1、反復呼吸道感染診療常規(guī)(2012)小兒反復呼吸道感染一、概述反復呼吸道感染是兒科臨床常見的疾病之一。凡小兒上呼吸道感染及下呼吸道感染次數(shù)增多，超過了一定范圍，稱為反復呼吸道感染，簡稱復感兒。是由丁素體脾肺虧虛，或素有內(nèi)熱，致衛(wèi)外不固，難以抵御外邪侵襲，經(jīng)常出現(xiàn)流涕、發(fā)熱、咽癰、咳嗽等癥狀。多由丁患兒稟賦不足，腎氣不充、肺脾氣虛、營衛(wèi)失調(diào)、積熱內(nèi)蘊等，導致衛(wèi)外不固，邪蠹侵入，留伏體內(nèi)，反復發(fā)作，蠹戀日久，進一步損傷正氣，形成惡性循環(huán)，直至小兒逐漸生長發(fā)育至肺脾腎臟氣充實而止。診斷（一）中醫(yī)診斷1、診斷要點（采用中醫(yī)兒科雜志,2008年第4卷（6期）王力寧等編寫的小兒反復呼吸道感染中醫(yī)診療指南中制

2、定的標準）（1）5歲以內(nèi)小兒每年患感冒6次以上，或者6歲以上小兒感冒5次以上（2）5歲以內(nèi)小兒每年患氣管炎、肺炎2次以上，或者6歲以上小兒每年患氣管炎、肺炎2次以上。（3）2次上呼吸道感染距第1次至少7天以上。2、類證鑒別與普通感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等疾病每次都是急性發(fā)作，以臨床癥狀、體征及相關(guān)檢查為診斷依據(jù)；小兒反復呼吸道感染是指小兒在單位時間內(nèi)上、下呼吸道感染反復發(fā)作超過規(guī)定次數(shù)為診斷依據(jù)。（二）西醫(yī)診斷1、診斷要點：如下表所示。（參照王力寧，汪受傳等.小兒反復呼吸道感染診療指南.中醫(yī)兒科雜志，2008,4（6）:35）表反復呼吸道感染的診斷參考標準年齡（歲）上呼吸道感染（次/年）下呼吸道感

3、染（次/年）反復支氣管炎反復肺炎0-27323-56226-12522注：（1）兩次感染間隔時間至少7d以上；（2）若上呼吸道感染次數(shù)不夠，可以將上、下呼吸道感染次數(shù)相加，反之則不能。若反復感染是以下呼吸道為主，則定義為反復下呼吸道感染；（3）確定次數(shù)須連續(xù)觀察1年；（4）反復肺炎指1年內(nèi)反復患肺炎2次，肺炎須有肺部體征和影像學證實，兩次肺炎診斷期間肺炎體征和影像學改變應(yīng)完全消失。（5）按半年內(nèi)呼吸道感染的次數(shù)診斷。半年內(nèi)呼吸道感染6次，其中下呼吸道感染3次（其中肺炎1次）。2、鑒別診斷：需與原發(fā)性免疫缺陷病、先天性呼吸道畸形、先天性心血管畸形等易引起的反復呼吸道感染的疾病相鑒別。可進一步檢查

4、纖支鏡、肺CT呼吸道纖毛活檢等。三、診療計劃（一）階段醫(yī)囑急性感染期住院治療，緩解期門診治療。急性感染期分別參考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽診療。以咳嗽為例：1、住院前期（15天）：（1）根據(jù)病情嚴重程度選擇是否需住重癥搶救室或普通病房。向家屆初步交代病情嚴重程度、診療計劃、預(yù)后轉(zhuǎn)歸以及注意事項，簽署知情同意書；對丁病情危重者應(yīng)下病危通知書并讓家屆簽署委托書、有創(chuàng)搶救同意書等相關(guān)醫(yī)療文件。（2）入院常規(guī)檢查項目：血、尿、便常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、生化全套、免疫1加4、結(jié)核抗體、表面抗原及丙肝抗體（如需要查梅蠹及艾滋病抗體）、痰涂片、痰培養(yǎng)（如嚴重感染要查血培養(yǎng)）、痰抗酸染色、心電圖、肺功能、肺CT（必要

5、時做）、全腹B超、心臟彩超。必要時請五官科會診進行相關(guān)檢查。（3）根據(jù)病情進行相應(yīng)的西醫(yī)治療，并根據(jù)中醫(yī)辨證進行藥物及特色治療。2、住院中期（610天）：（1）評估患者病情變化：根據(jù)細菌學檢查調(diào)整抗生素使用，根據(jù)患者進食多少、心功能狀況及電解質(zhì)結(jié)果調(diào)整入液量，并根據(jù)中醫(yī)辨證調(diào)整中醫(yī)治療，病情加重要積極尋找原因并及時向患者家屆交代病情并予以解釋。(2) 復查檢查項目：血常規(guī)、肝腎功及電解質(zhì)、血氣分析、痰培養(yǎng)、心電圖、感染嚴重需復查胸部X線或胸部CT。3、住院后期(1114天)：緩解期治療(1) 再次評估患者病情變化：根據(jù)感染控制情況停用抗生素或序貫治療，根據(jù)中醫(yī)四診調(diào)整靜點及口服中藥。(2) 針

6、對入院期間存在問題的檢查項目及時復查，仍未恢復正常者要積極查找原因，根據(jù)病情考慮復查胸部影像學及肺功能。(3) 出院指導：根據(jù)患兒病情及體質(zhì)情況，對患兒家長進行出院后患兒飲食起居的調(diào)理指導。(二) 護理計劃1、根據(jù)患者病情嚴重程度選擇相應(yīng)護理級別;根據(jù)基礎(chǔ)病情況制定合理飲食標準；根據(jù)患者缺氧情況選擇氧療方法，并注意低流量吸氧的濃度。2、指導患者及家屆每日拍背排痰；教會患者正確掌握霧化吸入要領(lǐng)；指導應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機患者正確應(yīng)用面罩治療以及使用過程中的注意事項。3、重癥患者注意減少活動，每日口腔護理及皮膚護理，浮腫或心衰患者記錄好出入量及體溫。存在耐藥菌感染的患者應(yīng)注意隔離，醫(yī)護人員注意個人手部衛(wèi)生

7、，防止院內(nèi)感染。4、嚴格執(zhí)行各種藥物的用法用量，特別是時間依賴型抗生素的給藥間隔，密切觀察用藥后患者的反應(yīng)。中藥湯劑注意溫服。5、結(jié)合中醫(yī)按摩手法進行辨證取穴按摩。6、注意患者飲食調(diào)理，根據(jù)中醫(yī)辨證選用相應(yīng)食療及飲食禁忌；注意患者情緒調(diào)理；囑患者注意預(yù)防感冒。7、進行出院前的健康宣教，重點是平日注意事項；怎樣避免呼吸道感染反復發(fā)作；如何根據(jù)自身中醫(yī)體質(zhì)特點選擇合理膳食。四、治療方案(一)辨證論治1、肺脾氣虛證主證：屢受外邪，咳喘遷延不已，或愈后乂作，面黃少華，納呆食少，倦怠乏力，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便浦薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌淡紅，脈弱，指紋淡。治則：補益肺脾方藥：玉屏風散加減醫(yī)方

8、類聚。黃茂、白術(shù)、防風、黨參、山藥、陳皮、燧牡蠣、甘草。減減：汗多加燧龍骨、燧牡蠣、浮小麥；納少加炒谷芽、山楂；便秘加瓜萎、枳殼。中成藥：如玉屏風顆粒等。本院制劑有健脾益氣合劑5-10ml/次，每日2次。2、氣陰兩虛證主證：反復感冒，手足心熱，低熱，盜汗，神疲乏力，平時多汗，口十喜飲，納呆食少，肌肉松弛，咽紅。舌紅少苔或無苔，脈細無力，指紋淡紅。治則：益氣養(yǎng)陰方藥：玉屏風散合沙參麥冬湯加減。黃茂、白術(shù)、防風、沙參、麥冬、五味子、雞內(nèi)金、焦麥芽、焦山楂、焦神曲。中成藥：如槐杞黃顆粒等。3、肺胃積熱證主證：反復感冒，口渴，伴口臭或口舌生瘡，夜寐欠安，納差，大便十，咽紅。舌紅，苔厚或黃，脈滑數(shù)。治則

9、：活宣肺胃方藥：涼膈散加減。連翹、桓子、黃苓、薄荷、桔梗、牛莠子、蘆根、大黃、樸硝、竹葉、生石膏、甘草。4、國家級名老中醫(yī)溫振英治療反復呼吸道感染：補充了2個證型。肺熱邪塞，氣陰不足證治則：活肺通竅，益氣養(yǎng)陰方藥：防風10g白薇10g白茅根15g白茨藜9g石菖蒲6g黃精15g白合15g陳皮10g烏梅10g五味子10g訶子6g肺燥脾虛，氣陰不足證治則：潤肺理脾，益氣養(yǎng)陰方藥：荷葉10g陳皮10g枳殼10g生山楂10g黃精15g白合15g烏梅10g石菖蒲6g益智仁10g5、本院治療反復呼吸道感染的特色(1) 辨證與辨病相結(jié)合：以辨證論治為主導，在臨床用藥上堅持辨證治療、培土生金、扶正祛邪為主，同時

10、注重中醫(yī)內(nèi)、外治結(jié)合，提高臨床療效；注重醫(yī)患溝通，加強生活調(diào)護，建立良好生活習慣。(2) 冬病夏治三伏貼治療：冬病夏治，子牛流注是運用中醫(yī)的古醫(yī)書內(nèi)經(jīng)的養(yǎng)生法則，是運用中醫(yī)十支配合臟腑的理論來推算人體經(jīng)氣流注的盛衰開合，按節(jié)氣取穴位以提高療效，通過“天人相應(yīng)”疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑功能。中醫(yī)認為小兒的呼吸道疾病主要病位在肺、脾、腎，治療應(yīng)宣肺健脾固腎，扶正固本。冬病夏治是在人體一年中陽氣最旺盛的時期進行預(yù)防治療，此時人體經(jīng)脈氣血旺盛，穴位敏感貼敷藥物容易被人體吸收，是預(yù)防呼吸道疾病的最佳時機。兒童皮膚薄嫩，外治透皮治療效果顯著。常用穴位：大椎：為督脈陽氣之匯，可以宣通諸陽。肺俞：宣通肺氣膻中：是氣

11、會之穴位，可宣通胸陽，行氣活血。膏肓、定喘穴：疏通督脈，補益督脈。每伏貼敷3次，每3天貼敷一次，每次貼2-4小時。連續(xù)貼敷3年。(3) 防感貼治療：A組：大杼、肺俞B組：足三里、三陰交C組：中府、天樞中醫(yī)認為小兒在生長發(fā)育過程中的特點是“脾常不足”“肺常不足”，從現(xiàn)代醫(yī)學的角度來看小兒處于各方面機能特別是免疫功能的發(fā)育不健全，致使兒童容易發(fā)生呼吸道疾病，我們根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論采用補益脾肺，健脾固表，來強化增強人體免疫力，應(yīng)用體表穴位的局部刺激作用達到治療預(yù)防的作用。每周貼一組穴位，隔日貼，共貼三次；每次貼2-4小時，共計治療三周為一療程。(二)西醫(yī)治療原則西醫(yī)對本病尚未形成統(tǒng)一規(guī)范的防治方法，多

12、采用免疫強化治療(和/或正常化)療法，主要是非特異性免疫增強調(diào)節(jié)，常用丙種球蛋白、小牛胸腺素、轉(zhuǎn)移因子、牛初乳等。五、診療評估急性感染期療效評估：分別參考按照感冒、咳嗽、肺炎喘嗽診療。以咳嗽為例：(一)療效評估標準1、治愈：咳嗽及其他癥狀消失，實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)。2、好轉(zhuǎn)：咳嗽及其他癥狀好轉(zhuǎn)，實驗室檢查有改善。3、未愈：主癥未改善或惡化者。緩解期療效評估標準：參照文獻中藥新藥管理條例擬定。病情分級標準(1)發(fā)病次數(shù)：0級，系無發(fā)病者；1級，系平均月發(fā)病1次者；2級，系平均月發(fā)病12次者；3級，系平均月發(fā)病2次者。病程：1級，系每月發(fā)病5天者；2級，系每月發(fā)病510天者；3級,系每月發(fā)病10天者

13、。(1) 病情：1級，下呼吸道感染V2次/12個月者；2級，2次下呼吸道感染V4次/12個月者；3級，下呼吸道感染4次/12個月。療效評定條件(1) 治療后不再發(fā)病或發(fā)病次數(shù)減少1級以上；(2) 治療后病程縮短1級以上；(3) 治療后病情減輕1級以上；顯效：具備療效評定條件中所有23項者。有效：具備療效評定條件中任何1項者。無效：各項指標無改善。（二）預(yù)期住院時間1、輕、中度咳嗽患者710天可以出院。2、重度、極重度咳嗽患者1014天可以出院。3、并發(fā)癥較多或應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機的重癥咳嗽患者可適當延長時間，但一般不超過21天。六、出院標準及隨訪（一）出院標準1、咳嗽減輕，療效標準達到好轉(zhuǎn)。2、化驗

14、指標基本恢復至平時水平，其他理化檢查基本恢復正常或較入院時好轉(zhuǎn)。（二）出院醫(yī)囑1、中藥每日一劑；2、中成藥及西藥按使用說明服用即可。（三）生活起居、飲食指導及注意事項1、避免煙霧刺激：要動員家庭成員控煙，以減少煙霧的被動吸入，保持室內(nèi)空氣新鮮。2、適量運動及呼吸功能鍛煉。3、注意營養(yǎng)：反復咳嗽患者除供給足量營養(yǎng)和易消化的飲食外，須注意盡量減少糖類而適量增加不飽和型脂肪攝入；蛋白質(zhì)每日不宜過量；適量增加復合維生素B和維生素C及礦物質(zhì)的攝入。4、中醫(yī)食療：氣虛明顯者可以應(yīng)用黃茂煲湯；脾虛痰濕患者可服用芯米山藥粥。5、注意氣溫變化，做好防寒保暖，防止感冒，如發(fā)生呼吸道感染應(yīng)盡早送醫(yī)院治療。（四）隨診時間及注意1、患者出院后1周門診復查，病情變化隨時就診。2、反復呼吸道感染患者必要時查胸片、過敏原