1、精選優質文檔-傾情為你奉上鄉鎮全科醫師規范化培訓考核手冊委培醫院名稱： 姓 名： 性 別： 出 生 年 月： 學 歷： 學 位： 畢 業 院 校： 畢 業 時 間： 培 訓 基 地： 培訓開始時間： 培訓結束時間： 年 月始 年 月止第 年記錄表1.輪轉科室及臨床實踐時間日 期輪轉科室臨床實踐時間（天）指導醫師簽字出勤病假事假其他年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日注：輪轉科室及臨床實踐時間應逐月填寫，輪轉科室須具體寫明××科病房、門診、醫技科室、實驗室等。記錄表2.繕寫完整住院病歷科室住院

2、號病種或診斷科室住院號病種或診斷記錄表3.主管住院病人病歷科室病種例數科室病種例數記錄表4.非主管住院病人病歷科室病種例數住院號指導醫師簽字記錄表5.門、急診處理的病種及例數科室病種例數指導醫師簽字記錄表6.手術和技術操作科室手術或技術操作名稱次數住院號術者次數助手次數指導醫師簽字記錄表7.參加疑難、死亡病例討論病種或診斷住院號指導醫師簽字記錄表8.參加搶救情況日期患者姓名住院號主要診斷搶救結果指導醫師簽字記錄表9.參加學術活動情況日期會議及講座名稱主辦單位活動記錄大會發言書面交流參加學習注：學術活動指院級以上學術講座、省市級學術會議及各種理論學習。記錄表10.閱讀主要參考書及文獻參考書目或文

3、獻題目筆記情況指導醫師簽字注：筆記情況由指導醫師填寫對筆記評價性結果。記錄表11.撰寫論文、譯文、文獻綜述題目發表刊物及時間出版社及出版時間指導醫師簽字注：筆記情況由指導醫師填寫對筆記評價性結果。記錄表12.參加科研情況日期科研內容或課題指導醫師或合作者完成情況承擔任務注：筆記情況由指導醫師填寫對筆記評價性結果。記錄表13.醫療差錯事故或糾紛情況差錯、事故或糾紛原因、時間、經過及教訓 醫師簽名： 年 月 日指導醫師意見： 簽 名： 年 月 日 記錄表14.年度培訓小結（第 年） 培訓醫師簽字： 年 月 日 指導醫師簽字：記錄表15.階段培訓總結培訓醫師簽字： 年 月 日 指導醫師簽字：考核表1

4、. 鄉鎮全科醫師規范化培訓考核成績記錄（第 年）姓名： 輪轉科室： 年 月 日 至 年 月 日考核內容考核要求得分備注臨床工作能力1.文書書寫每個學科抽查大病歷、處方、醫囑等，考核標準見評分表1。2.管理病人培訓大綱要求的病種和例數。3.體格檢查體格檢查的正確性及陽性體征的發現能力等，考核標準見評分表2。4.技術操作培訓大綱要求的病種和例數，考核標準見評分表3、4。5.查 房詢問病情，檢查病人，匯報病情及疑難問題，歸納上級醫師意見等能力。6.病例討論掌握病例特點，分析深入，語言表達準確精煉，推理邏輯性強。閱讀專業文獻能力結合臨床工作做文獻綜述或提交讀書報告專業外語水平能閱讀和筆譯外文專業文獻工

5、作表現和態度熱愛本職工作，對工作認真負責，服務規范，團結同志，遵守醫院和科室規章制度，服從領導。1 優 2 良 3 可 4 差 參加科室學術活動1 優 2 良 3 可 4 差 輪轉考核結果： 1 通過 2 未通過 指導醫師簽名： 科主任簽名： 年 月 日注：1、培訓醫師每輪轉完一個科室，由學科培訓考核小組負責按本表內容進行考核、背對背地填寫本表并保存，年度培訓、考核結束后，交培訓基地醫院主管科室審核、存檔；2、表中按等級考核的項目請在對應的“”內劃“”，其他項目均按百分制考核計分。考核表2. 鄉鎮全科醫師規范化培訓考核成績記錄（第 年）姓名： 輪轉科室： 年 月 日 至 年 月 日考核內容學分

6、得分備注臨床工作能力1.醫療文書書寫能力152.各項基本操作能力153.體格檢查技術能力104.臨床思維能力105.正確閱讀輔助檢查報告能力106.門、急診處理及搶救病人能力107.查房能力108.撰寫論文文獻綜述能力10實踐時間：10合計100病假： 天 事假： 天 其他： 天 實際出勤： 天臨床科研工作（包括課題設計能力、掌握研究試驗方法、參與科研工作、科學態度及科研成果等）： 1 優 2 良 3 可 4 差 政治思想、醫德醫風評定（包括政治立場、工作態度、遵紀守法、人際關系等）1 優 2 良 3 可 4 差 年度考核結果： 1 通過 2 未通過 指導醫師簽名： 科主任簽名： 年 月 日注

7、：1、此表內考核項目應由輪轉科室科主任和帶教老師對培訓學員考核后填寫，考核結束后，交培訓基地醫院主管科室審核、存檔；2、表中帶“”的考核項目請在對應欄目內劃“”。評分表1. 鄉鎮全科醫師規范化培訓病歷考核評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核內容考核要求滿分得分備注一、主訴1、主要癥狀或發病時間有錯誤扣2分；2、主要癥狀或發病時間遺漏扣2分；3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣等）5二、現病史1、起病情況及患病時間敘述不清，扣1-2分；2、發病經過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分；3、主要癥狀特點未加描述或描述不清，扣1-2分；4、伴隨癥狀不清扣1-2

8、分；5、有關鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分；6、診療經過敘述不全面扣1-2分；7一般狀況未敘述扣1-2分；8、現病史與主訴內容不一致扣5分。20三、其他病史1、項目有遺漏者扣扣1-3分；2、有關病史未提及扣1分；3、順序有錯誤扣1分。5四、體驗*1、項目有遺漏扣1-2分；2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分；3、順序錯誤扣1分；4、結果錯誤扣1-3分；5、重要體征描述不全或不確切扣1-2分。10五、輔助檢查血尿便常規、重要化驗、X線、心電圖、B超等相關檢查遺漏或表達不正確每項扣0.5-1分。5六、病歷摘要*入院主要癥狀（原因）與時間；一般情況；重要的既往史；陽性體征及主要輔助檢查遺

9、漏1項扣1分。敘述過繁、過簡、不條理、術語不正確、語句不通順每項扣1分。5七、診斷1、主要診斷及主要并發癥有錯誤或有遺漏、不規范（如甲亢、風心病等）扣2-5分；2、次要診斷遺漏或有錯誤，不規范扣1-3分；3、診斷主次順序錯誤扣1-2分。10八、診斷分析1、診斷依據不足扣2-5分；2、未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據或方法扣2-5分；3、僅羅列書本內容，缺少對本病例實際情況7的具體分析與聯系扣2-3分；13九、診療計劃1、有錯誤、有遺漏分別扣1-3分；2、5無實際內容，空洞籠統的描述扣2分；3、針對性差扣1-2分。7十、病程記錄1、病程記錄不及時，入院后3天無病程記錄，長期住院病人超過一周無病程記

10、錄扣1-2分；2、病程記錄不能反映上級醫師查房的意見（三級查房）扣1-2分；3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對重要化驗及其它輔助檢查結果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分；4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準確扣1-2分；5、長期住院病人無階段小結扣1分。10十一、出院志整體性不夠，有漏項（共5項指標）1、一般項目扣0.5-1分；2、入院診斷扣0.5-1分；3、出院診斷扣1分；4、無診治經過或診治經過過簡扣1分；5、出院醫囑扣1分。5十二、其它1、無交接班記錄或書寫不正規扣0.5-1分；2、實習醫生書寫病歷或病程記錄上級醫師無簽名扣0.5分；3、會診記錄單及各

11、種記錄檢查單填寫有缺項的（如姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等）扣0.5-1分；4、各項化驗單粘貼不整齊，標記不清楚（異常用紅筆標記）扣0.5-1分；5、病歷格式不規范，醫學術語不規格，書寫字跡潦草，有涂改，錯別字扣0.5-1.5分。5合計100注：1.*體檢分的設置是指書面描述與記錄，不含體檢手法、技能內容。2. *“病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項書寫。主考醫師簽字：評分表2. 鄉鎮全科醫師規范化培訓體檢考核評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核內容考核要求滿分得分備注（扣分原因）1.速度40分鐘內完成常規的系統檢查，超過5分鐘扣2分，超過10分鐘扣5分。102.一般檢查一般

12、情況（如營養T、P、R、BP、皮膚、淺表淋巴結等）遺漏1項扣1分手法不正確1次扣1分順序安排不當扣0.5分53.頭部：眼、耳、鼻、口腔、咽、顱部同上54.頸部：氣管、甲狀腺、頸外靜脈同上55.胸部：肺臟（視觸叩聽診）心臟（視觸叩聽診）遺漏1項扣2分手法錯1次扣2分檢查結果不正確扣2分156.腹部：視觸叩聽診同上157.神經系統：主要的生理及病理反射遺潛1項扣1分手法錯1此扣1分58.四肢、脊柱、肛門、外生殖器同上59.體檢結果（結合提問）（1）主要陽性體征綜合分析能力（2）次要陽性體征綜合分析能力（3）陽性體征臨床意義及基礎理論主要陽性體征遺漏1項扣2分次要陽性體征遺漏1項扣2分實際陰性體征檢

13、為陽性結果扣2分回答3項問題每項有誤或不足分別扣1-3分1510.保護性醫療觀念，操作態度5合計100主考醫師簽字：評分表3. 鄉鎮全科醫師規范化培訓換藥操作評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 內容評分標準滿分得分備注（扣分原因）一、了解病人、傷口情況問病史、看病人5二、換藥前準備1帽子、口罩、洗手2準備器械、敷料（是否污染、正規）（1）持物鉗應用正規（2）打開敷料桶或缸（3）是否根據病情準備好（4）操作中是否有污染55555三、換藥操作1.受傷觀念2.清潔、污染用具擺放位置3.器械使用4.消毒范圍，順序5.創面、傷口觀察處理6.敷料使用7.固定、包扎（膠布太緊起水泡、包扎方法等）

14、8.污染敷料的處理（1）保護病人、操作熟練、輕柔（1）手法是否正確（2）是否分開有菌無菌（3）有無污染（1）判斷肉芽、分泌物（2）創面處理（3）引流物反應平整面、層數1034333221333四、回答問題1.傷口切口分類及觀察2.常用換藥物品3.傷口處理消毒劑、藥、引流局部應用抗生素的原則，防止濫用；細菌培養、特殊感染等101010合計100主考醫師簽字：評分表4. 鄉鎮全科醫師規范化培訓手術操作評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核項目評分標準滿分得分備注（扣分原因）一、刷手前準備1.手術人員準備（1）衣、帽、口罩（2）手臂、指甲322.病人準備（1）體位安置切口選擇（2）病歷

15、內各項準備（化驗、手術、同意書）23二、刷手、穿手術衣1.刷手（1）時間（2）順序（有無漏刷）（3）有無污染（刷手、擦手）2352.穿衣（1）無菌操作（2）方法323.戴手套（1）污染（2）方法32三、消毒、鋪巾1.消毒（1）范圍（2）順序（無菌、操作方法熟練）（3）注意特殊部位（會陰、臍）2622.鋪巾（1）范圍（2）鋪巾操作（包括無菌、方法熟練）（3）巾鉗固定方式131四、術中1.切開（1）方法（2）效果232.止血（1）方法（2）效果233.結扎（1）方法（2）效果234.顯露（1）方法（2）效果235.縫合（1）方法（2）效果236.其他（1）術中無菌、無癌觀念（2）術者助手配合（3）

16、語言中的保護性醫療觀念（4）器械的正規使用3223五、回答問題1.對病情掌握52.有關無菌、無瘤技術知識53.手術有關基礎知識（1）切口選擇原則（2）有關解剖、生理（3）適應癥選擇等2214.術中、術后情況處理（1）術中意外處理（2）術后病人體位（3）可能出現的并發癥等221合計100六、考核評語：主考醫師簽字：考核表1. 鄉鎮全科醫師規范化培訓考核成績記錄（第 年）姓名： 輪轉科室： 年 月 日 至 年 月 日考核內容考核要求得分備注臨床工作能力1.文書書寫每個學科抽查大病歷、處方、醫囑等，考核標準見評分表1。2.管理病人培訓大綱要求的病種和例數。3.體格檢查體格檢查的正確性及陽性體征的發現

17、能力等，考核標準見評分表2。4.技術操作培訓大綱要求的病種和例數，考核標準見評分表3、4。5.查 房詢問病情，檢查病人，匯報病情及疑難問題，歸納上級醫師意見等能力。6.病例討論掌握病例特點，分析深入，語言表達準確精煉，推理邏輯性強。閱讀專業文獻能力結合臨床工作做文獻綜述或提交讀書報告專業外語水平能閱讀和筆譯外文專業文獻工作表現和態度熱愛本職工作，對工作認真負責，服務規范，團結同志，遵守醫院和科室規章制度，服從領導。1 優 2 良 3 可 4 差 參加科室學術活動1 優 2 良 3 可 4 差 輪轉考核結果： 1 通過 2 未通過 指導醫師簽名： 科主任簽名： 年 月 日注：1、培訓醫師每輪轉完

18、一個科室，由學科培訓考核小組負責按本表內容進行考核、背對背地填寫本表并保存，年度培訓、考核結束后，交培訓基地醫院主管科室審核、存檔；2、表中按等級考核的項目請在對應的“”內劃“”，其他項目均按百分制考核計分。考核表2. 鄉鎮全科醫師規范化培訓考核成績記錄（第 年）姓名： 輪轉科室： 年 月 日 至 年 月 日考核內容學分得分備注臨床工作能力1.醫療文書書寫能力152.各項基本操作能力153.體格檢查技術能力104.臨床思維能力105.正確閱讀輔助檢查報告能力106.門、急診處理及搶救病人能力107.查房能力108.撰寫論文文獻綜述能力10實踐時間：10合計100病假： 天 事假： 天 其他：

19、天 實際出勤： 天臨床科研工作（包括課題設計能力、掌握研究試驗方法、參與科研工作、科學態度及科研成果等）： 1 優 2 良 3 可 4 差 政治思想、醫德醫風評定（包括政治立場、工作態度、遵紀守法、人際關系等）1 優 2 良 3 可 4 差 年度考核結果： 1 通過 2 未通過 指導醫師簽名： 科主任簽名： 年 月 日注：1、此表內考核項目應由輪轉科室科主任和帶教老師對培訓學員考核后填寫，考核結束后，交培訓基地醫院主管科室審核、存檔；2、表中帶“”的考核項目請在對應欄目內劃“”。評分表1. 鄉鎮全科醫師規范化培訓病歷考核評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核內容考核要求滿分得分備

20、注一、主訴1、主要癥狀或發病時間有錯誤扣2分；2、主要癥狀或發病時間遺漏扣2分；3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣等）5二、現病史1、起病情況及患病時間敘述不清，扣1-2分；2、發病經過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分；3、主要癥狀特點未加描述或描述不清，扣1-2分；4、伴隨癥狀不清扣1-2分；5、有關鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分；6、診療經過敘述不全面扣1-2分；7一般狀況未敘述扣1-2分；8、現病史與主訴內容不一致扣5分。20三、其他病史1、項目有遺漏者扣扣1-3分；2、有關病史未提及扣1分；3、順序有錯誤扣1分。5四、體驗*1、項目有遺漏扣1-2

21、分；2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分；3、順序錯誤扣1分；4、結果錯誤扣1-3分；5、重要體征描述不全或不確切扣1-2分。10五、輔助檢查血尿便常規、重要化驗、X線、心電圖、B超等相關檢查遺漏或表達不正確每項扣0.5-1分。5六、病歷摘要*入院主要癥狀（原因）與時間；一般情況；重要的既往史；陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項扣1分。敘述過繁、過簡、不條理、術語不正確、語句不通順每項扣1分。5七、診斷1、主要診斷及主要并發癥有錯誤或有遺漏、不規范（如甲亢、風心病等）扣2-5分；2、次要診斷遺漏或有錯誤，不規范扣1-3分；3、診斷主次順序錯誤扣1-2分。10八、診斷分析1、診斷依據不足扣2-5分

22、；2、未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據或方法扣2-5分；3、僅羅列書本內容，缺少對本病例實際情況7的具體分析與聯系扣2-3分；13九、診療計劃1、有錯誤、有遺漏分別扣1-3分；2、5無實際內容，空洞籠統的描述扣2分；3、針對性差扣1-2分。7十、病程記錄1、病程記錄不及時，入院后3天無病程記錄，長期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分；2、病程記錄不能反映上級醫師查房的意見（三級查房）扣1-2分；3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對重要化驗及其它輔助檢查結果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分；4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準確扣1-2分；5、長期住院病人無階段

23、小結扣1分。10十一、出院志整體性不夠，有漏項（共5項指標）1、一般項目扣0.5-1分；2、入院診斷扣0.5-1分；3、出院診斷扣1分；4、無診治經過或診治經過過簡扣1分；5、出院醫囑扣1分。5十二、其它1、無交接班記錄或書寫不正規扣0.5-1分；2、實習醫生書寫病歷或病程記錄上級醫師無簽名扣0.5分；3、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項的（如姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等）扣0.5-1分；4、各項化驗單粘貼不整齊，標記不清楚（異常用紅筆標記）扣0.5-1分；5、病歷格式不規范，醫學術語不規格，書寫字跡潦草，有涂改，錯別字扣0.5-1.5分。5合計100注：1.*體檢分的設置是指書面描述

24、與記錄，不含體檢手法、技能內容。2. *“病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項書寫。主考醫師簽字：評分表2. 鄉鎮全科醫師規范化培訓體檢考核評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核內容考核要求滿分得分備注（扣分原因）1.速度40分鐘內完成常規的系統檢查，超過5分鐘扣2分，超過10分鐘扣5分。102.一般檢查一般情況（如營養T、P、R、BP、皮膚、淺表淋巴結等）遺漏1項扣1分手法不正確1次扣1分順序安排不當扣0.5分53.頭部：眼、耳、鼻、口腔、咽、顱部同上54.頸部：氣管、甲狀腺、頸外靜脈同上55.胸部：肺臟（視觸叩聽診）心臟（視觸叩聽診）遺漏1項扣2分手法錯1次扣2分檢查結果不正確

25、扣2分156.腹部：視觸叩聽診同上157.神經系統：主要的生理及病理反射遺潛1項扣1分手法錯1此扣1分58.四肢、脊柱、肛門、外生殖器同上59.體檢結果（結合提問）（1）主要陽性體征綜合分析能力（2）次要陽性體征綜合分析能力（3）陽性體征臨床意義及基礎理論主要陽性體征遺漏1項扣2分次要陽性體征遺漏1項扣2分實際陰性體征檢為陽性結果扣2分回答3項問題每項有誤或不足分別扣1-3分1510.保護性醫療觀念，操作態度5合計100主考醫師簽字：評分表3. 鄉鎮全科醫師規范化培訓換藥操作評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 內容評分標準滿分得分備注（扣分原因）一、了解病人、傷口情況問病史、看病人

26、5二、換藥前準備1帽子、口罩、洗手2準備器械、敷料（是否污染、正規）（1）持物鉗應用正規（2）打開敷料桶或缸（3）是否根據病情準備好（4）操作中是否有污染55555三、換藥操作1.受傷觀念2.清潔、污染用具擺放位置3.器械使用4.消毒范圍，順序5.創面、傷口觀察處理6.敷料使用7.固定、包扎（膠布太緊起水泡、包扎方法等）8.污染敷料的處理（1）保護病人、操作熟練、輕柔（1）手法是否正確（2）是否分開有菌無菌（3）有無污染（1）判斷肉芽、分泌物（2）創面處理（3）引流物反應平整面、層數1034333221333四、回答問題1.傷口切口分類及觀察2.常用換藥物品3.傷口處理消毒劑、藥、引流局部應用

27、抗生素的原則，防止濫用；細菌培養、特殊感染等101010合計100主考醫師簽字：評分表4. 鄉鎮全科醫師規范化培訓手術操作評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核項目評分標準滿分得分備注（扣分原因）一、刷手前準備1.手術人員準備（1）衣、帽、口罩（2）手臂、指甲322.病人準備（1）體位安置切口選擇（2）病歷內各項準備（化驗、手術、同意書）23二、刷手、穿手術衣1.刷手（1）時間（2）順序（有無漏刷）（3）有無污染（刷手、擦手）2352.穿衣（1）無菌操作（2）方法323.戴手套（1）污染（2）方法32三、消毒、鋪巾1.消毒（1）范圍（2）順序（無菌、操作方法熟練）（3）注意特殊部

28、位（會陰、臍）2622.鋪巾（1）范圍（2）鋪巾操作（包括無菌、方法熟練）（3）巾鉗固定方式131四、術中1.切開（1）方法（2）效果232.止血（1）方法（2）效果233.結扎（1）方法（2）效果234.顯露（1）方法（2）效果235.縫合（1）方法（2）效果236.其他（1）術中無菌、無癌觀念（2）術者助手配合（3）語言中的保護性醫療觀念（4）器械的正規使用3223五、回答問題1.對病情掌握52.有關無菌、無瘤技術知識53.手術有關基礎知識（1）切口選擇原則（2）有關解剖、生理（3）適應癥選擇等2214.術中、術后情況處理（1）術中意外處理（2）術后病人體位（3）可能出現的并發癥等221合

29、計100六、考核評語：主考醫師簽字：考核表1. 鄉鎮全科醫師規范化培訓考核成績記錄（第 年）姓名： 輪轉科室： 年 月 日 至 年 月 日考核內容考核要求得分備注臨床工作能力1.文書書寫每個學科抽查大病歷、處方、醫囑等，考核標準見評分表1。2.管理病人培訓大綱要求的病種和例數。3.體格檢查體格檢查的正確性及陽性體征的發現能力等，考核標準見評分表2。4.技術操作培訓大綱要求的病種和例數，考核標準見評分表3、4。5.查 房詢問病情，檢查病人，匯報病情及疑難問題，歸納上級醫師意見等能力。6.病例討論掌握病例特點，分析深入，語言表達準確精煉，推理邏輯性強。閱讀專業文獻能力結合臨床工作做文獻綜述或提交讀

30、書報告專業外語水平能閱讀和筆譯外文專業文獻工作表現和態度熱愛本職工作，對工作認真負責，服務規范，團結同志，遵守醫院和科室規章制度，服從領導。1 優 2 良 3 可 4 差 參加科室學術活動1 優 2 良 3 可 4 差 輪轉考核結果： 1 通過 2 未通過 指導醫師簽名： 科主任簽名： 年 月 日注：1、培訓醫師每輪轉完一個科室，由學科培訓考核小組負責按本表內容進行考核、背對背地填寫本表并保存，年度培訓、考核結束后，交培訓基地醫院主管科室審核、存檔；2、表中按等級考核的項目請在對應的“”內劃“”，其他項目均按百分制考核計分。考核表2. 鄉鎮全科醫師規范化培訓考核成績記錄（第 年）姓名： 輪轉科

31、室： 年 月 日 至 年 月 日考核內容學分得分備注臨床工作能力1.醫療文書書寫能力152.各項基本操作能力153.體格檢查技術能力104.臨床思維能力105.正確閱讀輔助檢查報告能力106.門、急診處理及搶救病人能力107.查房能力108.撰寫論文文獻綜述能力10實踐時間：10合計100病假： 天 事假： 天 其他： 天 實際出勤： 天臨床科研工作（包括課題設計能力、掌握研究試驗方法、參與科研工作、科學態度及科研成果等）： 1 優 2 良 3 可 4 差 政治思想、醫德醫風評定（包括政治立場、工作態度、遵紀守法、人際關系等）1 優 2 良 3 可 4 差 年度考核結果： 1 通過 2 未通過

32、 指導醫師簽名： 科主任簽名： 年 月 日注：1、此表內考核項目應由輪轉科室科主任和帶教老師對培訓學員考核后填寫，考核結束后，交培訓基地醫院主管科室審核、存檔；2、表中帶“”的考核項目請在對應欄目內劃“”。評分表1. 鄉鎮全科醫師規范化培訓病歷考核評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核內容考核要求滿分得分備注一、主訴1、主要癥狀或發病時間有錯誤扣2分；2、主要癥狀或發病時間遺漏扣2分；3、主訴敘述不符合要求扣1分（如主訴用診斷用語，主訴過于繁瑣等）5二、現病史1、起病情況及患病時間敘述不清，扣1-2分；2、發病經過順序不清，條理性差或有遺漏扣1-2分；3、主要癥狀特點未加描述或描

33、述不清，扣1-2分；4、伴隨癥狀不清扣1-2分；5、有關鑒別的癥狀或重要的陰性癥狀不清扣1-2分；6、診療經過敘述不全面扣1-2分；7一般狀況未敘述扣1-2分；8、現病史與主訴內容不一致扣5分。20三、其他病史1、項目有遺漏者扣扣1-3分；2、有關病史未提及扣1分；3、順序有錯誤扣1分。5四、體驗*1、項目有遺漏扣1-2分；2、重要陽性、陰性體征遺漏各扣1-2分；3、順序錯誤扣1分；4、結果錯誤扣1-3分；5、重要體征描述不全或不確切扣1-2分。10五、輔助檢查血尿便常規、重要化驗、X線、心電圖、B超等相關檢查遺漏或表達不正確每項扣0.5-1分。5六、病歷摘要*入院主要癥狀（原因）與時間；一般

34、情況；重要的既往史；陽性體征及主要輔助檢查遺漏1項扣1分。敘述過繁、過簡、不條理、術語不正確、語句不通順每項扣1分。5七、診斷1、主要診斷及主要并發癥有錯誤或有遺漏、不規范（如甲亢、風心病等）扣2-5分；2、次要診斷遺漏或有錯誤，不規范扣1-3分；3、診斷主次順序錯誤扣1-2分。10八、診斷分析1、診斷依據不足扣2-5分；2、未做必要的鑒別及缺少鑒別的依據或方法扣2-5分；3、僅羅列書本內容，缺少對本病例實際情況7的具體分析與聯系扣2-3分；13九、診療計劃1、有錯誤、有遺漏分別扣1-3分；2、5無實際內容，空洞籠統的描述扣2分；3、針對性差扣1-2分。7十、病程記錄1、病程記錄不及時，入院后

35、3天無病程記錄，長期住院病人超過一周無病程記錄扣1-2分；2、病程記錄不能反映上級醫師查房的意見（三級查房）扣1-2分；3、病程不能反映病情變化，無病情分析、對重要化驗及其它輔助檢查結果無分析評價、未記錄病情變化后治療措施變更的理由扣1-3分；4、危重癥病例無搶救記錄或記錄不及時、不準確扣1-2分；5、長期住院病人無階段小結扣1分。10十一、出院志整體性不夠，有漏項（共5項指標）1、一般項目扣0.5-1分；2、入院診斷扣0.5-1分；3、出院診斷扣1分；4、無診治經過或診治經過過簡扣1分；5、出院醫囑扣1分。5十二、其它1、無交接班記錄或書寫不正規扣0.5-1分；2、實習醫生書寫病歷或病程記錄

36、上級醫師無簽名扣0.5分；3、會診記錄單及各種記錄檢查單填寫有缺項的（如姓名、病歷號、日期、診斷、簽名等）扣0.5-1分；4、各項化驗單粘貼不整齊，標記不清楚（異常用紅筆標記）扣0.5-1分；5、病歷格式不規范，醫學術語不規格，書寫字跡潦草，有涂改，錯別字扣0.5-1.5分。5合計100注：1.*體檢分的設置是指書面描述與記錄，不含體檢手法、技能內容。2. *“病歷摘要”可合于“首次病程記錄”項書寫。主考醫師簽字：評分表2. 鄉鎮全科醫師規范化培訓體檢考核評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 考核內容考核要求滿分得分備注（扣分原因）1.速度40分鐘內完成常規的系統檢查，超過5分鐘扣2

37、分，超過10分鐘扣5分。102.一般檢查一般情況（如營養T、P、R、BP、皮膚、淺表淋巴結等）遺漏1項扣1分手法不正確1次扣1分順序安排不當扣0.5分53.頭部：眼、耳、鼻、口腔、咽、顱部同上54.頸部：氣管、甲狀腺、頸外靜脈同上55.胸部：肺臟（視觸叩聽診）心臟（視觸叩聽診）遺漏1項扣2分手法錯1次扣2分檢查結果不正確扣2分156.腹部：視觸叩聽診同上157.神經系統：主要的生理及病理反射遺潛1項扣1分手法錯1此扣1分58.四肢、脊柱、肛門、外生殖器同上59.體檢結果（結合提問）（1）主要陽性體征綜合分析能力（2）次要陽性體征綜合分析能力（3）陽性體征臨床意義及基礎理論主要陽性體征遺漏1項扣

38、2分次要陽性體征遺漏1項扣2分實際陰性體征檢為陽性結果扣2分回答3項問題每項有誤或不足分別扣1-3分1510.保護性醫療觀念，操作態度5合計100主考醫師簽字：評分表3. 鄉鎮全科醫師規范化培訓換藥操作評分表姓名： 輪轉科室： 考核日期 年 月 日 內容評分標準滿分得分備注（扣分原因）一、了解病人、傷口情況問病史、看病人5二、換藥前準備1帽子、口罩、洗手2準備器械、敷料（是否污染、正規）（1）持物鉗應用正規（2）打開敷料桶或缸（3）是否根據病情準備好（4）操作中是否有污染55555三、換藥操作1.受傷觀念2.清潔、污染用具擺放位置3.器械使用4.消毒范圍，順序5.創面、傷口觀察處理6.敷料使用7.固定、包扎（膠布太緊起水泡、包扎方法等）8.污染敷料的處理（1）保護病人、操作熟練、輕柔（1）手法是否正確（2）是否分開有菌無菌（3）有無污染（1）判斷肉芽、分泌物（2）創面處理（3）引流物反應平整面、層數1034333221333四、回答問題1.傷口切口分類及觀察2.常用換藥物品3.傷口處理消毒劑、藥、引流局部應用抗生素的原則，防止濫用；細菌培養、特殊感染等101010合計100主考醫師簽字：