1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)1260%細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液40%細(xì)胞外液細(xì)胞外液20%血漿血漿5%組織間液組織間液15%成人體液含量占成人體液含量占3細(xì)細(xì)15% Na+ Cl- HCO3 - 外外 胞胞 血血5%液液第三間隙液第三間隙液40%K+HPO42-4水在不同年齡人中所占比例不同水在不同年齡人中所占比例不同5男性比女性體液總量約高5%6水，永遠(yuǎn)是談?wù)撋鼤r(shí)離不開的話題7入入出出飲水飲水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代謝水代謝水300ml呼吸蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350ml/天天皮膚皮膚蒸發(fā)蒸發(fā)500ml/天天Na+糞便糞便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天

2、Na+水鈉攝入水鈉攝入=水鈉排出水鈉排出8機(jī)體水分機(jī)體水分 鈉含量鈉含量 抗利尿激素抗利尿激素（ADH） 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 容量感受器容量感受器 壓力感受器壓力感受器 促進(jìn)腎遠(yuǎn)促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管和集曲小管和集合管對(duì)水的合管對(duì)水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌9機(jī)體水分機(jī)體水分 醛固酮醛固酮 血漿（晶體）血漿（晶體）滲透壓滲透壓 循環(huán)血量循環(huán)血量 血壓血壓 腎牽張感受器腎牽張感受器 抑制抑制ADH分泌分泌腎素分泌腎素分泌 血漿血漿K+ Na+ 促進(jìn)腎促進(jìn)腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+的重吸收，的重吸收，常伴常伴Cl-和水的和水的

3、重吸收，促進(jìn)重吸收，促進(jìn)K+、H+的的排出排出10體液的滲透壓體液的滲透壓(Osmotic pressure of body fluid) 280310 mmol/L (mOsm/L)血漿滲透壓血漿滲透壓11水、鈉代謝失常12以下內(nèi)容重點(diǎn)注意水與鈉的關(guān)系 水過多水過多 （稀釋性低鈉血癥）（稀釋性低鈉血癥） 失水失水（血漿膠體滲透壓（血漿膠體滲透壓 （細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，（細(xì)胞內(nèi)水、鈉缺失，毛細(xì)血管靜脈壓毛細(xì)血管靜脈壓） 細(xì)胞外液容量減少）細(xì)胞外液容量減少） 高滲性失水高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）（濃縮性高鈉血癥） 低滲性失水低滲性失水（缺鈉性低鈉血癥）（缺鈉性低鈉血癥） 等滲性失水等滲性失水水鈉

4、代謝失常水鈉代謝失常較少見的：潴鈉性高鈉血癥 轉(zhuǎn)移性和特發(fā)性低鈉血癥13（一）高滲性失水（濃縮性高鈉血癥）進(jìn)水不足進(jìn)水不足失水過多失水過多補(bǔ)給水或低滲溶液補(bǔ)給水或低滲溶液H2O丟失鈉丟失丟失鈉丟失細(xì)胞外液呈高滲細(xì)胞外液呈高滲原因原因概念概念治療治療14高滲性失水的臨床表現(xiàn)15高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋高滲性失水臨床表現(xiàn)的解釋失水失水細(xì)胞外高滲細(xì)胞外高滲腦細(xì)胞脫水腦細(xì)胞脫水神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常ADH分泌分泌腎重吸收水腎重吸收水尿少尿少分解代謝分解代謝非蛋白氮非蛋白氮腎衰竭腎衰竭皮膚蒸發(fā)水皮膚蒸發(fā)水影響體溫中樞影響體溫中樞脫水熱脫水熱心率增快、皮膚干燥心率增快、皮膚干燥血血漿漿組組織織間間液液細(xì)

5、胞細(xì)胞內(nèi)液內(nèi)液口渴中樞口渴中樞口渴多飲口渴多飲1617高滲性脫水高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)適當(dāng)補(bǔ)K+1819酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)體液緩沖系統(tǒng)體液緩沖系統(tǒng)肺肺腎腎離子交換離子交換20HPr PrH2PO 4HPO42- Hb-HHb HbO2- HHbO2 碳酸氫鹽碳酸氫鹽 ； 磷酸鹽；血漿蛋白；血紅蛋白磷酸鹽；血漿蛋白；血紅蛋白21通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)通過剌激呼吸中樞調(diào)節(jié)22排酸保堿排酸保堿232H+K+Na+ HCO3-Cl-特點(diǎn)2425pH值7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8堿中毒堿中毒7.8deathdeathpH16 nmol/L40160【H+】正常正常代償性代償性混合型混合型263

6、545 mmHg , 平均平均40mmHg45 mmHg:35 mmHg:27() 實(shí)際碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽()代酸，代償后的呼堿代酸，代償后的呼堿 代堿，代償后的呼酸代堿，代償后的呼酸 2829反映反映雙重雙重因素因素(HCO3-和和H2CO3中中CO2含量的總和含量的總和)30()Hb-代酸代酸 代堿代堿 31() 標(biāo)準(zhǔn)條件下標(biāo)準(zhǔn)條件下(PaCO2為為40mmHg，體溫為，體溫為37-38，Hb的氧飽和度為的氧飽和度為100)，用酸或，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40時(shí)所需的酸或堿的時(shí)所需的酸或堿的量量(mmolL)。 32(anion gap)Na+12 mmol/LA

7、G有機(jī)酸有機(jī)酸 代酸代酸33 陰離子間隙（AG） 34酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物在病理情況下，機(jī)體酸性或堿性物質(zhì)的量發(fā)質(zhì)的量發(fā) 生變化（過多或過少）而超生變化（過多或過少）而超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力， 或調(diào)節(jié)功能發(fā)生或調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙，使血漿障礙，使血漿pH值超越正常范圍稱為值超越正常范圍稱為酸堿平衡紊亂。酸堿平衡紊亂。35動(dòng)脈血?dú)饬椒?6第一步第一步根據(jù)根據(jù) Henderseon-Hasselbach 公式公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性37病例 138Step 1 數(shù)據(jù)本身是否一致？39Step 1 數(shù)據(jù)本身是否一致？40Step 2 酸中毒還是堿中毒？41Step 3 原發(fā)紊亂？42Step 4 是否在代償范圍內(nèi)？43Step 4 是否在代償范圍內(nèi)？44Step 5 AG45 陰離子間隙（AG） 46潛在HCO3-47Step 6 AG48St