1、脊柱四肢及關節四肢脊柱神經系統四肢脊柱神經系統(shnjngxtng)檢檢查查 復旦大學附屬中山復旦大學附屬中山(zhn shn)(zhn shn)醫院醫院神經內科神經內科 董繼宏董繼宏第一頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節第一節第一節 檢查方法檢查方法(fngf)(fngf)與內容與內容具有支持平衡、吸收震蕩(zhndng)、傳導應力、保護脊髓和內臟的作用，并有活動功能。 (側面觀) 兩個前凸：頸屈、腰屈 兩個后凸：胸屈、骶屈檢查方法:視、觸第二頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節頸椎和腰椎正?；顒佣惹扒笊熳笥覀惹笥倚D頸段 35-4535-454560-80腰段 903020-3030第三頁，共

2、五十九頁。脊柱四肢及關節壓痛 間接叩擊(ku j)法叩擊痛 直接叩擊法第四頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（四）脊柱檢查的幾種特殊(tsh)試驗頸椎特殊(tsh)試驗Jackson壓頭試驗（見于頸椎病及頸椎間盤突出癥）前屈旋頸試驗（見于頸椎小關節的退行改變）頸靜脈加壓試驗（見于根性頸椎病）1旋頸試驗（提示椎動脈型頸椎病）第五頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（四）脊柱檢查的幾種(j zhn)特殊試驗腰骶椎(d zhu)的特殊試驗搖擺試驗（見于腰骶部病變）拾物試驗（多見于腰椎間盤脫出、腰肌外傷及炎癥直腿抬高實驗（Lasegue)（見于腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛）屈頸試驗（Linder)(見于腰椎間盤突

3、出）1股神經牽拉試驗（見于高位腰椎間盤突出癥：腰2-3或腰3-4）第六頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節第七頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節1) 肢體長度的測量 2) 肢體周徑的測量 第八頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（二）運動與功能檢查(jinch) 正常四肢關節活動度： 肩肱關節：外形：方肩（見于肩關節脫位或三角肌萎縮） 兩肩關節一高一低（見于先天性肩胛高聳癥及脊柱側彎） 肩部如帶肩章狀見于外傷性肩鎖關節脫位）運動：外展90，內收45，前屈 90，后伸35，外旋45。壓痛點：第九頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節肘關節形態：雙側對稱，伸直時肘關節輕度外翻，稱形態：雙側對稱，伸直時肘關節輕度外翻，稱攜

4、物角，約攜物角，約5-15。大于。大于15度為肘外翻。小于度為肘外翻。小于15度為肘內翻度為肘內翻運動運動(yndng)：屈：屈135-150，伸，伸10，旋前，旋前80-90，旋，旋后后80-90。觸診：肘關節周圍皮膚溫度，有無腫塊，動脈觸診：肘關節周圍皮膚溫度，有無腫塊，動脈波動，壓痛等。波動，壓痛等。第十頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節腕關節及手外型：自然位與功能位 局部腫脹與隆起畸形腕垂癥（撓神經損傷）猿掌（正中(zhngzhng)神經損傷）爪型手（尺神經損傷）1餐叉樣畸形（colles骨折）第十一頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節5 杵狀指（趾）和匙狀指1）匙狀指：亦稱反甲 2）杵狀指（趾

5、）病因：肢體(zht)末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部毛細血管增生、擴張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。第十二頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節腕關節的運動(yndng) 尺橈關節：旋前900，旋后1100。 腕關節：掌屈800，背屈700，橈傾 300，尺傾450 掌指關節：屈曲(q q)800 指間關節：近側1200，遠側600 拇指各關節：對掌420，外展380，內收500第十三頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節第二節第二節常見常見(chn jin)(chn jin)體征體征一、脊柱變形一、脊柱變形 脊柱后凸kyphosis:脊柱在矢狀面上過度后凸，亦稱為駝背。好發于胸段。 脊

6、柱前凸lordosis:脊柱在矢狀面上過度前凸，好發于腰段。 脊柱側凸scoliosis:脊柱在冠狀面出現側方彎曲(wnq)，可以發生在胸段、腰段或脊柱胸腰段。第十四頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節脊柱(jzh)后突 佝僂病 結核病 強直性脊柱炎 脊椎(j zhu)退行性變 其他第十五頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節脊柱(jzh)前突 晚期妊娠 大量腹水 腹腔巨大腫瘤 先天性髖關節后脫位 髖關節結核 水平(shupng)骶椎第十六頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 脊柱側突 - 脊柱離開(l ki)后正中線向左或右偏曲 姿勢性側突-無脊柱結構的異常器質性側突-改變體位不能使側突得到糾正第十七頁，共五十

7、九頁。脊柱四肢及關節二、杵狀指（趾）和匙狀指1）匙狀指：亦稱反甲 2）杵狀指（趾）病因：肢體末端慢性缺氧，代謝障礙或中毒性損害，使局部(jb)毛細血管增生、擴張，充血致末端血流量增加，軟組織膨大變形。第十八頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節三、梭形關節和Heberden氏結節四、手足許你：血鈣1.75mmol/l五、膝內、外翻六、足內、外翻和先天性畸形(jxng)（膝反屈狀畸形(jxng)、扁平足、高弓足、馬蹄足）七、下肢靜脈曲張八、肌肉萎縮九、水腫 第十九頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節浮髕試驗(shyn) 患者取平臥位，被檢者下肢放松伸直，醫師一手虎口卡于患者髕骨上緣并加壓壓迫(yp)髕上囊，使

8、關節液集中于髕骨低面另一手示指垂直按壓髕骨并迅速抬起，松手時髕骨浮起。 提示為關節積液。第二十頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節神經系統神經系統(shnjngxtng)第一節、 檢查方法與內容一、腦皮質功能檢查 意識：指人們對客觀世界(shji)及自身的認識水 平。智能：精神狀態：言語功能：認識與運用功能檢查：體像障礙：第二十一頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節二、顱神經(cranial nerves) 檢查共有12對，按其功能分為三類：單純感覺：嗅神經、視神經、聽神經。單純運動：動眼神經(dngyn-shnjng)、滑車神經、外展神 經、副神經、舌下神經 混合神經：三叉神經、面神經、舌咽神 經、迷走

9、神經第二十二頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 嗅神經 (Olfactory Nerve)檢查(jinch) 病變見于創傷、前顱凹病變、顱底腦膜結核、鼻黏膜炎癥或萎縮 第二十三頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 視神經(Optic Nerve)檢查視力 (vision)色覺視野(shy) (visual field)眼底第二十四頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 動眼神經(oculomotor nerve) 支配提上瞼肌、上、下直肌、內直肌、下斜肌、瞳孔括約肌、睫狀肌 病變：眼球向上、下、內方向活動受限，上瞼下垂，瞳孔改變(gibin) 調節反射消失 - 眼球各向運動- 瞳孔光反射- 輻輳反射第二十五頁，

10、共五十九頁。脊柱四肢及關節 滑車神經（Trochlear Nerve）檢查 支配上斜肌 病變(bngbin)：造成向下外展運動減弱 第二十六頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 三叉神經(Trigeminal Nerve)檢查 運動(yndng): (1) 下頜有無偏斜（翼狀?。?2) 咀嚼肌 感覺： (1) 角膜反射(corneal reflex)(2) 面部感覺 第二十七頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 展神經(shnjng)(Abducens Nerve) 檢查 支配眼球的外直肌 病變：眼球的外展受限第二十八頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 面神經（Facial Nerve）檢查 運動:觀察額紋、

11、瞼裂、鼻唇溝、口角兩側是否對稱(duchn)，做皺眉、閉眼、露齒、鼓腮、吹口哨動作、觀察兩側差異。 感覺：舌部感覺（舌前三分之二味覺）第二十九頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節面神經損害(snhi)周圍性面神經損害（面神經核及核下性）中樞性面神經損害 （面神經核以上的皮質(pzh)腦干束或皮質(pzh)運動區）第三十頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 位聽神經(auditroy nerve)檢查(jinch) 聽力檢查前庭功能檢查第三十一頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節舌咽神經(shyn-shnjng)(glossopharyngeal nerve)第三十二頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 迷走神經(mz

12、u- shng jng)(vagus nerve)檢查 運動：懸雍垂位置、軟腭弓水平、動度 感覺：咽反射、軟腭反射 舌后1/3的味覺 第三十三頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節l 副神經檢查（accessory nerve) 觀察胸索乳突(r t)肌、斜方肌的功能第三十四頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 舌下神經(hypoglossal)檢查 觀察有無(yu w)伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動第三十五頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節三、運動功能檢查 (一) 隨意運動與肌力 1.隨意運動：意識支配下的運動 癱瘓：隨意運動功能的喪失 根據形式不同分為：偏癱： 一側肢體隨意運動喪失并伴有同側中樞面舌癱單癱(d

13、ntn)： 單一肢體隨意運動喪失截癱： 雙側下肢隨意運動喪失交叉癱：一側腦神經損害所致的同側周圍顱神麻痹，及對側肢體的中樞性偏癱.第三十六頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節 2.肌力(j l)（muscle power)：肢體做某種主動 運動時肌肉最大收縮力肌力的分級法 0級 完全癱瘓 1級 僅測到肌肉收縮，但不能產生動作 2級 肢體在床面上水平移動，但不能抬離床 面 3級 肢體能抬離床面，但不能抗阻力 4級 能做抗阻力動作，但較正常差 5級 正常肌力第三十七頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節(二)肌張力（muscle tone)：指靜息狀態下的肌肉緊張度 1. 肌張力增加：觸摸肌肉時有堅實感，做被動

14、檢查時阻力增加。見于： 痙攣性或折刀現象：見于錐體束損害 強直性：鉛管樣強直、齒輪強直，見于錐 體外系損害。 2. 肌張力減弱：肌肉松軟、伸屈肢體(zht)時阻力 低 見于周圍神經、脊髓前角灰質及小腦病變。 第三十八頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節(三) 不自主運動（abnormal movements) -隨意肌不自主地收縮所發生的一些無目的的異常動作 1.震顫(Tremor)兩組拮抗肌交替(jiot)收縮引起的一種肢體擺動動作靜止性震顫(static tremor)老年性震顫意向性震顫（intentional tremor)撲翼性震顫第三十九頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節2.舞蹈(wdo)樣

15、運動(choreic movement) 3.手足徐動(athetosis)4.手足搐5.摸空癥 第四十頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節(四)共濟運動（coordination) 共濟失調(ataxia)：當前庭神經(shnjng)、視神經(shnjng)、深感覺、錐體外系以及小腦發生病變時，協調動作出現障礙，稱為共濟失調。 指鼻試驗(finger-to-nose test)指指試驗輪替試驗跟膝脛試驗(heel-to-knee-shin test)閉目難立癥(Romberg test) 第四十一頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節三、感覺功能檢查 病人意識清晰，向病人說明目的及方法，從障礙區向健處逐步

16、移行,注意左 右側和遠近端部位(bwi)的差別。 第四十二頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（一）、淺感覺檢查（皮膚及黏膜的痛覺、溫度覺及觸覺）1、痛覺： 分正常、過敏、減退、消失2、溫度覺：脊髓丘腦側束損傷(snshng)3、觸覺： 后索病變第四十三頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（二）、深感覺檢查 1、位置覺：關節(gunji)對被動運動感覺和位置覺病變：后索 2、震動覺 病變：后索 3、運動覺第四十四頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（三）、復合感覺（皮質感覺）：-是大腦綜合、分析、判斷的結果。1、皮膚定位覺： 皮質感覺2、兩點辨別覺； 額葉疾病(jbng)3、實體辨別感覺：皮質疾病4、體表圖形覺

17、：提示丘腦水平以上 病變。第四十五頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節四、神經反射檢查 反射弧：由感受器、傳入神經(chunr-shnjng)元、中樞、傳出神經元和效應器組成 根據刺激部位分為：深反射 淺反射(fnsh)第四十六頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節(一) 深反射 -刺激骨膜、肌腱引起的反應是通過深部感覺器完成肱二頭肌反射 C5-6肱三頭(sn tu)肌反射 C6-7橈骨骨膜反射 C5-6膝反射 L2-4跟腱反射 S1-2 Hoffmann征 C7-T1第四十七頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節深反射(fnsh) 陣攣（clonus) 用力使相關肌肉處于持續性緊張狀態，該組肌肉發生節律(jil)

18、性收縮，叫陣攣。 踝陣攣（ankle clonus) 髕陣攣（patellar clonus) 第四十八頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節深反射(fnsh)的分級 （-）：反射消失 （+）：反射存在，但無相應關節活動(hu dng) （+）：肌肉收縮并導致關節活動 （+）反射增強 （+）反射亢進并有非持續性的陣攣 （+）反射明顯亢進并伴有持續性的陣攣第四十九頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（二）淺反射 -刺激皮膚(p f)或黏膜引起反應、角膜反射 三叉神經眼支-腦橋-面神經核-眼輪匝肌 分直接、間接角膜反射第五十頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節、腹壁反射(fnsh) 上部：T7-8 中部：T9-10

19、下部:T11-12第五十一頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節3、提睪反射雙側反射消失(xiosh)L1-2病損一側反射減弱或消失錐體束損害4、跖反射 反射中樞在S1-25、肛門反射 反射中樞在骶4、5第五十二頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節(三)病理反射 - 錐體束受損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制功能，而釋放(shfng)出的趾和踝背伸的反射作用。 * Babinski癥* Oppenheim癥* Gordon癥* Chaddock癥* Hoffmann癥* 踝陣攣并髕陣攣 第五十三頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節（四）腦膜刺激癥 見于腦膜炎、蛛網膜下腔出血(ch xi)和顱壓增高。頸項強直Kerning征Brudzinshi征 第五十四頁，共五十九頁。脊柱四肢及關節五、自主神經功能檢查 分為(fn wi)交感與