1、 1第一部分第一部分 抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三部分第三部分 各類抗菌藥物的適應證和注意事項各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分第四部分 各類細菌性感染的治療原則及病原治療各類細菌性感染的治療原則及病原治療20042004年年1010月，衛生部、國家中醫藥管理局、總月，衛生部、國家中醫藥管理局、總后衛生部聯合下發了后衛生部聯合下發了抗菌藥物臨床應用指導抗菌藥物臨床應用指導原則原則（衛醫發（衛醫發20042004285285號），包括：號），包括：2抗菌藥物臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面：抗菌藥物

2、臨床應用是否正確、合理，基于以下兩方面： (1)(1)有無有無指征指征應用抗菌藥物；應用抗菌藥物； (2)(2)選用的選用的是否正確、合理。是否正確、合理。 3根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，根據患者的癥狀、體征及血、尿常規等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感初步診斷為細菌性感染者以及經病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微

3、生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。染亦有指征應用抗菌藥物。 4有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細有條件的醫療機構，住院病人必須在開始抗菌治療前，先留取相應標本，立即送細菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。菌培養，以盡早明確病原菌和藥敏結果；門診病人可以根據病情需要開展藥敏工作。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據患者的發病情況、發病場所、原發病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物病灶、基礎疾病等推斷最可能的

4、病原菌，并結合當地細菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經經驗治療驗治療，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。，獲知細菌培養及藥敏結果后，對療效不佳的患者調整給藥方案。5革蘭陽性球菌革蘭陰性球菌金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌腦膜炎球菌，淋球菌肺炎鏈球菌，溶血鏈球菌，草綠卡他莫拉菌鏈球菌，腸球菌革蘭陽性桿菌革蘭陰性桿菌破傷風，產氣莢膜，炭疽桿菌大腸桿菌，克雷伯菌，變形桿菌白喉桿菌，李斯特菌沙門氏菌，志賀氏菌，產氣腸桿菌其他棒桿菌陰溝腸桿菌，枸櫞酸菌，沙雷菌屬不動桿菌，綠膿桿菌，嗜麥芽窄食 單胞菌，黃桿菌6厭氧菌消化鏈球菌，消化球菌，擬桿菌（脆弱擬桿菌），梭桿菌真菌念珠菌，隱球菌，曲霉菌，毛

5、霉菌，卡氏肺孢子菌其他衣原體，支原體7 青霉素類青霉素類 頭孢菌素類頭孢菌素類 其它其它內酰胺類內酰胺類 氨基糖苷類氨基糖苷類 大環內酯類大環內酯類 喹諾酮類喹諾酮類 林可霉素和克林霉素林可霉素和克林霉素 多肽類多肽類 其它抗菌藥物其它抗菌藥物8測定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長測定抗菌藥物在體外抑制病原微生物生長效力，稱效力，稱“抗菌藥物對細菌的抑菌試驗抗菌藥物對細菌的抑菌試驗”，或稱或稱“細菌對藥物的敏感性試驗細菌對藥物的敏感性試驗”。分為紙片法分為紙片法, ,瓊脂對倍稀釋法，瓊脂對倍稀釋法，E-testE-test9為臨床醫師合理用藥提供實驗室依據；為臨床醫師合理用藥提供實驗室依據；細

6、菌耐藥性監測，為預防和控制細菌耐藥細菌耐藥性監測，為預防和控制細菌耐藥性提供依據，并性提供依據，并指導臨床經驗用藥指導臨床經驗用藥；為抗菌藥物的管理和新藥的開發研究提供為抗菌藥物的管理和新藥的開發研究提供參考；參考；注意其需要與藥代結合，且并非絕對；注意其需要與藥代結合，且并非絕對；10當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用當一種細菌引起的感染，用該種藥物常用劑量治療有效，這種細菌即對該藥高度敏劑量治療有效，這種細菌即對該藥高度敏感，即常規用藥時達到的平均血濃度超過感，即常規用藥時達到的平均血濃度超過對細菌對細菌MICMIC的的5 5倍以上。倍以上。11當細菌引起的感染，僅在應用高劑量抗菌當細菌

7、引起的感染，僅在應用高劑量抗菌藥物時才有效，或者細菌處于體內抗菌藥藥物時才有效，或者細菌處于體內抗菌藥物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，物濃縮部位，如尿液，膽汁等才被抑制，這種細菌對該藥呈中度敏感。常規用藥時這種細菌對該藥呈中度敏感。常規用藥時達到平均血濃度，一般相當于或略高于對達到平均血濃度，一般相當于或略高于對細菌的細菌的MICMIC。12藥物對某一細菌的藥物對某一細菌的MICMIC高于藥物在血或體液高于藥物在血或體液中可能達到的濃度。中可能達到的濃度。有時細菌能滅活抗菌藥物的酶，則不論其有時細菌能滅活抗菌藥物的酶，則不論其MICMIC值大小如何，仍應判定該菌為耐藥。值大小如何，仍應判定

8、該菌為耐藥。13經驗治療經驗治療(empirical therapy )(empirical therapy ) 推測可能的病原體及敏感性選用藥物；推測可能的病原體及敏感性選用藥物； 建立在流行病學資料之上，而非個人經驗；建立在流行病學資料之上，而非個人經驗； 治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；治療初始的必然選擇，亦用于非重癥感染；病原治療病原治療( (靶向治療，靶向治療，target therapy)target therapy) 根據細菌培養、藥敏選擇藥物；理想之選；根據細菌培養、藥敏選擇藥物；理想之選； 重癥社區感染、醫院感染應確保達到病原治療；重癥社區感染、醫院感染應確保達到病原治

9、療； 一些培養結果意義？一些培養結果意義？14藥代動力學：藥物吸收，分布，代謝，排泄藥效學：藥物對機體的作用（t1/2、MIC、AUC） 時間依賴型抗生素（TMIC） 濃度依賴型抗生素（AUC/MIC比率） 這些參數可用于計算具有最佳藥效的給藥方案 15Time MIC抗生素濃度MIC1 Time (100%) Time MIC = 血清中抗生素濃度高于MIC的時間段, 用% 表示-內酰胺類內酰胺類(青霉素頭孢菌素安曲南碳青霉烯類) 克林霉素大環內脂類紅霉素克拉霉素TMP/SMzMIC2 30%50%16抗生素血抗生素血藥濃度藥濃度MIC 時間時間曲線下面積曲線下面積 另一類抗菌素：另一類抗菌

10、素：24hrAUC/MIC決定預后決定預后氟喹諾酮類氨基糖甙類17n概念：抗生素后效應（PAE）是指細菌與抗生素短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍受到抑制的效應。n意義：評價新抗生素藥效學的重要指標； 用于設計臨床給藥方案的參考依據。n影響因素：細菌種類與接種量； 抗生素種類； 抗生素濃度； 抗生素與細菌的接觸時間。18根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的根據病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程及聯合用藥等。療程

11、及聯合用藥等。 四、抗菌藥物治療方案應綜合四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病患者病情情、病原菌種類病原菌種類及及抗菌藥物特點抗菌藥物特點制訂制訂19（二）給藥劑量：（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；范圍高限）；治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物

12、尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）。量范圍低限）。20輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。內注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應予重癥感染、全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉能口服時應及早轉為口服給藥。時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的抗菌藥物的局部應用局部應用宜盡量避免宜盡量避免 21為保證藥物在體內能最大地發揮藥效，殺為保證藥物在體內能最大地

13、發揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥滅感染灶病原菌，應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。效學相結合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他青霉素類、頭孢菌素類和其他內酰胺類、內酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應一日多次給藥。一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次次( (重癥感染者例外重癥感染者例外) )。22抗菌藥物療程因感染不同而異抗菌藥物療程因感染不同而異一般療程：體溫正常、癥狀消退后一般療程：體溫正常、癥狀消退后72729696小時小時 敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷

14、寒、敗血癥、感染性心內膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹炎、深部真菌病、結核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發。底治愈，并防止復發。23要有明確指征：要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不單一藥物可有效治療的感染，不需聯合用藥，僅在下列需聯合用藥，僅在下列5 5種情況時有指征聯合用藥：種情況時有指征聯合用藥：（六）抗菌藥物的聯合應用（六）抗菌藥物的聯合應用1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的 嚴重感染。2. 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2

15、種或2種以上病原菌感染。3. 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染。4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 24（六）抗菌藥物的聯合應用（六）抗菌藥物的聯合應用5 .n 聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少 n 宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合 n 通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療。n 此外必須注意聯合用藥后藥物不良反應將增多。25病原體檢測需要時間病原體檢測需要時間有些病原體常規方法難以檢測有些病原體常規方法難以檢測尚未認識的病原體尚未認識的病原體與感染具有相似表現的非感染性

16、疾病很多與感染具有相似表現的非感染性疾病很多引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷引起某部位感染的病原體種類繁多，病原譜可變遷不同宿主的常見病原譜可有顯著差別不同宿主的常見病原譜可有顯著差別大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區差異大量病原體的耐藥性在變遷，且有地區差異抗菌藥物體內藥動學、藥效學，組織滲透與局部濃度抗菌藥物體內藥動學、藥效學，組織滲透與局部濃度藥物選擇品種多，各有不同特點藥物選擇品種多，各有不同特點細菌生物膜，微生態平衡，誘發耐藥菌的社會負細菌生物膜，微生態平衡，誘發耐藥菌的社會負擔擔26院內或院外感染，最可能的致病菌院內或院外感染，最可能的致病菌本地區及所在醫院細菌的耐藥性

17、動態本地區及所在醫院細菌的耐藥性動態所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效所選抗菌藥物是否對可能的致病菌有效抗菌藥物藥動學抗菌藥物藥動學/ /藥效學基本知識如半減期、藥效學基本知識如半減期、到達病灶的濃度到達病灶的濃度是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否已用過抗菌藥物，無效的原因是否存在免疫功能低下是否存在免疫功能低下有無肝、腎功能減退有無肝、腎功能減退27新生兒、老年新生兒、老年孕婦和哺乳期婦女孕婦和哺乳期婦女肝、腎功能損害肝、腎功能損害免疫抑制患者免疫抑制患者28序貫治療序貫治療逐步升級與降階梯治療逐步升級與降階梯治療輪換用藥輪換用藥29毒性反應 最常見，多因劑量過大，用時過長，對人體各系統均可

18、損害。氯霉素血液病，氨基糖苷類第8對顱神經、肝、腎等。過敏反應 幾乎每種抗菌藥物均可引起。青、鏈、先鋒、磺胺常見藥物熱，皮疹，神經血管性水腫，膠原性疾病等。30二重感染（菌交替癥）。反復長期使用，尤以廣譜抗藥素所致，常見為金葡菌、真菌、腸道革蘭氏陰性細菌感染。細菌耐藥性改變人體內外細菌均可出現耐藥菌株。如結核桿菌耐藥致全球結核病死灰復燃、痢疾桿菌長期肆虐人類的原因。3132 以嚴格控制以嚴格控制類切口手術預防用藥為重點，進一步加強類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防應用的管理；圍手術期抗菌藥物預防應用的管理； 嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用；

19、 嚴格執行抗菌藥物分級管理制度；嚴格執行抗菌藥物分級管理制度； 加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。藥物臨床應用預警機制。33嚴格按照嚴格按照抗菌藥物臨床應用指導原則抗菌藥物臨床應用指導原則中圍手術期抗中圍手術期抗菌藥物預防性應用的有關規定；加強圍手術期抗菌藥物菌藥物預防性應用的有關規定；加強圍手術期抗菌藥物預防性使用的管理；預防性使用的管理；圍手術期的預防用藥，圍手術期的預防用藥，參照參照常見手術預防用抗菌藥物常見手術預防用抗菌藥物表表選用抗菌藥物；選用抗菌藥物；重點加強重點加強類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控

20、制。類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術一般不預防使用抗菌藥物類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始與持續時間。34手術名稱手術名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術第一代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭

21、孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或 頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素（結扎臍帶后給藥）35 嚴格控制嚴格控制氟喹諾酮類藥物氟喹諾酮類藥物臨床應用指征，臨床應用指征，控制臨床控制臨床應用品種數量應用品種數量；經驗治療可用于腸道感染、社區

22、獲得性呼吸道感染和經驗治療可用于腸道感染、社區獲得性呼吸道感染和社區獲得性泌尿系統感染；社區獲得性泌尿系統感染；逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥逐步實現參照致病菌藥敏試驗結果或本地區細菌耐藥監測結果選用；監測結果選用；嚴格控制嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理加強對氟喹諾酮類藥物臨床應用的管理3637 非限制使用非限制使用 經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。 管理措施：管理措施：由臨床醫師處方。由臨床醫師處方。38限制使用限制使用 與非限制使用抗菌藥物

23、相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。 管理措施：管理措施：應由主治醫師以上專業技術任職資格的醫師應由主治醫師以上專業技術任職資格的醫師開具處方后使用。開具處方后使用。 39 特殊使用特殊使用 不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。 管理措施：管理措施：須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗須經由醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有感染臨

24、床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術任職資格的醫師開具處方后使用。高級專業技術任職資格的醫師開具處方后使用。40 分類分類三線抗菌藥物（特殊使用）三線抗菌藥物（特殊使用） 第四代頭孢第四代頭孢菌素菌素頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等頭孢噻利等碳青霉烯類碳青霉烯類抗菌藥物抗菌藥物亞胺培南亞胺培南/ /西司他丁、美羅培南、帕尼培南西司他丁、美羅培南、帕尼培南/ /倍他米隆倍他米隆 、比阿培南等比阿培南等 多肽類多肽類與其與其他抗菌藥物他抗菌藥物 萬古霉素、去甲萬古霉素、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷等替考拉寧、利奈唑烷等抗真菌藥物抗真菌藥物卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、