1、 腹 痛 中醫內科學脾胃系病證概述一、定義 腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發生疼痛為主癥的病證。 現代醫學對“腹痛”的認識分 類按發?。杭毙? 發病急，病情重，變化快 慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發熱后 腹痛） 兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥 婦科：如異位妊娠、附件炎 外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹 痛后發熱）按性質：器質性 功能性：如胃腸神經癥、腸易激綜合征 腹痛的發生機制內臟性腹痛Visceral pain軀體性腹痛Somatic pain牽涉痛Referred pain疼痛部位不確切，接近腹中部定位準確定位于體表，具有體神經傳導特點疼痛

2、感覺模糊，多鈍痛、不適程度劇烈而持續，可有局部腹肌強直程度劇烈，部位明確常伴植物神經興奮癥，如惡心嘔吐出汗等可因咳嗽體位變化而加劇局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏30歲男性，以急性闌尾炎住院，早期腹痛位于臍周，伴惡心、嘔吐。其腹痛發生機制是（）A.牽涉痛牽涉痛B.反射性腹痛C.軀體性腹痛D.中樞性腹痛E.內臟性腹痛病因腹腔內病變引起的腹痛：腹腔臟器的炎癥、破裂、穿孔、管腔梗阻或扭轉、臟器出血或缺血及腹內臟器及其支持組織如：內臟被膜、韌帶、網膜、腸系膜等的緊張和牽引導致的腹痛。 病因腹腔外臟器的腹痛：1.腹肌病變：如損傷、肌炎 、肌纖維炎等。2.胸腔和胸壁疾病：如肺炎、心絞痛（可以表現為上腹部疼痛）

3、、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎，胸部帶狀皰疹。 病因全身疾病引起的腹痛：如腹型過敏性紫癜、腹型風濕熱、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒等引起的腹痛。神經與精神性腹痛：如胃神經官能癥、腸易激綜合征等。診斷步驟確定是否腹腔內病變所致除外外科急腹癥（急性闌尾炎、急性膽囊炎）：除外婦科疾病：腹痛部位腹痛部位中上腹部胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎右上腹膽囊炎膽石癥 、肝膿腫痛在麥氏點闌尾炎臍周部疼痛小腸疾病左下腹痛結腸疾病下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、異位妊娠破裂彌漫性或不定腹膜炎、腸梗阻、腫瘤、鉛中毒等。腹痛性質及程度胃、十二指腸潰瘍穿孔突發的中上腹劇烈刀割樣，燒灼樣痛胃炎、急性胰腺炎中上腹持續劇

4、痛或陣發性加劇膽道蛔蟲癥典型劍突下鉆頂樣痛胃腸痙攣陣發性絞痛，臍周、下腹部。膽石癥陣發性絞痛，右上腹，右肩背部泌尿系結石腰部，腹股溝、會陰部。腹痛誘發和緩解因素：急性胰腺炎酗酒、暴飲暴食膽道疾病油膩食物消化性潰瘍進食刺激性食物腹痛加重，服堿性藥物疼痛減輕腸粘連腹部手術史肝、脾破裂腹部外傷急性胃炎、幽門梗阻嘔吐后腹痛緩解結腸、直腸的病變隨排便、排氣緩解伴隨癥狀發熱寒戰急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫, 也可見于腹腔外疾病。黃疸見于肝、膽、胰疾病。休克腹腔臟器破裂;胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。嘔吐食管、胃腸病變腹瀉消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。返酸、噯氣胃十二指腸潰瘍

5、或胃炎血尿泌尿系疾病1.起病情況：誘因，緩解因素2.腹痛性質和嚴重度3.部位4.腹痛時間：與進食，活動，體位的關系。5.伴隨癥狀6.末次月經時間中 醫 病 因 病 機病因病機一、病因1外感時邪2飲食不節 3.情志失調 4陽氣素虛 外感時邪寒凝熱結情志因素 氣滯（血瘀）飲食不節食積濕熱病邪結于腹陽虛臟寒臟腑失溫脈絡失養腹部臟腑經絡受病經脈痹阻氣機淤滯不通則痛腹部經絡不得舒展腹痛二、病機1 1、腹中有、腹中有肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑肝、膽、脾、腎、大小腸、膀胱等臟腑，并為，并為足三陰、足三陰、 足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經脈循行之處足少陽、手足陽明、沖、任、帶等經脈循行之處，外邪、飲

6、，外邪、飲 食情志等病因，皆可導致相關臟腑功能失調，使氣血郁滯，食情志等病因，皆可導致相關臟腑功能失調，使氣血郁滯， 脈絡痹阻，不通則痛。脈絡痹阻，不通則痛。2 2、本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經脈痹阻，、本病的基本病機為臟腑氣機阻滯，氣血運行不暢，經脈痹阻， “不痛則痛不痛則痛”，或臟腑經脈失養，或臟腑經脈失養，不榮而痛不榮而痛。 3 3、病理因素主要有、病理因素主要有寒凝、火郁、食積、氣滯、血寒凝、火郁、食積、氣滯、血瘀。病理性質瘀。病理性質 不外寒、熱、虛、實四端。不外寒、熱、虛、實四端。 病因病機小結病因病機小結診查要點 、診斷依據1、凡是以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的

7、疼痛為主要表現者，即為腹痛。2 2、注意與腹痛相關病因，臟腑經絡相關的癥狀。3 3、根據性別、年齡、婚況，與飲食、情志、受涼等關系，起病經過，其它伴發癥狀，鑒別何腑受病，明確病理性質 。病證鑒別病證鑒別1、胃痛與腹痛、胃痛與腹痛關系及 胃處腹中，與腸相連，腹相似點 痛常伴有胃痛的癥狀，胃 痛亦時有腹痛的表現；胃痛： 胃痛部位在心下胃脘之處，常伴有惡 心、噯氣等胃病見癥， 腹痛：腹痛部位在胃脘以下，在腹痛惡心、噯 氣等見癥，較少見。 2腹痛與其它內科疾病中的腹痛癥狀腹痛與其它內科疾病中的腹痛癥狀 痢疾之腹痛：伴有里急后重，下痢赤白膿血；積聚之腹痛：以腹中包塊為特征腹痛病證： 以腹部疼痛為主要表現

8、。相關檢查相關檢查 1 1、血常規中白細胞總數增高，分類中性粒細胞比例增高，、血常規中白細胞總數增高，分類中性粒細胞比例增高，提示提示 有感染存在；有感染存在；2 2、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；、血、尿淀粉酶檢查升高多提示急慢性胰腺炎存在；3 3、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，、電子胃鏡、腸鏡，腹腔鏡，消化道鋇餐，B B超，腹部超，腹部X X線線( (全消全消 化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等化道鋇餐、腹部平片、腹部透視等) )等有助于明確病等有助于明確病變部位和變部位和 性質；性質；4 4、必要時可行腹部、必要時可行腹部CTCT檢查以排除外科、婦科疾病以及腹檢查以排除外

9、科、婦科疾病以及腹部占位性部占位性 病變；病變；5 5、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。、胃腸道壓力測定有助于胃腸功能紊亂性疾病的診斷。 辨證論治 一、辨證要點 l l辨腹痛性質寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減；熱痛：痛在臍腹，痛處有熱感，時輕時重，得涼痛減者；氣滯：腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，噯氣或矢氣則脹痛減輕；血瘀：少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經常夜間加??；傷食：因飲食不慎，脘腹脹痛，噯氣頻作，噯后稍舒，痛 甚欲便，便后痛減；暴痛多實，伴腹脹，嘔逆，拒按等；久痛多虛，痛勢綿綿，喜揉喜按。病因病機主癥發病病程寒寒凝氣滯不通則痛

10、腹痛暴做得熱痛減急驟較短熱邪熱雍滯腑氣不通腹痛急迫痛處灼熱較急較短虛氣血不足臟腑失養腹痛綿綿喜溫喜按較緩較長實腑氣不通傳導失職腹脹腹痛拒按有形較急較短氣氣機不暢腑氣不通腹痛脹滿痛處不定較急較短血氣滯日久血行淤滯腹部刺痛痛處不移較緩較長寒、熱、虛、實、氣、血寒、熱、虛、實、氣、血腹痛的區別簡表腹痛的區別簡表 2 2辨腹痛部位辨腹痛部位 脅腹、少腹痛脅腹、少腹痛多屬多屬肝經病證肝經病證； 臍以上大腹疼痛臍以上大腹疼痛，多為，多為脾胃病證脾胃病證； 臍以下小腹痛臍以下小腹痛多多屬膀胱及大小腸病證屬膀胱及大小腸病證。治療原則治療原則1、 治療腹痛多治療腹痛多以以“通通”字立法字立法，應根據辨證的虛實寒

11、熱，應根據辨證的虛實寒熱，在氣在血，確立相應治法。在氣在血，確立相應治法。2 2、在通法的基礎上，結合審證求因，標本兼治。、在通法的基礎上，結合審證求因，標本兼治。屬實證者，屬實證者，重在祛邪疏重在祛邪疏導；導；對虛痛，應溫中補虛，益氣養血對虛痛，應溫中補虛，益氣養血，不可濫施，不可濫施攻下。攻下。3 3、對于、對于久痛入絡久痛入絡，綿綿不愈之腹痛，可采取，綿綿不愈之腹痛，可采取辛潤活血通絡辛潤活血通絡之之法。法。 證治分類證治分類 l l寒邪內阻證寒邪內阻證 主證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒主證：腹痛拘急，遇寒痛甚，得溫痛減，口淡不渴，形寒肢冷；肢冷；兼證：小便清長，大便清

12、稀或秘結；兼證：小便清長，大便清稀或秘結； 舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉緊。舌脈：舌質淡，苔白膩，脈沉緊。證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。證機概要：寒邪凝滯，中陽被遏，脈絡痹阻。治法：散寒溫里，理氣止痛。治法：散寒溫里，理氣止痛。 2 2濕熱壅滯證濕熱壅滯證主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結或溏滯不爽，潮熱汗主證：腹痛拒按，煩渴引飲，大便秘結或溏滯不爽，潮熱汗出；出；兼證：小便短黃；兼證：小便短黃；舌脈：舌質紅苔黃燥或黃膩，脈滑數。舌脈：舌質紅苔黃燥或黃膩，脈滑數。證機概要：濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通。證機概要：濕熱內結，氣機壅滯，腑氣不通。治法：泄熱通腑，行氣導滯。治法：泄熱通腑，行

13、氣導滯。 3 3飲食積滯證飲食積滯證主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉，主證：脘腹脹滿，疼痛拒按，噯腐吞酸，惡食嘔惡，痛而欲瀉， 瀉后痛減；瀉后痛減；兼證：或大便秘結；兼證：或大便秘結；舌脈：舌苔厚膩，脈滑。舌脈：舌苔厚膩，脈滑。證機概要：食滯內停，運化失司，胃腸不和。證機概要：食滯內停，運化失司，胃腸不和。 治法：消食導滯，理氣止痛。治法：消食導滯，理氣止痛。 4 4肝郁氣滯證肝郁氣滯證主證：腹痛脹悶，主證：腹痛脹悶，痛無定處痛無定處，痛引少腹痛引少腹，或兼痛竄兩脅或兼痛竄兩脅，時，時作作 時止；時止；兼證：兼證：得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱怒則劇得噯氣或矢氣則舒，遇憂思惱

14、怒則?。簧嗝}：舌質紅，苔薄白，脈弦。舌脈：舌質紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司。證機概要：肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司。治法：疏肝解郁，理氣止痛。治法：疏肝解郁，理氣止痛。 5 5瘀血內停證瘀血內停證主證：主證： 腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經久不愈；腹痛較劇，痛如針刺，痛處固定，經久不愈；舌脈：舌質紫黯，脈細澀。舌脈：舌質紫黯，脈細澀。證機概要：瘀血內停，氣機阻滯，脈絡不通。證機概要：瘀血內停，氣機阻滯，脈絡不通。治法：活血化瘀，和絡止痛。治法：活血化瘀，和絡止痛。 6 6，中虛臟寒證，中虛臟寒證主證：主證：腹痛綿綿，時作時止腹痛綿綿，時作時止，喜溫喜按，形寒肢冷喜

15、溫喜按，形寒肢冷，神，神疲乏力，氣短懶言；疲乏力，氣短懶言；兼證：胃納不佳，面色無華，大便溏??；兼證：胃納不佳，面色無華，大便溏薄；舌脈：舌質淡，苔薄白，脈沉細。舌脈：舌質淡，苔薄白，脈沉細。證機概要：證機概要：中陽不振，氣血不足，失于溫養中陽不振，氣血不足，失于溫養。治法：溫中補虛，緩急止痛。治法：溫中補虛，緩急止痛。治 療基本治療治法：通調腑氣，緩急止痛。取相應的募穴、下合穴為主。主穴 中脘 天樞 關元 足三里方 義中脘：胃募、腑會天樞：大腸募、臍旁關元：小腸募，臍下足三里：胃之下合穴，調暢氣機，通腑止痛調暢氣機，通腑止痛配 穴寒邪內阻：神闕飲食積滯：下脘、粱門肝郁氣滯：期門、太沖中虛臟寒

16、：脾俞、神闕淤血內停：阿是穴、膈俞臍周疼痛：上巨虛臍下疼痛：下巨虛少腹疼痛：曲泉上巨虛：臍周疼痛，即以雙側天樞穴為中心的疼痛，屬大腸，應取大腸的下合穴上巨虛。此種腹痛臨床多見，多于各種急慢性腸炎，只針上巨虛即可，也可配合天樞一起應用效果更好。下巨虛：臍下疼痛，特別是以關元穴為中心的腹痛，屬小腸病，應刺小腸的下合穴下巨虛，因臍下為人體的元氣（原氣）所聚的地方，所以臍下小腹疼痛，幾乎無一例外都是多呈隱痛，喜按，且按之虛軟，癥屬腎元虧虛；還有一些病例在下午酉時（5-7點）加重，臍下腹疼痛只針下巨虛就有效，臨床上多配合針關元、太溪穴，用補法，效果更好。曲泉：主要治療臍下腹部兩側的少腹的疼痛，多于肝經有

17、關，可針刺肝經的下合穴曲泉，如肘后歌曰：“臍腹有病曲泉針”。臨床上多見左下腹脹痛，甚則有時起包塊，疼痛則欲大便，便后疼痛緩解，多見于慢性結腸炎患者，此病常用的中藥方是白術芍藥散。臨床上針刺常配合阿是穴一起用。對于此類病人應囑調暢情志，勿惱怒，否則病因不除，病易反復。婦科病人可見兩側少腹疼痛，但也多是以左側少腹為重，此為肝氣行于左有關，常規治療無效時，結合脈證，此類病人多是脹甚于痛，多有走竄或有包塊，伴心煩，左關脈大于其它部位，每遇生氣即加重者，屬肝郁無疑，當從肝論治，可針可藥，多收佳效。操 作毫針常規刺。寒證可用艾灸法。腹痛發作時，足三里可持續行針1-3分鐘，直到痛止或緩解。其他治療耳針 取胃、小腸、大腸、肝、交感、神門、皮質下、脾。每次選用3-5穴，毫針刺法，或埋針法、壓丸法。穴位注射穴位敷貼按 語1.針灸治療腹痛效果較好