1、第三章 重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度 第一節(jié) 醫(yī)院感染管理科感染管理制度一、 醫(yī)院感染控制制度根據(jù)國家下發(fā)的有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法律法規(guī)，制度感染管理科醫(yī)院感染控制制度。1、 對(duì)住院病人進(jìn)行醫(yī)院感染前瞻性監(jiān)測(cè)2、 對(duì)出院病例進(jìn)行醫(yī)院感染回顧性和醫(yī)院感染漏報(bào)率監(jiān)測(cè)。3、 發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)或暴發(fā)時(shí)，開展醫(yī)院感染流行病學(xué)調(diào)查，積極查找感染原因，采取控制措施4、 對(duì)臨床科室、營養(yǎng)膳食科及重點(diǎn)醫(yī)技科室的消毒隔離工作進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)。5、 對(duì)全院各科室使用中的紫外線燈輻射強(qiáng)度進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6、 定期對(duì)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，經(jīng)科主任審核簽字后上報(bào)主管院長(zhǎng)；并將監(jiān)測(cè)結(jié)果上報(bào)區(qū)疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)院感染管理質(zhì)

2、量控制盒改進(jìn)中心、全國醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)；并將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料和督查中發(fā)現(xiàn)的問題以各種方式向科室反饋。二、 消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度按照中華人民共和國衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范醫(yī)院感染管理辦法和國家標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)消毒滅菌效果進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)。檢測(cè)的內(nèi)容包括1、 全院各病區(qū)的空氣培養(yǎng)，物體表面及醫(yī)護(hù)人員手2、 營養(yǎng)膳食科的餐具污染微生物及大腸菌群數(shù)。3、 供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷的滅菌效果。4、 供應(yīng)室的無菌物5、 血液凈化中心透析水、透析液和反滲水原液的染菌量。6、 使用中的消毒劑染菌量。7、 消毒后的胃鏡、腸鏡。8、 手術(shù)室的刷泡手。9、 嬰兒室腸道致病菌。10 種消毒劑每批進(jìn)貨時(shí)進(jìn)行濃度滴定11、ICU

3、呼吸機(jī)管路表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測(cè)12、手術(shù)室膽管內(nèi)鏡、腹腔鏡表面涂抹生物學(xué)監(jiān)測(cè)。上述監(jiān)測(cè)結(jié)果定期向院長(zhǎng)匯報(bào)并同時(shí)向相關(guān)科室反饋，監(jiān)測(cè)結(jié)果不達(dá)標(biāo)應(yīng)放、核對(duì)制度三、消毒藥械庫房管理制度1、庫房管理人員要嚴(yán)格執(zhí)行各種消毒、殺蟲、滅鼠藥物入庫、領(lǐng)取、發(fā)放、核對(duì)制度。2、日清月結(jié)，定期檢查清點(diǎn)，帳淸物實(shí)。3、客房管理人員要堅(jiān)守崗位，離庫時(shí)及時(shí)關(guān)窗、鎖門、拉閘斷電。4、每日認(rèn)真檢查各種消毒劑生產(chǎn)日期、有效日期，保證消毒劑在有效期內(nèi)使用。5、各種消毒劑要擺放在架子上、整齊有序，距離地面20cm，離墻5cm。6、定期進(jìn)行衛(wèi)生清潔工作。四、消毒藥械領(lǐng)取及發(fā)放管理制度1、消毒劑領(lǐng)取和發(fā)放設(shè)專人管理2、全院各科室道醫(yī)院

4、感染管理科領(lǐng)取所需消毒用品，領(lǐng)條要求由科主任或護(hù)士長(zhǎng)簽名，一式三份，分別由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院采購中心和領(lǐng)取科室留存3、醫(yī)院感染管理科消毒藥械管理專職人員定期去各臨床科室下送消毒藥械。4、消毒用品發(fā)放人員做好發(fā)放登記，并定期匯總。五、無菌室管理制度1、進(jìn)入無菌室需穿白大衣、戴帽子、醫(yī)用口罩、換鞋或穿鞋套，非操作人員不得入內(nèi)。2、操作前，用化學(xué)消毒劑將臺(tái)面及室內(nèi)區(qū)域擦拭干凈，并用紫外線照射40min，建立紫外線照射登記制度，資料保留3年。3、做好安全工作六、實(shí)驗(yàn)室管理制度1、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室操作時(shí)，必須穿工作服，戴工作帽和醫(yī)用口罩2、實(shí)驗(yàn)室內(nèi)禁止吸煙和飲食3、經(jīng)常保持清潔，每次操作后用消毒劑擦拭臺(tái)面4

5、、接種環(huán)、接種針使用前后均應(yīng)通過火焰滅菌5、用過的吸管、玻片浸泡于消毒液中，其他實(shí)驗(yàn)物品均應(yīng)經(jīng)壓力蒸汽滅菌后方可放棄或清潔。6、離開實(shí)驗(yàn)室時(shí)，做好門窗水電的安全檢查7、顯微鏡、冰箱、恒溫箱等各種儀器的使用均應(yīng)嚴(yán)格遵守使用規(guī)則，如發(fā)生故障及時(shí)報(bào)修。8、易燃、易腐蝕的藥品及試劑應(yīng)妥善保管。各種菌種由專人保管。9、實(shí)驗(yàn)室產(chǎn)生的病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和毒（菌）種保存液等實(shí)驗(yàn)室廢物經(jīng)壓力蒸汽滅菌后按醫(yī)療廢物焚燒處置。 第二節(jié) 病區(qū)消毒隔離管理制度一、 病區(qū)消毒隔離管理制度（一） 嚴(yán)格進(jìn)行區(qū)域劃分 分為清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。（二） 隔離要求1、 污染區(qū)隔離要求 局限污染區(qū)，就地消毒。（1） 進(jìn)入污染區(qū)的

6、工作人員，必須穿隔離衣，戴醫(yī)院口罩、帽子，換工作鞋（2） 非單一病種的病區(qū)，工作人員需按不同病種穿隔離衣進(jìn)入病室工作，并嚴(yán)格消毒雙手。（3） 受病人血液、體液等分泌物污染的物品，無使用價(jià)值的焚燒處理，需重復(fù)使用的要求嚴(yán)格執(zhí)行終末消毒制度（4） 病人的衣物應(yīng)消毒后帶回，或指導(dǎo)家屬對(duì)其衣物等進(jìn)行消毒處理。（5） 探視者使用一次性坐墊，離開前洗手。（6） 病人在住院期間，應(yīng)在指定的區(qū)域內(nèi)活動(dòng)（7）病人出院時(shí)應(yīng)淋浴更衣。2.半污染區(qū)隔離要求 保護(hù)半污染區(qū)少受污染。（1）在半污染區(qū)內(nèi)不得穿隔離衣久留。（2）由病室取出的物品消毒后放回原處。3.清潔區(qū)的隔離要求 保護(hù)清潔區(qū)不受污染。 （1）穿污染白大衣者不

7、得隨意進(jìn)入清潔區(qū)。 （2）醫(yī)院內(nèi)工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)執(zhí)行衛(wèi)生通過制度。 1）完全通過法：工作人員上班前需更換病區(qū)專用衣服，下班時(shí)應(yīng)洗澡更換清潔的衣服后離開病區(qū)。 2）不完全通過發(fā)：主任查房或會(huì)診，以及職能部門工作檢查，可穿清潔白大衣，換工作鞋或穿鞋套，必要時(shí)加穿隔離衣。 （3）為防止交叉感染，必須注意個(gè)人防護(hù)，帽子，棉紗口罩等共用物品消毒，清洗，干燥后用壓力蒸汽滅菌。 （4）醫(yī)療文件等可采用壓力蒸汽滅菌，微波消毒或環(huán)氧乙烷消毒，方可帶出病區(qū)。 （三）消毒原則1. 根據(jù)物品適用和物品的性能選擇合適的消毒方法。2. 注意消毒液的濃度和有效時(shí)間。3. 注意消毒物品的有效期，壓力蒸汽滅菌后要求干燥保存

8、；溫度25度以下有效期10至14天，潮濕多雨季節(jié)有效期7天；一次性使用應(yīng)注意外包裝上滅菌日期和有效期等。（四）消毒隔離實(shí)施辦法 1. 壓力蒸汽滅菌 各種器械包，手術(shù)包，產(chǎn)包，無菌治療巾等需要滅菌的物品且能耐受高壓處理的物品。 2. 微波消毒 手寫化驗(yàn)單，塑料杯子，塑料餐具等。3、化學(xué)消毒劑擦拭或浸泡消毒 病人床頭桌、氧氣濕化瓶等。4、焚燒消毒 沒有保存價(jià)值的醫(yī)療廢物5、紫外線照射 治療室或病室內(nèi)空氣消毒。6、床單位消毒器消毒 出院病人床單位消毒 二、無菌操作制度 1、進(jìn)行無菌操作前，必須戴好帽子、醫(yī)用口罩，清洗雙手。 2、 無菌操作環(huán)境要清潔，不得在操作時(shí)做衛(wèi)生清潔工作。3、 取無菌物品必須使

9、用無菌持物鉗。4、 凡未經(jīng)消毒的手和物品，不得觸及和跨及和跨越無菌區(qū)5、 無菌物品一經(jīng)取出，不可再放回原處。進(jìn)行無菌操作時(shí)疑有污染或已被污染應(yīng)立即更換重新滅菌6、 無菌物品一人一用一滅菌，最好采用小包裝，以免發(fā)生交叉感染。7、 進(jìn)行無菌操作的地方要寬敞，以防無菌物品被污染。8、 無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24h。三、 治療室消毒隔離管理制度1、 進(jìn)入治療室進(jìn)行無菌操作時(shí)，必須戴好帽子、醫(yī)用口罩，嚴(yán)禁穿隔離衣入內(nèi)。2、 操作前應(yīng)用0.2%的過氧乙酸溶液或250mg/L含氯消毒液擦拭臺(tái)面，并認(rèn)真清洗雙手。3、 每日用紫外線照射消毒3次，并做好記錄。4、 操作結(jié)束后及時(shí)清潔物品，保持室內(nèi)整潔

10、。5、 治療室每周徹底清理衛(wèi)生一次。6、 每月對(duì)治療室進(jìn)行一次空氣培養(yǎng)，保證衛(wèi)生質(zhì)量達(dá)標(biāo)。7、 治療室內(nèi)的無菌物品按要求擺放，無菌物品與非無菌物品要分別放置。8、 每周對(duì)無菌物品的有效期進(jìn)行檢查，防止過敏，及時(shí)補(bǔ)充一次性物品，保障使用。9、 治療室內(nèi)盛裝消毒消毒液的小桶每天刷洗，消毒液每天更換，每次擦完臺(tái)面，將小毛巾洗干凈后浸泡于消毒液中10、 抽出的藥液、開啟的經(jīng)脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2h不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24h不得使用，最好采用小包裝。11、 用于注射的皮膚消毒劑瓶封開啟后繼續(xù)使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過72h，瓶上應(yīng)標(biāo)明開啟時(shí)間。12、 持物鉗、鑷子采用滅菌干罐存放，每4h

11、更換一次，滅菌物品一經(jīng)打開包裝，使用時(shí)間不得超過24h。四、 換藥室消毒隔離管理制度1、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志明確。保持室內(nèi)清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，非換藥室工作人員不得入內(nèi)。2、 一切換藥物品均應(yīng)保持無菌，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌專柜，過期重新滅菌，并建立定期檢查制度。室內(nèi)應(yīng)設(shè)有流動(dòng)水洗手裝置。3、 工作人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)戴好帽子、醫(yī)用口罩，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，換藥前嚴(yán)格清洗雙手。4、 常用無菌敷料罐應(yīng)每天更換并滅菌，無菌儲(chǔ)槽內(nèi)的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24h5、 無菌物品必須嚴(yán)格滅菌，一次性滅菌物品使用后按醫(yī)療廢物處理，非一次性醫(yī)療用品使用后，送供應(yīng)室進(jìn)行超聲清

12、洗后經(jīng)壓力蒸汽滅菌后備用。6、 各種換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊特殊感染如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地嚴(yán)格隔離，不得進(jìn)入換藥室，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。感染性敷料應(yīng)放入黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。7、 換藥時(shí)手部有可能被分泌物污染，應(yīng)戴手套，摘手套后洗凈雙手。8.換藥室每日用250mg/L含氯消毒液擦拭器械柜、儲(chǔ)物柜、門窗、門把手等，空氣消毒機(jī)進(jìn)行凈化或紫外線照射空氣消毒3次，并做好詳細(xì)記錄，定期用75%酒精擦拭燈管，確保消毒效果。定期采樣進(jìn)行空氣培養(yǎng)。 第三節(jié) 門（急）診消毒隔離管理制度一、 門診治療室消毒隔離管理制度1、 布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)、標(biāo)志明

13、確。室內(nèi)物品擺放有序，物體表面無肉眼可見灰塵。2、 工作人員進(jìn)入治療室，應(yīng)衣帽整齊，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。3、 無菌物品按滅菌日期依次放入無菌專柜保存，過期必須重新滅菌，做到無菌物品一人一用一滅菌，并有無菌物品使用登記。4、 為每位患者治療前使用快速手消毒劑進(jìn)行手消毒，防止病人之前交叉感染。5、 皮膚注射用消毒劑的瓶封開啟后，瓶口應(yīng)標(biāo)明開啟時(shí)間，連續(xù)使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過72小時(shí)。6、 抽出的注射藥液或開啟的靜脈輸入液體應(yīng)注明時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用，啟封的各種溶媒超過24小時(shí)不得應(yīng)用。7、 持物鑷子罐（干罐）每4小時(shí)更換1次。滅菌藥品（棉簽、棉球、紗布等）一經(jīng)打開最長(zhǎng)使用時(shí)間不得超過24小時(shí)

14、。8、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療費(fèi)用管理?xiàng)l例，針頭等利器放入利器盒，其余醫(yī)療廢物裝入雙層黃色包裝袋，并做好交接登記。9、 堅(jiān)持每日清潔臺(tái)面、地面2次（濕式擦拭）紫外線消毒1小時(shí)，每日2次，并記錄。二、 門診注射室消毒隔離管理制度1、 布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)、標(biāo)志明確。2、 護(hù)士服裝整潔，做好基本防護(hù)（戴帽子、醫(yī)用口罩、手套）操作前清潔雙手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，掌握常用消毒液配制方法、使用濃度及使用方法。3、 無菌物與非無菌物分開放置，無菌物品按滅菌日期，一次放入無菌專柜保存，過期必須重新消毒。4、 每人次治療后，使用快速手消毒劑消毒雙手，做到一人一次一消毒，防止病人之間交叉感染。5、 皮膚注射用

15、消毒劑的瓶封開啟后，連續(xù)使用時(shí)間最長(zhǎng)不超過72h，各種溶媒開啟后超過24h不得使用。6、 嚴(yán)格指向醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，針頭等利器放入利器盒，其他醫(yī)療廢物使用雙層黃色包包裝袋。7、 每日診室的桌面、臺(tái)面、地面使用250mg/L含氯消毒液擦拭，工作結(jié)束后，紫外線照射消毒1h并記錄。每月室空氣培養(yǎng)一次并記錄三、 門診取血室消毒隔離管理制度1、 布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)、標(biāo)志明確。2、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，戴好帽子、醫(yī)用口罩、手套、穿工作服、工作鞋。3、 堅(jiān)持使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺(tái)面、濕式擦拭，每日2次，有污染隨時(shí)消毒。每日中午紫外線照射消毒1小時(shí)，并做好登記。4、 取血做到一人一針、一

16、巾、一帶、一墊、一管，每人次抽血后用快速手消毒劑消毒雙手。5、 嚴(yán)格醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，針頭等利器放入利器盒，其他醫(yī)療廢物快速手消毒劑消毒雙手。四、 普通診室、急診室消毒隔離管理制度1、 醫(yī)務(wù)人員上崗著裝整齊，執(zhí)行基本防護(hù)措施（工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋）。2、 各診室堅(jiān)持每日清潔臺(tái)面、地面2次，濕式擦拭。每日工作結(jié)束后使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺(tái)面，有污染隨時(shí)消毒。每日中午紫外線照射消毒1小時(shí)，并做好登記。3、 診室物品專室專用，血壓計(jì)、聽診器、叩診錘表面使用75%酒精擦拭消毒后放回原處。4、 每接觸一位患者，應(yīng)使用快速手消毒劑消毒雙手。5、 門診病歷每日由病案室收回消毒后保存。6

17、、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，醫(yī)療廢物應(yīng)用雙層黃色包裝袋封扎集中處理，并與醫(yī)療廢物暫存處做好交接記錄。7、 每日更換床單、枕套等，有污染隨時(shí)更換。五、 呼吸診室消毒隔離管理制度1、 規(guī)范管理空氣層流凈化設(shè)備，回風(fēng)口每日清潔。2、 接診患者時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道隔離（戴醫(yī)用口罩）.3、 每日用250mg/L含氯消毒液擦拭臺(tái)面、桌椅、地面2次。有污染隨時(shí)消毒。4、 每日清潔診床，更換床單、枕套等。5、 物品專室專用，血壓計(jì)、聽診器、叩診錘用75%酒精擦拭后放回原處。6、 每接診一位患者后，使用快速手消毒劑雙手。7、 確診或疑似傳染病患者離開后，更換全部防護(hù)著裝，診室終末消毒。六、 腸道門診消毒隔離管理制

18、度1、 布局合理、分清潔區(qū)、污染區(qū)、各區(qū)標(biāo)志明確。2、 腸道門診要求（1） 一專用 專用衛(wèi)生間（2） 一更換 接診后每日更換床單。（3） 四固定 固定診室 固定人員 固定時(shí)間 固定器械。（4） 四消毒 地面、診桌、病歷、診室每日常規(guī)消毒。（5） 五早 早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早診斷、早治療。（6） 六分開 掛號(hào)、候診、取藥、病歷、注射、治療、與普通門診分開。3、 醫(yī)務(wù)人員做好基本防護(hù)，接診患者加穿隔離衣，戴手套。4、 每接診一位患者后，更換手套，摘手套后使用快速手消毒劑消毒雙手。5、 每日診療后，使用250mg/L含氯消毒液擦拭臺(tái)面，有污染隨時(shí)消毒。6、 常用防護(hù)用品、消毒劑各器具齊全，并在有

19、效期內(nèi)使用，一用一消毒。7、 血壓計(jì)、聽診器、叩診錘用75%乙醇擦拭后放回原處。8、 患者的排泄物，直接棄入廁所經(jīng)污水處理站嚴(yán)格消毒。9、 醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，使用雙層黃色包裝袋嚴(yán)格密封扎包裝，集中處理。損傷性醫(yī)療廢物按規(guī)定反放入利器盒集中處理。10、 每日紫外線消毒2次，每次1h，并建立消毒登記，資料保留3年。七、 篩查門診消毒隔離管理制度1、 規(guī)范管理空氣層流凈化身背，回風(fēng)口每日清潔。2、 每日用250mg/L含氯消毒擦拭臺(tái)面、桌椅等2次。3、 接診患者執(zhí)行呼吸道隔離，加強(qiáng)防護(hù)。4、 嚴(yán)格執(zhí)行篩查接診程序，單間隔離，設(shè)有備用診室、專用通道。5、 室內(nèi)物品專室專用，血壓計(jì)、聽診

20、器、叩診錘用75%乙醇擦拭消毒后放回原處。6、 呼吸機(jī)使用一次性管道，儀器采用75%乙醇每日擦拭2次。7、 采集的標(biāo)本放置于專用容器，嚴(yán)格管理及玉樹。8、 所有污物均按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例，使用雙層黃色包裝袋密封后集中處理。9、 少量的紙張、病歷使用微波或壓力蒸汽滅菌后保存，使用傳真機(jī)報(bào)卡，保證環(huán)境不受污染。10、 診療完畢使用快速手消毒劑消毒雙手。11、 患者離開診室，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更換防護(hù)用品，診室進(jìn)行終末消毒。 第四節(jié) 外科消毒隔離管理制度一、 外科病房消毒隔離管理制度1、 布局合理，區(qū)域間標(biāo)識(shí)明確，定時(shí)開窗通風(fēng)換氣，保持空氣清新。2、 各區(qū)域應(yīng)保持環(huán)境整潔，物品擺放整齊，無肉眼可見灰塵，每日

21、用250mg/L含氯消毒液擦拭門窗、桌面，每周徹底清掃1次。3、 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好基本防護(hù)（戴帽子、醫(yī)用口罩、穿白大衣、工作褲、工作鞋），工作服保持清潔、干燥、進(jìn)行各種操作時(shí)要戴帽子、醫(yī)用口罩，疑有污染時(shí)隨時(shí)更換。4、 醫(yī)護(hù)人員做好呼吸道隔離，有呼吸道感染者一律不得參與手術(shù)或護(hù)理病人。5、 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作常規(guī)，操作包為一次性使用，一人一包，確保無過期物品，盛放紗布、棉球的儲(chǔ)槽每日壓力蒸汽滅菌。6、 病人使用吸氧裝置、負(fù)壓吸引裝置、霧化器等，每24h更換1次；親筆閥門處、監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、輸液泵、微量泵等儀器，用75%乙醇擦拭消毒。7、 HIV感染患者使用過的操作包，用黃色包裝袋包裝，用標(biāo)簽注明，單獨(dú)處置，雙蒸后備用。8、 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例設(shè)專人管理，損傷性醫(yī)療廢物（刀片、縫合針等）直接投入利器盒，其他替了廢物投入雙層黃色包裝袋，注明科室名稱、生產(chǎn)日期、類別等，做好登記，資料保留3年