損傷穩定）反復超聲檢查，肝損傷穩定 腹內積液未增加腹內積液未增加第二十三頁，共三十頁。腹部損傷幻燈胰胰 腺腺 損損 傷傷 體征不特異體征不特異 診斷依賴病史診斷依賴病史 B B超超 CTCT檢查檢查 治療治療 術中全面探查胰腺各部分術中全面探查胰腺各部分 徹底清創徹底清創 止血止血 防止胰漏防止胰漏 處理處理(chl)(chl

18、)合并傷合并傷第二十四頁，共三十頁。腹部損傷幻燈十二指腸十二指腸(sh rzhchng)損傷損傷 多發于二、三段多發于二、三段 早期癥狀不明顯早期癥狀不明顯(mngxin)(mngxin) 治療關鍵：早期手術治療關鍵：早期手術 仔細探查仔細探查 壁間血腫可保守治療壁間血腫可保守治療 梗阻時可胃空腸吻合梗阻時可胃空腸吻合第二十五頁，共三十頁。腹部損傷幻燈小小 腸腸 破破 裂裂手術以修補為主手術以修補為主 腸切除指征腸切除指征 （1 1）裂口部腸壁組織）裂口部腸壁組織(zzh)(zzh)挫傷嚴重挫傷嚴重 （2 2）小段腸管多處破裂）小段腸管多處破裂 （3 3）腸管大部分或完全斷裂）腸管大部分或完全斷裂 （4 4）腸系膜損傷影響血液循環）腸系膜損傷影響血液循環第二十六頁，共三十頁。腹部損傷幻燈結結 腸腸 破破 裂裂 一期一期(y q)修補或切除吻合修補或切除吻合 限于右半結腸限于右半結腸 腸造口或腸外置術腸造口或腸外置術 二期閉瘺二期閉瘺第二十七頁，共三十頁。腹部損傷幻燈直直 腸腸 破破 裂裂 腹膜返折以上腹膜返折以上 修補、乙狀結腸修補、乙狀結腸(yzhung-jichng)造瘺造瘺 腹膜返折以下腹膜返折以下 直腸間隙引流、乙狀結腸造瘺直腸間隙引流、乙狀結腸造瘺第二十八頁，共三十頁。腹部損傷幻燈腹腹 膜膜 后后 血血 腫腫 臨床表現不恒定臨床表現不恒定 常被合并損傷常被合并損傷