1、.1第二十章惡性腫瘤藥物治療惡性腫瘤藥物治療THE MEDICAL THERAPY THE MEDICAL THERAPY OF TUMOUROF TUMOUR.2 腫瘤學的現狀和發展趨勢一、流行病學狀況： 2004年世界范圍內資料：肺癌為男性最高發腫瘤，始終居第一位；胃癌、結直腸癌、前列腺癌分列男性發病的第二、三、四位；女性發病的前四位腫瘤分別是乳腺癌、子宮頸癌、結直腸癌、胃癌。.3 據19901992年資料，我國以消化道腫瘤死亡為著：男性腫瘤死亡的前四位是胃癌、肝癌、肺癌、食管癌，女性腫瘤死亡的前四位是胃癌、食管癌、肝癌、肺癌，與發達國家的腫瘤譜顯然不同。從19731992的20年間，腫瘤

2、死亡上升了12（調整率），占死因的17.9，居死因第二位。在我國的大、中城市，近年來可見肺癌、乳腺癌發病的上升。.4 在西方發達國家，腫瘤的臨床治愈率達50以上；我國的國家級腫瘤專科醫院的腫瘤臨床治愈率也達50以上，但全國的平均水平僅為10，其主要原因是腫瘤的早期診斷和規范化治療遠遠不夠。.5我國的腫瘤研究我國的腫瘤研究 我國從70年代開始就以腫瘤高發現場作為腫瘤流行病學研究基地。如江蘇省啟東縣腫瘤研發基地、河南林縣、河北磁縣的食管癌研究基地，獲得了大量的寶貴經驗及可靠的科學數據，為闡明腫瘤的發生、發展提供了可靠的理論依據。 .6惡性腫瘤 Malignant tumor惡性腫瘤：機體正常細胞在

3、各種因素長期作用下所產生的增生和異常分化 的新生物 增殖失控 浸潤性生長 轉移：直接蔓延、淋巴或血性轉移、種植轉移.7 內在因素和外在因素綜合作用的結果。（一）內在因素 原癌基因和抑癌基因的異常及免疫系統功能異常 1、遺傳因素：結腸息肉病綜合征、乳腺癌、胃癌 2、內分泌因素：雌激素乳腺癌、子宮內膜癌;雄激素 前列腺癌 3、免疫因素：艾滋病、長期使用免疫抑制劑腫瘤的發病機制.8 （二）外在因素 1、化學因素 烷化劑：作用類似X射線，如有機農藥、硫芥等，可致肺癌和造血系統腫瘤 多環芳香烴類：苯并芘 皮膚癌 氨基偶氮類：為染料，致膀胱癌、肝癌 亞硝胺類：食管癌、肝癌、胃癌 真菌毒素和植物毒素：黃曲霉

4、素 肝癌 其它：苯肝癌.9 2、物理因素、物理因素 電離輻射：X線皮膚癌、白血病 放射性粉塵甲狀腺腫瘤 紫外線：皮膚癌 其它;燒傷深疤痕、皮膚慢性潰瘍皮膚癌；石棉纖維肺癌 3 3、生物因素、生物因素：EB病毒鼻咽癌、淋巴瘤；單純皰疹病毒宮頸癌；乙型、丙型肝炎病毒肝癌 4、其它：埃及血吸蟲膀胱癌；華枝睪吸蟲肝癌；日本血吸蟲大腸癌.10Cancer chemotherapy 治療措施：Surgical excision;radiotherapy;Chemotherapy;Immunotherapy; Biological response modifiers (interferon, IL-2)新

5、策略.11腫瘤化療的傳統是殺傷腫瘤細胞 誘導分化是指惡性腫瘤在體內外分化誘導劑的作用下，重新分化向正常方向逆轉的現象 特點是不殺傷腫瘤細胞，而是誘導腫瘤細胞分化為正常或接近正常的細胞 具有誘導分化作用的化合物或生物活性物質有：甲基甲酰胺、維生素D3、三氧化二砷返回.12砷劑與巰基結合后，導致線粒體通透性轉運孔道 (MPT)開放，線粒體跨膜電位下降或消失，呼吸鏈脫偶聯、誘導凋亡非常重要的蛋白酶活化物釋放 (Cyto-C和凋和凋亡誘導因子亡誘導因子AIF) Cyto-C和 AIF均可激活caspase，caspase可誘導細胞凋亡可誘導細胞凋亡 返回返回.13返回.14返回.15免疫治療 概念：指

6、使用免疫或生物調節系統的細胞或細胞產物，概念：指使用免疫或生物調節系統的細胞或細胞產物，通過改變病人的免疫反應而治療癌癥。通過改變病人的免疫反應而治療癌癥。 （1 1）生物緩解調節劑：）生物緩解調節劑：主要有主要有ok432ok432、左旋咪唑、胸、左旋咪唑、胸腺肽、香菇多糖等，皮下或肌內注射可刺激腺肽、香菇多糖等，皮下或肌內注射可刺激T T淋巴細胞、淋巴細胞、NKNK、巨噬細胞增多，提高人體的抗腫瘤能力。、巨噬細胞增多，提高人體的抗腫瘤能力。 （2 2）細胞因子）細胞因子：細胞因子主要由淋巴細胞、單核細胞：細胞因子主要由淋巴細胞、單核細胞及其他細胞所產生，主要有干擾素、白細胞介素及其他細胞所

7、產生，主要有干擾素、白細胞介素-2-2、集落刺激因子。集落刺激因子。 （3 3）過繼免疫）過繼免疫：將具有殺傷活性的效應細胞或細胞因：將具有殺傷活性的效應細胞或細胞因子轉輸給腫瘤患者，提高機體抗腫瘤能力子轉輸給腫瘤患者，提高機體抗腫瘤能力 （4 4）基因治療：）基因治療： 返回.16化療的概念化療的概念 應用化學藥物殺滅腫瘤細胞或限制腫瘤細胞生長的方法.17腫瘤細胞：兩種細胞growth fraction，GF）按指數進行分裂增殖的細胞，占腫瘤全部細胞群中的比率。GF值越大，對藥物的反應越敏感。一般早期腫瘤F值大。.18抗惡性腫瘤藥對腫瘤細胞增殖動力學的影響 根據各期腫瘤細胞對藥物的敏感性不同

8、，將抗腫瘤藥物分為兩大類：q周期非特異性藥物（cell cycle non-specific drugs）q周期特異性藥物（cell cycle specific drugs）.19周期非特異性藥物（周期非特異性藥物（cell cycle non-specific drugs） 能殺滅處于增殖周期各時相的細胞，甚至包括G0期細胞。直接破壞DNA結構以及影響其復制或轉錄功能的藥物，如烷化劑、抗腫瘤抗生素及鉑類配合物。此類藥物對惡性腫瘤細胞的作用往往較強，能迅速殺死腫瘤細胞。劑量反應曲線接近直線,在機體能耐受的毒性限度內，其殺傷能力隨劑量的增加而成倍增加。該類藥物常采用大劑量間歇療法。.20周期特

9、異性藥物（周期特異性藥物（cell cycle specific drugs）僅對增殖周期中的某些時相敏感、對G0期細胞不敏感的藥物。如作用于S期的抗代謝藥物、作用于M期細胞的長春堿類藥物等。此類藥物對腫瘤細胞的作用往往較弱，需要一定時間才能發揮其殺傷作用。劑量反應曲線是一條漸進線,即在小劑量時類似于直線，達到一定劑量時則效應不再增加。該類藥物常采用小劑量持續給藥療法。.21DNA synthesisSynthesis of components for MitosisMitosisSynthesis of components for DNA synthesisCells in this p

10、hase are not dividing but can re-enter the cell cycleThe cell cycleSG2MG1G0.22Anticancer drugs （I） 影響核酸生物合成的藥物：S期 影響嘧啶核苷酸合成的藥物：5-FU； 影響嘌呤核苷酸合成的藥物：6-MP； 二氫葉酸還原酶抑制劑：甲氨喋呤(MTX)； DNA多聚酶抑制劑：阿糖胞苷； 核苷酸還原酶抑制劑：羥基脲；.23葉酸與胸腺嘧啶核苷酸的合成DHFR：二氫葉酸還原酶MTX返回5-FUFFH2DHFRFH4FH4 + 一碳單位一碳單位dUMPdTMP脫氧胸苷酸合成酶脫氧胸苷酸合成酶.24DNA的合成與

11、部分藥物的作用胞苷酸CMP肌苷酸IMP腺苷酸AMP鳥苷酸GMP脫氧尿苷酸dUMP脫氧胸苷酸dTMP脫氧胞苷酸dCMP脫氧腺苷酸dAMP脫氧鳥苷酸dGMP5-FU羥基脲6-MPDNA多聚酶阿糖胞苷核苷酸還原酶胸苷酸合成酶返回.25Anticancer drugs（II） 直接破壞DNA并阻止DNA合成的藥物 烷化劑：氮芥；環磷酰胺(CTX)；噻替哌(TSPA)；白消安； 抗生素類：絲裂霉素；博來霉素； 順鉑 喜樹堿類.26Anticancer drugs（III） 干擾轉錄，阻止RNA合成 抗生素類： 放線菌素D； 蒽環類：柔紅霉素；阿霉素（多柔比星，ADM）.27Anticancer drug

12、s（IV） 影響蛋白合成的藥物 阻止微管蛋白裝配，從而阻止有絲分裂：長春堿和長春新堿；依托泊苷(VP-16) 干擾核蛋白體功能的藥物：三尖杉酯堿； 干擾氨基酸供應的藥物：L-門冬酰胺酶；.28Anticancer drugs（V） 影響激素平衡的藥物： 糖皮質激素； 雄激素； 雌激素.29嘌呤合成嘧啶合成核糖核苷酸脫氧核糖核苷酸DNARNAtRNA, mRNA, rRNA蛋白質酶微管6-MT：抑制嘌呤合成；抑制核苷酸轉化MTX:抑制嘌呤合成；抑制dTMP合成Ara-C：抑制DNA多聚酶；抑制RNA功能門冬酰胺酶：門冬酰胺脫氨基；抑制蛋白質合成5-FU：抑制dTMP合成博來霉素：破壞DNA，阻止

13、修復烷化劑、絲裂霉素、順鉑：與DNA交叉聯結長春堿：抑制微管的功能放線菌素-D：插入DNA；抑制RNA合成依托泊苷：抑制DNA拓樸酶II；阿霉素:抑制RNA合成返回返回2.30化療的方式化療的方式v全身性化療v輔助性化療v新輔助化療v特殊途徑化療.31輔助化療(adjuvant chemotherapy) 在有效的局部治療后，為防止復發或轉移而進行的化療新輔助化療(neo-adjuvant chemotherapy) 對局限性腫瘤，可用局部治療手段者，在手術或放療前使用的化療特殊途徑化療 胸腔內、心包腔內化療；動脈插管化療等.32抗腫瘤藥物臨床應用一 、 聯合化療（一）從細胞增殖動力學考慮招募

14、作用招募作用( (recruitment)recruitment) 即設計細胞周期特異性藥物和細胞即設計細胞周期特異性藥物和細胞周期非特異性藥物的序貫應用方法，驅動周期非特異性藥物的序貫應用方法，驅動更多的更多的G0G0期細胞進入增殖周期，以增加腫期細胞進入增殖周期，以增加腫瘤細胞殺滅數量。瘤細胞殺滅數量。 .33具體策略： 對增長緩慢（GF不高）的實體瘤，先用周期非特異性藥物殺滅增殖期及部分G0期細胞，使瘤體縮小而驅使G0期瘤細胞進入增殖周期；繼而用周期特異性藥物殺滅 對增長快（GF較高）的腫瘤，先用周期特異性藥物，使大量處于增殖周期的細胞被殺滅，然后再用周期非特異性藥物殺傷其他時相細胞，待

15、G0期細胞進入細胞周期時，再重復上述療法。.34 2. 2.同步化同步化( (synchronization)synchronization) 先用周期特異性藥物將瘤細胞阻滯在某一期，待藥物作用消失后，瘤細胞同步進入下一期，再給予作用于下一時相的藥物（二）聯合應用作用于不同生化環節的藥物（二）聯合應用作用于不同生化環節的藥物 使用兩種藥物同時作用于一個線性代謝過程前后兩種不同靶點（三）減少毒性重疊，降低藥物毒性。（三）減少毒性重疊，降低藥物毒性。潑尼松、常潑尼松、常春新堿、博來霉素骨髓抑制較少。甲酰四氫葉春新堿、博來霉素骨髓抑制較少。甲酰四氫葉酸鈣減輕甲氨蝶呤的骨髓毒性酸鈣減輕甲氨蝶呤的骨髓毒

16、性.35（四）根據藥物抗腫瘤譜選擇藥物（四）根據藥物抗腫瘤譜選擇藥物 胃腸道腫瘤胃腸道腫瘤：氟尿嘧啶、環磷酰胺、絲裂霉素、羥基脲 磷癌磷癌：博來霉素、甲氨蝶呤 肉瘤肉瘤：環磷酰胺、順氯氨鉑、阿霉素 骨肉瘤骨肉瘤：阿霉素、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸鈣 腦腫瘤腦腫瘤：甲環亞硝脲、羥基脲.36 （五）從藥代動力學考慮 VCR可減少MTX細胞外流，使MTX細胞內濃度增加 鈣通道阻滯劑使P-糖蛋白表達（六）從給藥方法考慮 大劑量間歇療法.37二、給藥方案 1、大劑量間歇療法 2、短期連續給藥 3、序貫給藥 4、同步化后給藥.38抗腫瘤藥物的耐藥性有些腫瘤細胞對某些抗腫瘤藥具有天然耐藥性(natural re

17、sistance)，處于非增殖的G0期腫瘤細胞對多數抗腫瘤藥不敏感 多藥耐藥性(multidrug resistance，MDR) 是一種獲得性耐藥(acquired resistance) MDR：腫瘤細胞在接觸一種抗腫瘤藥后，產生了對多種結構不同、作用機制各異的其他抗腫瘤藥的耐藥性.39耐藥性機制 遺傳學基礎：分裂次數越多，突變越多，耐藥機會越大 生化機制：腫瘤細胞內活性藥物減少、藥物作用的靶點改變、利用更多的替代代謝途徑、修復增加等.40耐藥性產生的規律 天然來源的藥物易出現 親脂性藥物多見，分子量在300900Da的藥物出現較多 被動擴散方式進入細胞的多見 出現P糖蛋白(P-gluco

18、protein, P-gp)，即藥物外排泵(drug efflux pump)1.1. 出現多藥抗性相關蛋白.41講授內容肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大腸癌等.42 肺癌病因學研究進展 吸煙 大氣污染 職業因素 病毒、真菌感染 癌基因 抑癌基因的改變 P53、P27 抑癌基因 肺肺 癌癌.43 肺癌的分類學肺癌的分類學 按部位分: 中央型(段支氣管以上)，鱗癌和小細胞未分化癌多見 周圍型 腺癌多見 按組織學分: 小細胞肺癌: (SCLC) 非小細胞肺癌: (NSCLC) 鱗癌 腺癌 大細胞癌 腺鱗癌 其它.44肺癌的組織學分類肺癌的組織學分類鱗狀上皮細胞癌：鱗狀上皮細胞癌：最常見，老年男

19、性，與吸煙密切相關。癌細胞生長緩慢，轉移晚；手術切除機會多。對放療、化療敏感度較低 大細胞未分化癌：大細胞未分化癌：癌細胞轉移較晚，手術切除機會大 腺癌：腺癌：女性多見，周圍型中以此型多見。局部浸潤和轉移發生較早小細胞未分化癌：小細胞未分化癌：惡性程度最高，患者年齡較輕。癌細胞生長快，侵襲力強；副癌綜合征。對化療、放療敏感.45肺癌治療現狀肺癌治療現狀多學科綜合治療原則多學科綜合治療原則.46肺癌臨床特點、分期肺癌臨床特點、分期.47 肺癌治療思維決策 先進行肺癌的生物學分類 SCLC NSCLC 再根據資料作肺癌的分期 決定肺癌的治療方案 治療結束安排隨防計劃.48SCLCSCLC治療有效藥

20、物治療有效藥物.49 SCLCSCLC肺癌治療方案設計對化療反應度高，化療結合局部治療后，應繼續用藥 CAO CAO方案：方案：環磷酰胺(CTX)+多柔比星（ADR)+長春新堿(VCR) CAOVP-16 CAO+VP-16+DDP.50 NSCLC肺癌治療方案設計 對化療反應度差，用于失去手術和放療機會或術后輔助治療 ，a期: 手術為主 b期: 化療為主，輔以放療，必要時手術 期: 化療為主.51 非小細胞肺癌的治療效果 以手術治療效果最好 綜合治療療效更好 失敗原因在于轉移復發.52乳腺癌 病因和發病機制 雌酮病理性升高其它：遺傳、乳腺良性疾病 臨床表現累計Cooper韌帶 酒窩征累及乳管

21、乳頭扁平、回縮、塌陷累及皮下淋巴管桔皮征累及胸肌 固定不動累及皮膚潰瘍、惡臭.53 淋巴轉移：腋窩淋巴結鎖骨下淋巴結鎖骨上淋巴結胸導管（左）和淋巴導管（右）上腔靜脈肺、骨、肝轉移 炎性乳腺癌（惡性程度高） 乳頭濕疹樣乳腺癌（惡性程度低）.54乳腺癌的藥物治療內分泌療法（endocrine therapy）輔助化療撤除或拮抗來源于生長在激素調控環境中腫瘤的激素供給或激素作用而促使腫瘤退化。.55乳腺癌內分泌治療依據 正常乳腺發育需要雌、孕、雄性激素的協調作用。 雌激素（雌酮）與其受體結合后進入細胞內，通過一系列過程激活雌激素敏感基因，促進細胞生長并表達出孕激素受體。雌孕激素受體在腫瘤中的存在可以

22、預測腫瘤對激素治療的反應。 體內雌激素水平病理性上升，是刺激乳癌細胞增長的主要因素，內分泌治療的目的就是降低體內循環和腫瘤內雌激素水平或者對抗雌激素。 大約有2/3的絕經后乳癌病人雌激素和/或孕激素受體表達陽性，對激素治療敏感。有效的病人緩解時間較化療長，且不良反應輕。.56內分泌治療的分類 非藥物治療：手術 切除卵巢 放療 照射雙側卵巢 藥物治療：競爭性治療 抑制性治療.57促性腺激素釋放激素（ GnRH ） 卵泡刺激素（FSH）黃體生成素（LH） 雌激素乳腺癌細胞的增殖下丘腦腺垂體卵巢脂肪 肌肉 肝臟乳腺雄激素芳香化酶.58乳腺癌內分泌治療的藥物分類 雌激素雌激素 雄激素，雄激素， 雌激素

23、受體拮抗劑：如三苯氧胺雌激素受體拮抗劑：如三苯氧胺 促性腺激素釋放激素類似物（促性腺激素釋放激素類似物（GnRH類似物） ，如諾雷德，如諾雷德 孕激素，如甲孕酮、甲地孕酮孕激素，如甲孕酮、甲地孕酮 芳香化酶抑制劑如氨魯米特芳香化酶抑制劑如氨魯米特 前兩類因為不良反應大，近年來已前兩類因為不良反應大，近年來已不用，后不用，后4 4類目前臨床上運用較多類目前臨床上運用較多.59抗雌激素藥物 三苯氧胺（ 他莫昔芬、Tamoxifen） 與雌激素競爭受體形成的Tam受體復合物可以降低癌細胞的活性作用，使腫瘤細胞停滯于G1期，減少S期比例。 適應證：ER陽性的病人 ER陽性的病人有效率5070 ER陰性

24、的病人有效率510 副作用：血栓形成 約3 子宮內膜癌 約0.5 短時間惡心和潮熱，一過性血小板減少.60芳香化酶抑制劑 藥物：氨魯米特（藥物：氨魯米特（AminnoglutethimideAminnoglutethimide） 蘭他龍（蘭他龍（LentalonLentalon） 來曲唑（來曲唑（Letrozole FemaraLetrozole Femara） 瑞寧得（瑞寧得（AnastrozoleAnastrozole） 依西美坦（依西美坦（ExemestaneExemestane） 適應證：絕經后病人適應證：絕經后病人 有效率：有效率：30304040.61乳腺癌的治療 1、內分泌治療：

25、非治愈性、激素依賴性 乳腺癌 ER的含量與療效正相關；ER陰性者預后差，易復發；ER陽性者內分泌治療作為術后輔助治療，陰性者以化療作為術后輔助治療絕經前：去勢(預防性卵巢切除)；內分泌藥物 治療（雄激素）絕經后：三苯氧胺，氨魯米特、甲羥孕酮、炔雌醇.62 2、手術治療首選 輔助化療輔助化療 術前輔助化療術前輔助化療盡早控制微轉移灶減少術后復發縮小腫瘤，以便切除標本評價，選擇化療方案方案：CMF 12療程.63術后輔助化療術后輔助化療術后2周應用聯合化療劑量充分(原計劃的85)化療時間不超過6個月.64乳腺癌化療方案 CMF經典方案經典方案 環磷酰胺環磷酰胺(CTX)(CTX)、甲氨蝶呤甲氨蝶呤

26、(MTX)(MTX)、氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU)(5-FU) CAFCAF方案方案 環磷酰胺環磷酰胺(CTX)(CTX)、多柔比星多柔比星(ADM)(ADM)、氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU)(5-FU) CooperCooper方案方案 環磷酰胺環磷酰胺(CTX)(CTX)、甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX)(MTX)、氟尿嘧啶氟尿嘧啶(5-FU)(5-FU)、長春新堿、潑尼松、長春新堿、潑尼松.65 骨轉移化療：AMO 多柔比星、普卡霉素、長春新堿 中樞神經系統轉移化療 腦水腫：甘露醇、糖皮質激素 無腦水腫：放療 化療：洛莫司汀 胸腔內化療.661. 兩者總體效果相當。兩者總體效果相當。2. 都在治

27、療一月看到療效證據或趨向。都在治療一月看到療效證據或趨向。3. 化療困難者可優先考慮內分泌治療。化療困難者可優先考慮內分泌治療。4. ER() 內分泌治療內分泌治療 化療化療 ER() 化療化療 內分泌治療內分泌治療 ER不明兩者都可進行。不明兩者都可進行。化療、內分泌選擇應一視同仁化療、內分泌選擇應一視同仁.67原發性肝癌 病因 病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、肝硬化、黃曲霉素等 臨床表現1、肝區疼痛2、肝大3、全身性表現4、轉移灶癥狀.68 病理 塊狀型(最多見)、結節型、彌漫型 分類 肝細胞型、膽管細胞型和混合型 腫瘤標志物 甲胎蛋白(AFP).69原發性肝癌的治療原發性肝癌的治療早期手術治療

28、仍是最有效的治療方法全身化療：敏感性低，以氟尿嘧啶為主化療栓塞：經導管栓塞腫瘤動脈插管藥物灌注(氟尿嘧啶、絲裂霉素、多柔比星)直腸灌注：氟尿嘧啶、順鉑生物治療：干擾素(interferon,INF)、白介素2.70胃癌胃癌 病因和發病機制 幽門螺桿菌、環境因素（硝酸鹽）、遺傳因素、癌前病變（慢性萎縮性胃炎、胃息肉、殘胃炎、惡性貧血胃萎縮、胃潰瘍）和癌前狀態（腸化生） 癥狀：早期無癥狀 上腹痛、易飽感、賁門、幽門梗 阻、累及胸膜、.71胃癌治療 手術是唯一可能治愈胃癌的方法 術后化療 一般原則： 期胃癌根治術后，不需化療 一般在24周后開始,維持6月 劑量以不引起明顯不良反應為原則.72胃癌的藥

29、物治療胃癌的藥物治療聯合化療MF:MF:MMC+5-FUFAM:FAM:5-FU+ADM+MMCFAMeC:FAMeC:MeC+ADM+5-FUEAP:EAP:VP-16+ADM+DDPAdm:多柔比星； MeC: 司莫司汀; VP-16:依托泊苷; DDP:順鉑西咪替丁+卡鉑+絲裂霉素晚期胃癌.73其他療法v非特異性免疫增強劑 Rubra放線菌壁結構（N-CWS)、OK-432v淋巴因子：IFN、干擾素(INF)，白介2(IL-2)，腫瘤壞死因子（TNF)、左旋咪唑(LMS)、單克隆抗體結合同位素、藥物v干擾素過繼免疫治療：將對腫瘤細胞具有殺傷活性的細胞(LAK) 或免疫介導后的細胞因子(I

30、L-2)轉輸或回輸給患者，提高抗腫瘤能力.74食管癌 病因 化學病因：亞硝胺；生物性病因：真菌； 缺乏微量元素；缺乏維生素；熱食熱飲等 癥狀 早期癥狀：咽下哽咽感、胸骨后和劍突下疼痛、食物滯留感、咽喉部干燥和緊縮感 中晚期癥狀：咽下困難、食物反流、咽下疼痛.75食管癌的治療 目前較肯定的是手術和放療 化療 應用于本病的化療藥物較多，但確有療效者不多。多采用DDP和BLM為主的聯合化療，且具有放射增敏作用。 選擇性食管動脈藥物灌注： DDPBLM.76大腸癌 包括直腸癌（50以上）和結腸癌 病因： 1、環境因素：致癌高脂肪、低纖維 防癌鈣、維生素C、E、A 2、遺傳因素：家族性腸息肉 3、其它：腸息肉、炎性腸炎.77 臨床表現 1、大便性狀和習慣改