1、骨科常見病診療常規楊東亮類風濕性關節炎診療常規臨床表現2060歲多發，以45歲最為常見，發病率女性為男性的23倍；大部分起病緩慢，在出現明顯關節癥狀前有一段乏力、全身不適、發熱、納差等癥狀。關節表現：晨僵、痛與壓痛、關節腫、關節畸形、關節功能障礙關節外表現：類風濕結節，類風濕血管炎，肺部改變（間質性變、結節樣變、胸膜炎），心包炎，胃腸道不適（上腹不適、胃痛、惡心、納差、甚至黑便，多為抗風濕藥所致），貧血、干燥綜合征。實驗室檢查：RF（+）、急性期ESR升高，補體升高X線片：以手指和腕關節的X線片最有價值。診斷標準參照美國風濕病學會1987年修訂的標準：1晨僵持續至少1小時（每天），病程至少6周

2、；2有三個或三個以上的關節腫，至少6周；3腕、掌指、近指關節腫至少6周；4對稱性關節腫至少6周；5有皮下結節；6手X線攝片改變（至少有骨質疏松和關節間隙狹窄）；7類風濕因子陽性（滴度>1:20）。上述七項中四項者即可診為類風濕性關節炎鑒別診斷1強直性脊柱炎：多見于男性青年，以非對稱性的下肢大關節炎為主。骶髂關節炎具典型的X線改變。RF（），HLA-B27（+）。2骨性關節炎：多見于50歲以上的老年人，關節痛不如類風濕性關節炎明顯，以累及負重關節如膝、髖關節為主。血沉增快多不明顯，血清RF（）。3系統性紅斑狼瘡：本病關節病變較類風濕的關節炎癥為輕且關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿

3、等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體則多低下。4風濕性關節炎：多見于青少年，其關節炎的特點為四肢大關節游走性腫痛，很少出現關節畸形。關節外癥狀包括發熱、咽痛、心臟炎、皮下結節、環形紅斑等，ASO（+）。治療1一般性治療：適當休息，急性期關節制動、恢復期關節功能鍛煉等2藥物治療：（1）非甾體類抗炎藥（阿司匹林、消炎痛、布洛芬、萘普生、雙氯滅痛、炎痛喜康等）（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）（2）慢作用抗風濕藥甲氨蝶呤7.515mg/次,每周一次,口服或肌注雷公藤

4、多甙片20mg/次,口服,Tid金合劑:硫代蘋果酸金鈉, 每周肌注1次,由最小劑量開始,逐漸增至每次50mg, 待有效后注射時間可延長; 金諾芬3mg, Po, Bid柳氮磺吡啶2g/日,分34次口服,由小劑量開始其它有青霉胺、硫唑嘌呤、環磷酰胺、環孢霉素A等。（3）生物制劑：干擾素、抗TNFa抗體、抗T淋巴細胞及其受體的單抗（4）中藥風濕仙丹系列、頑痹康膠囊等內服、風濕康擦劑外用（傷濕止痛膏、東樂膏、骨痛貼膏）（5）腎上腺皮質激素，只有在其它療法無效后才用，不良反應多3電針治療、穴位埋線、理療等4痛點阻滯治療5對有關節畸形或粘連者可用小針刀治療6藥浴，每日一次強直性脊柱炎診療常規臨床表現起起

5、病緩慢面隱匿，發病年齡多在1530歲，40歲以后發病者少見。男性患病率至少是婦性的5倍，且男性癥狀往往重于女性；早期癥狀往往是腰痛，位于骶髂關節處或臀部，逐漸加重并影響腰部活動。最終脊柱出現駝背、頸強等畸形。另約半數患者因下肢周圍關節炎為首癥而求治。尤其是年青患者，表現為髖、膝、踝大關節非對稱性腫痛，反復發作和緩解，往往遺有活動障礙。診斷標準：參照美國1966年紐約標準：1腰部前彎、后仰、側彎的三向活動受限；2腰背或腰椎痛；3胸廓擴張度<2.5cm；4骶髂關節炎的X線分級：0級為正常；1級為可疑；2級為微小病變；3級為中度，即關節面出現侵蝕、硬化、關節狹窄或增寬；4級為重度，即關節強直。

6、凡具有X線34級的雙側骶髂關節炎并伴有上述任一癥狀者可以確診為強直性脊柱炎；或有34級的單側骶髂關節炎或2級的雙側骶髂關節炎伴有第1或同時有第2和第3條癥狀者即可以確診為強直性脊柱炎；無臨床癥狀的雙側骶髂關節炎者則為可能的強直性脊柱炎患者。鑒別診斷1類風濕性關節炎：見類風濕性關節炎診療常規；2彌漫性原因不明骨骼增生癥：脊柱強直出現在老年人，病變以胸椎段為主，不出現骶髂關節炎。3 Reiter綜合征：可出現脊柱區疼痛，查HLB-A27可能為陽性，起病均較急，僅有不足半數患者會出現骶髂關節炎，且不對稱性發病，大多數出現周圍關節炎癥，可伴有皮膚或指甲病變或尿道炎等；4銀屑病性關節炎：可出現脊柱區疼痛

7、，骶髂關節炎為不對稱性發病，查HLB-A27可能為陽性，大多數出現周圍關節炎癥和皮膚銀屑病性皮損；5 炎性腸病性關節炎：發病較慢，伴有胃腸道炎性癥狀，多數是周圍關節發病，少數出現骶骼關節炎的患者為對稱性發病。治療1一般治療：鼓勵患者適當鍛煉，尤其是脊柱及髖的屈曲活動。睡硬板床，用低枕，避免脊柱負重、過久彎腰和創傷。2藥物治療（1）非甾體類抗炎藥（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）（2）慢作用抗風濕藥：甲氨蝶呤10mg口服，每周1次；柳氮磺吡啶2g/日，分3次口服；此外也可口服雷

8、公藤片（3）中藥風濕仙丹系列、頑痹康膠囊等（傷濕止痛膏、東樂膏、骨痛貼膏）3針灸治療：取華佗夾脊穴電針治療或穴位注射或穴位埋線； 4小針刀治療5 理療：超短波、微波、中藥離子導入、中藥熱敷、TDP等風濕性關節炎診療常規診斷1癥狀：四肢膝、肘、肩、踝、腕等大關節游走性疼痛，急性期可有關節紅、腫、熱、痛等癥狀；慢性者表現為關節酸痛、涼痛或困痛等，在天氣變冷或陰雨天時癥狀加重。關節外癥狀包括發熱、咽痛、心臟炎、皮下結節、環形紅斑等。2體征：一般無關節變形。3 X線片：無骨質病變或有輕度骨質增生，可見關節周圍軟組織腫脹影。4實驗室檢查：急性期血常規可見白細胞升高，血沉增快，但一般不超過80mm/h。查

9、ASO（+），RF（）。鑒別診斷1類風濕性關節炎：見相關診療常規；2骨性關節炎：見相關診療常規；3狼瘡性關節炎：本病關節外的系統性癥狀如蝶形紅斑、脫發、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體多低下，ASO（）。治療1藥物抗風濕治療：口服 阿司匹林（Aspirine），0.3g，Tid；青霉素800萬單位靜滴；（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。）風濕仙丹膠囊口服；中藥風濕康擦劑外擦；中藥外敷（傷濕止痛膏、東樂膏、骨痛貼膏）等2電針治療，每日一次，10次/療程；

10、理療（中藥離子導入、微波、超短波）3對于有明顯壓痛點的患者可行痛點封閉或小針刀治療。干燥綜合征診療常規臨床表現起病緩慢，多有乏力，甚至發熱。口干、眼干、皮膚干燥瘙癢，關節痛。近半數并發腎損害，肺功能檢查顯示下降，17%有干咳，消化系統可出現萎縮性胃炎、小腸吸收不良、胰腺分泌功能低下、肝腫大等，神經系統癥狀包括癲癇、偏癱、偏盲、脊髓炎、腦神經炎及周圍神經炎。血象1/41/5出現白細胞及血小板減少；部分患者有淋巴細胞增生。診斷：1992年SS國際診斷標準：1口干持續3個月以上；2眼干持續3月以上；3 Schivmer試驗陽性，濾紙浸濕長度：正常15mm/5min，<5mm/5min肯定不正常

11、。或角膜染色試驗陽性；滴孟加拉紅、裂隙燈檢查角膜，一側>著色點為不正常。4唇活檢示1灶性淋巴細胞浸潤4mm2，凡有50淋巴細胞聚集為一灶。5唾液流量減低，未經刺激、唾液流量<0.05ml/min為減低。或腮腺造影異常。或唾液腺閃爍顯像異常。6抗SS-A或抗SS-B抗體陽性。在除外淋巴瘤、HIV感染、結核病、移植物抗宿主病后，符合其中至少4條者即可診斷SS。治療1對癥治療：口干可適當飲水或用人工唾液，注意口腔衛生；眼干可用人工眼淚滴眼；腎上腺皮質激素和免疫抑制劑對口眼干燥無效，但并發內臟損害和淋巴細胞增生癥時可使用；2對于關節疼痛者，采用電針、痛點阻滯、理療等治療3中藥養陰清熱解毒治

12、療：風濕仙丹2號丸4藥浴骨性關節炎診療常規臨床表現起病緩慢，多在40歲以后發病，女性發病率高于男性；多出現在負重關節如膝、髖等，關節痛與活動有關，休息后痛緩解；在關節靜止久后再活動時局部出現短暫僵硬感，持續時間不超過30分鐘，活動后消失，病情嚴重者即使在休息時都有關節痛和活動受限；受累關節往往伴有壓痛、骨性肥大、骨性磨擦音、少數患者有畸形。第一跖趾關節也可出現，穿緊鞋和反復外傷是其病因，癥狀為局部疼痛、骨性肥大和第一足趾外翻。診斷：參照美國風濕病學會（ACR）制定的標準。1手關節標準：有手關節痛或僵硬，伴以下四條中至少三條者：（1）雙手第2、3指的遠指和近指關節和第1腕掌關節，此10關節中有2

13、個或更多的關節呈硬組織的肥大；（2）有至少2個遠指關節呈硬組織的肥大；（3）掌指關節受累（腫脹）少于3個；（4）上述10個關節中至少有1個出現畸形。2膝關節標準：詳見膝關節骨性關節炎診療常規3髖關節標準：髖痛同時有以下三條中至少兩條者：（1）血沉<20mm/h；（2）X線示股骨或股骨頭有骨贅；（3）X線示至少有關節腔狹窄；鑒別診斷1類風濕性關節炎: 兩者都累及指關節、膝關節等，然而類風濕以近指關節和掌指關節的病變為突出，且關節腫痛、滑膜炎癥遠較骨性關節炎明顯，很少出現Heberden結節，且類風濕因子（+），血沉增快；2銀屑病性關節炎：亦易累及遠指關節但X線表現與骨性關節炎不同，患者皮膚

14、有銀屑病皮疹；3假性痛風：為焦磷酸鈣晶體沉著于關節軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關節（其中以膝受累多見）的腫痛，X線示關節軟骨面有鈣化線，關節液中可找到焦磷酸鈣的結晶。后兩者可與骨性關節炎鑒別。4髖關節結核：略5無菌性股骨頭壞死：略膝關節骨性關節炎診療常規臨床表現主要臨床癥狀是行走不便，伸屈不利，關節疼痛，下蹲困難，或因突然活動刺痛，并常伴有腿軟現象。膝關節伸直到一定程度時，出現疼痛，并且在膝關節的伸屈過程中，往往發出捻發響聲。嚴重者甚至可有肌肉萎縮，并可出現關節積液。診斷：參照美國風濕病學會（ACR）制定的標準有膝痛及該膝X線示有骨贅，同時伴有下述任一條者：（1）年齡>50歲者；（2

15、）受累膝僵硬<30分鐘；（3）有骨磨擦音；治療1針灸、火罐、理療等治療2痛點封閉、（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次連續四周，玻璃酸鈉關節腔注射每周一次連續五周）關節節腔內阻滯等治療3針刀治療4手法治療5非甾體類抗炎藥物治療（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。鹽酸氨基酸葡萄糖膠囊（葡立膠囊）2粒3/日）6托板固定治療7其它治療：積液較多者可在無菌條件下抽積液，并用紗布繃帶加壓包扎8對用上述方法無效者可轉外科行關節鏡治療或手術治療。腰椎間盤突出癥診療常規臨床表現：腰椎間盤突

16、出癥的臨床癥狀多種多樣，其主要臨床表現有：癥狀：1)下腰痛2）下肢放射性神經痛 3）麻木感 體征：1）一般體征：如腰痛，跛行身體前傾等。2）脊柱偏斜：是腰椎間盤突出癥特征之一。3）脊柱運動受限 4）腰部壓痛點 5）坐骨神經痛 6）直腿抬高試驗 7）屈頸試驗 8）伸拇試驗 9）下肢痛覺檢查 10）膝腱、跟腱反射 11）大小便障礙及廣泛的感覺運動影響 12）股神經牽拉試驗 輔助檢查：1）X線檢查 2）CT檢查 3）MRI檢查 診斷：通常根據病史中腰痛規律，以及間歇性發作、咳嗽、打噴嚏加劇史，同時結合下肢的放射痛、脊柱側彎、直腿抬高試驗的陽性率、腰椎旁壓痛點、伸坶肌明顯減弱、下肢外側痛覺減低、跟腱反

17、射減弱或消失等體征，通過X線拍片或CT、MRI可確診。定位診斷有：1）腰3-4椎間盤突出癥（壓迫腰5神經）：a疼痛在骶髂關節、髖關節后外側，并向大腿前方及小腿前內側放射 b 小腿前內側麻木c 膝反射減弱或消失d 腰3椎棘突旁相當于椎間隙處有壓痛點 e 膝關節伸展力減弱 f 髖關節過伸試驗或股神經牽拉試驗陽性 2)腰4-5椎間盤突出癥（壓迫腰5神經）：a 骶髂關節、髖關節及大腿小腿后外側疼痛，并放射至小腿前外側足背 b 腿外側或足背有麻木感c 趾拇背屈力減弱 d 跟腱反射可無改變或減弱 e 第4腰椎棘突旁明顯壓痛3)腰5-骶1椎間盤突出癥（壓迫骶1神經）：a 骶髂關節上方、髖關節大腿及小腿后外側

18、或足部有疼痛 b 小腿足外側包括外側3趾麻木 c 足坶及趾跖屈力減弱 d 小腿三頭肌無力或萎縮 e 跟腱反射減弱或消失 f 第5腰椎棘突旁明顯壓痛 4)多脊椎間隙腰椎間盤突出癥：指2個或2個以上脊椎間隙處腰椎間盤突出癥的診斷，應將臨床體征綜合考慮，同時應行CT或MRI攝片確診。鑒別診斷：1)腰椎管狹窄癥：具有腰腿痛病史，但以間歇性跛行為主要表現，尤其在行走時較重，休息時減輕，患者后伸受限。2)馬尾神經腫瘤：特征為進行性腰痛，夜間疼痛加重，起床活動后減輕。3)脊椎滑脫：坐骨神經痛多為雙側。4)腰椎結核：腰痛呈持續性。多數無坐骨神經痛。午后有低熱，夜間盜汗。5)骶髂關節炎：骶髂關節多有明顯壓痛，“

19、4”字試驗陽性，骨盆擠壓試驗陽性。6)腰椎增生性病變（包括韌帶關節囊和骨質增生）：各種體位均可有腰痛。7)梨狀肌損傷綜合征：多因下肢外展、外旋或內旋等動作粗暴所致，患者多無腰痛及脊椎偏斜體征，梨狀肌局部明顯壓痛。治療：1)腰部硬膜外阻滯療法2）骶管阻滯及置管點滴療法及其他阻滯3）鎮痛鎮靜劑應用（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。4）膠原酶溶盤術 5）小針刀療法6）其他療法：臥床休息、牽引療法、推拿療法、針灸療法等。腰椎肥大性脊柱炎診療常規臨床表現腰痛有一定規律性，久坐、久站、久臥

20、時腰痛加重，故病人喜動，活動后腰部感覺舒遷、但活動過多后，腰部疼痛又加重。診斷1腰痛：初期多為鈍痛，或為僵硬酸痛，晨起較重，活動后減輕，但活動稍久疼痛反而加重；2中年以上發病，病程長，腰痛時輕時重，往往因天氣變化、疲勞等因素誘發或加重；3部分病人腰痛可牽扯至臀部及大腿后側，并出現下肢麻木、感覺遲鈍；4檢查見腰骶椎生理前突減小或消失，彎腰受限，可有局部壓痛或無局限性壓痛點，下肢后伸試驗常呈陽性，有叩擊痛，但叩擊后又反覺舒適；5 X線片顯示：腰骶椎生理前屈弧度改變，關節間隙狹窄，軟骨下骨板致密，椎體邊緣可見唇樣骨質增生或有骨刺形成，甚則形成骨橋。治療1 腰部功能鍛煉、臥硬板床2電動腰椎牽引、理療（

21、微波治療、超短波治療、中藥離子導入等）3神經阻滯治療：腰部痛點阻滯、腰椎硬膜外神經阻滯、腰交感神經阻滯等4電針和穴位注射治療或穴位埋線：取腰部夾脊穴、環跳、委中等；5小針刀治療：腰部壓痛點、腰椎小關節囊、棘突、橫突、髂嵴、梨狀肌、臀中肌等部位6 手法治療7銀質針加灸行軟組織松解治療8水針刀注藥注氧加松解治療9藥物非甾體類消炎鎮痛藥口服、活血壯骨丹口服 骨質疏松癥診療常規臨床表現全身疼痛、不適、乏力等，其中以腰背部、頸肩部的疼痛和不適為主，尤其是腰背部疼痛是骨質疏松癥的常見的較早期的癥狀，疼痛性質為鈍痛，初始疼痛較輕，持續時間較短，往往在由安靜狀態到開始活動時發生疼痛，休息后疼痛可以減輕。隨著疾

22、病的進展，疼痛逐漸加重，并轉為持續性。突然發生的較劇烈的腰背疼痛常是由于椎體發生了壓縮性骨折，可伴有姿勢異常，骨折部位常有壓痛和叩擊痛，運動時疼痛加重。身高降低、駝背是骨質疏松癥病人繼腰背疼之后出現的典型癥狀。骨折是骨質疏松癥嚴重的并發癥。對部分患者，由于胸廓失去彈性和腰椎前凸妨礙心臟、肺和消化系統的血液循環和正常功能活動，病人可出現氣急、胸悶、呼吸困難、慢性咳嗽、腹脹、便秘等癥狀，其中尤以呼吸系統的影響為突出。此外，骨質疏松癥病人還易發生牙齒松動、脫落、折斷等。診斷：表1 世界衛生組織骨質疏松癥診斷標準診 斷骨密度（BMD）：低于健康青年人標準差正常1SD骨質減少12.5SD骨質疏松2.5S

23、D嚴重骨質疏松癥2.5SD，伴脆性骨折表2 原發性骨質疏松癥的綜合診斷評分法（日本）診斷指數評分診斷指數評分骨量減少3絕經前女性-1骨折脊椎骨一節1腰背疼痛1脊椎骨二節以上2血清鈣、磷、ALP值正常1股骨頸部3一項異常0橈骨1二項異常-1綜合評分判斷：確定診斷：5分以上；基本診斷：4分以上；可疑診斷：3分以上；否定診斷：2分以下。以上診斷標準要求有骨密度測量方能診斷，目前我院尚無此條件，故特參考中國老年學學會骨質疏松診斷標準學科組制定的中國人原發性骨質疏松癥診斷標準（試行），以X線片為依據制定以下診斷標準：1腰背疼痛2 X線片要求：符合下述25條中之一者（1）照片質量：除跟骨僅照側位片外，其他

24、部位骨結構應照下位片。照片清晰、對比度、細致度較高，軟組織、骨組織層次結構清楚。（2）脊柱骨密度估計，1度：縱向骨小梁明顯；2度：縱向骨小梁變稀疏；3度：縱向骨小梁不明顯或消失；腰椎雙凹指數（第三腰椎）<80%81%時應考慮為骨質疏松。（3）股骨頸可以用辛格指數法：6度：第六區骨小梁密度減低；5度：第六、五區骨小梁密度減低；4度：第六、五、四區骨小梁密度減低；3度：第六、五、四、三區骨小梁密度減低；2度：第六、五、四、三、二區骨小梁密度減低；1度：所有六個區的骨小梁密度均降低。3度以下定為骨質疏松，1度為嚴重骨質疏松癥。（4）跟骨Jhamaria分度法：3度定為可疑，3度以下為骨質疏松癥

25、。（5）管狀骨皮質指數法：四肢長骨、第二掌骨及鎖骨等部位，指數<0.4為可疑，<0.35診斷為骨質疏松。鑒別診斷1先天性成骨不全：該病多見于兒童，有脊椎骨質疏松及椎骨扁平現象，且有藍鞏膜、耳聾、全身韌帶松弛（手及腕部最多見），關節活動幅度超過正常范圍。而原發性骨質疏松癥無上述癥狀，僅有骨質疏松表現。2多發性骨髓瘤：主要表現為全身廣泛性骨質疏松，其中顱骨、骨盆骨的疏松和破壞最明顯，可以出現病理性骨折。病人全身疼痛的程度較老年性骨質疏松嚴重，且有逐漸加重的趨勢。通過作骨髓穿刺和尿凝溶蛋白（本氏蛋白）試驗可以確診。而原發性骨質疏松癥除臨床癥狀較輕外，尿凝溶蛋白試驗（）。3脊柱轉移性腫瘤：

26、可以造成椎體骨骼的破壞，出現病理性壓縮性骨折，轉移性腫瘤病人常有惡性腫瘤病史及手術史，無明確病史者常出現脊柱的疼痛，活動后疼痛加劇，呈進行性加重。可有貧血、血沉快及堿性磷酸酶升高等。4骨軟化癥：發病年齡較輕，主要表現為骨骼疼痛，但定位不明確，而且很少出現關節疼痛，有明顯的骨髂變形呈畸形。實驗室檢查顯示血鈣及血磷低，24小時尿鈣低，堿性磷酸酶高，給予補鈣治療后癥狀可明顯緩解。5內分泌疾病：可引起骨質疏松的常見內分泌病有甲狀腺功能亢進、早狀旁腺功能亢進、腎上腺皮質功能亢進及糖尿病等。通過觀察病人的臨床表現以及作各項內分泌檢查，可以與原發性骨質疏松癥相鑒別。治療1飲食治療：多食一些含鈣、磷、維生素及

27、蛋白質豐富的食品，要長期、合理地調節飲食并持之以恒；2藥物治療（1） 服用鈣劑：碳酸鈣、磷酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、鈣爾奇（2） 補充維生素制劑：維生素D（3） 調節骨代謝藥物：降鈣素（4） 激素替代治療：雌激素（5） 其它藥物：二磷酸鹽、氟化物、依普拉封（6） 中藥補腎壯骨活血治療：活血壯骨丹口服，中藥外敷，藥浴等（7） 電針、穴位注射、穴位埋線等：取穴：腎俞、脾俞、肝俞、夾脊穴等（8） 物理治療：超短波、微波、中藥離子導入等（9） 體育鍛煉頸椎病診療常規診斷：1 頸型頸椎病癥狀：項背部疼痛、酸脹、發僵、頭頸活動時有彈響或鈣化組織磨擦音晨起不適感較重。患者頭多向一側偏歪，有反復落枕史

28、。體征：觸診患者頸部肌肉緊張變硬或有變性組織鈍厚感，項枕部各有肉、筋膜、韌帶附著點多有壓痛及條索。X線片：頸椎生理曲度改變及頸椎退行性改變征象。2 神經根型頸椎病癥狀：頸肩臂手疼痛、麻木、或肌肉萎縮，頸部活動受限，前臂及手無力。體征：頸肩背部有明顯壓痛點，患側頸肌緊張，后關節囊腫脹，椎旁壓痛點最近的棘突多有偏歪，損傷部位的頸椎橫突尖前壓痛且向下肢該神經分布區放射，頸部活動可誘發或加重疼痛、麻木。臂叢牽拉試驗和椎間孔擠壓試驗均（+）。X線征：側位片多有生理曲度改變，如生理曲度變直，甚至后凸畸形。椎間隙變窄，項韌帶鈣化，后關節影重疊（全部椎體呈雙影時無意義），椎體邊緣及后關節骨刺生成。斜位片可見椎

29、間孔變形、變小，可辨清骨刺是鉤椎關節還是在后關節。正位片可見椎體向一側偏斜，多向健側偏斜，有棘突位置偏歪，鉤椎關節間隙左右不對稱。3 脊髓型頸椎病癥狀：多發于40歲以上，有椎體束刺激和壓迫征。輕者，上下肢無力、麻木、震顫、活動不便，手不能做精細活；重者，失去工作和生活能力，甚則臥床不起。多無明顯誘因，緩慢發病，波浪式進行性加重。頸部癥狀不明顯或者根本無頸部不適。既可發生在較高部位，也可發生在較低部位，即使發生截癱，其感覺改變的平面也不規則。體征：生理反射：上肢的肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進或者減弱；下肢的跟腱反射和膝腱反射亢進；腹壁反射、提睪反射、肛門反射、可減弱或消失。病理反射：上肢比下肢出現

30、的早。霍夫曼征、踝陣攣、髕陣攣、巴賓斯基征均（+）。屈頸或伸頸試驗（+），即患者低頭或伸頸片刻出現上肢或（和）下肢觸電樣麻木。X線片：可風椎體后緣骨贅生成，前縱韌帶、后縱韌帶鈣化，先天性椎體融合等。側位片可見生理曲度變直，過屈、過伸等功能位片與正側位片對比可發現有椎體梯形變。從側位片測出頸椎椎管矢狀徑與頸椎椎體矢狀徑之比多小于0.75。CT或MRI：對因骨刺和軟組織所致的頸椎椎管狹窄對脊髓的壓迫可清晰顯示。注意排除其他脊髓疾患：肌萎縮性脊髓側索硬化癥、脊髓空洞癥、多發性神經炎等。4 椎動脈型頸椎病癥狀：有椎基底動脈供血不全所引起的癥狀：頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、記憶力減退、視物昏花、耳鳴、猝倒等

31、，而且這些癥狀的出現與加重與頸部活動有密切關系。體征：樞椎棘突及其周圍、頸56棘間隙旁多有壓痛，椎動脈點壓痛。旋頸試驗（+）。X線片：開口位片可觀察齒側間隙是否左右對稱，環樞椎間“八”字間隙是否寬窄不均，樞椎棘突是否有偏歪。正位片可顯示鉤椎關節左右是否對稱，有沒有骨贅生成；側位片可發現椎體前后有骨贅，項韌帶鈣化，頸椎生理曲度改變，后關節重影；斜位片可顯示鉤椎關節骨贅的大小、方向，后關節是否前突。腦血流圖：可見椎-基底動脈區（枕乳導聯）缺血改變。除外顱內占位病變。5交感神經型頸椎病單純型較少見，多與神經根型、椎動脈型同時發病。癥狀：以植物神經功能紊亂的癥狀為主：頭痛、胸痛、手涼、手足發燒、胸背部

32、燒灼感等，肢體癥狀多以酸脹、難受感為特點。X線片：與上述其它型表現相似。星狀神經節阻滯后可使癥狀大部分緩解或消失。治療1 一般治療：頸椎牽引（脊髓型除外）、理療、圍領或頸托固定2手法治療，脊髓型除外3針灸治療：電針、火罐、穴位埋線、穴位注射等4針刀治療5除脊髓型外的其它各型可用神經阻滯治療：痛點封閉、椎旁神經阻滯、頸椎硬膜外神經阻滯等6交感型及椎動脈型頸椎病可用星狀神經節阻滯治療7藥物治療：神經營養藥（維生素B1、維生素B12各一支肌注隔日一次，甲鈷胺注射液（彌可保）0.5毫克肌注隔日一次），活血化瘀藥（頸復康1袋2/日沖服）等，對有疼痛者口服消炎鎮痛藥治療疼痛（阿司匹林0.3克3/日口服，布

33、洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。），對脊髓型給予糖皮質激素、脫水藥治療（甘露醇250毫升靜點8小時一次）。8對因頸椎間盤突出引起的頸椎病癥狀可在保守治療無效后選擇膠原酶溶盤治療。9脊髓型及嚴重神經根型經上述治療3月后無效，可轉外科選擇手術治療。肩周炎診療常規臨床表現本病為慢性發病，發病過程較長，大都無外傷史或輕微的外傷史，個別患可有肩部以外的上肢外傷史。一部分在數月或數年可自愈。初起癥狀為經常性肩部疼痛，活動不利，有僵硬感，局部畏寒，夜間疼痛加重；疼痛可向頸項及手部放射，但無感覺障礙；肩關節活動功能障礙日漸

34、加重，后常有肩峰突起，肩關節各向功能活動受限，以外展上舉更為嚴重；重者肩部肌內痙攣，或有萎縮。診斷1患者多為50歲左右，尤以婦女多見；2肩部疼痛，疼痛可向頸項及手部放射，但無感覺障礙，夜間疼痛更甚；3肩部功能活動受限，肩關節主動、被動上舉、后伸、外展、外旋等均受限，尤其是外展時出現典型的“杠肩”現象，梳頭動作不能完成；4肩關節周圍壓痛，壓痛點常在肩前、外、后側；5日久，關節僵硬、肩部肌肉萎縮，尤其以三角肌為明顯；6X線提示肩周軟組織鈣化性病灶、腫瘤、結核等要排除。鑒別診斷1風濕性肩關節炎：肩部酸痛或隱痛，疼痛多呈游走性，且在遇冷或勞累時加重，得暖與休息后減輕，疼痛與天氣變化有明顯關系，肩關節功

35、能活動無明顯障礙，ASO（+）。2肩關節結核：局部呈彌漫性腫脹，疼痛劇烈，日久痛減，但肩部有涼感，畏冷，局部腫脹，肌肉萎縮；同時有膿腫形成，伴有盜汗、低熱、顴紅、形瘦等全身癥狀，血沉增快，X線檢查可見骨質破壞；3岡上肌腱炎：肩痛（外側），壓痛點在肱骨大結節處明顯，肩關節外展60120度范圍內痛劇，小于60度或大于120度則痛減或不痛；4肱二頭肌長頭肌腱炎：肩痛（前側），壓痛點在肱骨結節間溝部，并伴有輕微腫脹，屈肘時可使疼痛加劇，肩關節前屈、后伸活動明顯障礙；5肩峰下滑囊炎：肩痛位于肩峰下，常引向三角肌止端，肩關節外展外旋活動時疼痛劇烈，有時可見三角肌前緣腫脹。治療：1針灸治療：電針、艾灸、溫針

36、灸、火罐、穴位注射等2神經阻滯療法：痛點封閉（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次連續四周）、關節囊內阻滯、臂叢神經阻滯、肩胛上神經阻滯、星狀神經節阻滯等3針刀治療：小針刀或水針刀4理療：微波、超短波、離子導入等5推拿治療，關節松動術等6臂叢麻醉下肩關節手法松解術7藥物治療（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日口服，美洛昔康7.5毫克2/日口服。8功能鍛煉梨狀肌損傷綜合征診療常規臨床表現起病可急可緩，臀后部及大腿后側疼痛并可放射到下肢，重者似“刀割樣”劇痛，翻身困難，夜不能寐，走路時身體呈半屈曲位，嚴重者行走困難，跛行

37、。部分病例有小腿后外側酸脹、麻木感，臀部深在性酸脹感。診斷1病人有外傷史、慢性勞損史，婦女有盆腔炎病史；2臀股后側疼痛，可放射到整個下肢，髖內旋、內收或腹壓增高時可使癥狀加重；3臀部觸診，急性損傷可有臀部肌緊張或痙攣，局部腫脹；慢性期可有肌萎縮，或有輕度彌漫性腫脹，梨狀肌投影區可有明顯深壓痛，疼痛可放射至下肢或會陰部。局部可觸及彌漫性鈍厚感，成條索狀物。4直腿抬高試驗在60度內出現疼痛，抬舉受限，而抬腿角度超過60度后疼痛反而減輕。內收髖試驗陽性，梨狀肌緊張試驗陽性，Pace試驗陽性。鑒別診斷1腰椎間盤突出癥：腰椎活動受限，腰椎棘突旁壓痛（+），叩擊痛并向患肢放射，直腿抬高試驗（+），挺腹試驗

38、（+），屈頸試驗（+）。CT可見腰椎間盤病變。2骶骼關節錯位或損傷：患者呈歪臀跛行，壓痛點在骶髂關節處，兩側髂后上棘不對稱，單腿跳躍試驗（+），“4”字試驗（+），床邊試驗（+），X線示兩側骶髂關節不對稱，患側關節間隙不對稱，紊亂如鋸齒狀。3坐骨神經炎：發病前1周左右，有病毒、病菌感染史，如上感等，除有典型的坐骨神經痛外，尚有全身發熱癥狀，以有沿坐骨神經路線的壓痛為特征，抗感染和激素治療多有明顯療效。治療1電針，取環跳、承扶、委中等穴2銀質針加灸法，沿梨狀肌走向行針3痛點封閉（曲安奈德、利多卡因局部注射每周一次連續四周）4小針刀或水針刀5理療6藥物治療（阿司匹林0.3克3/日口服，布洛芬緩釋膠囊（芬必得）0.3克3/日口服，雙氯芬酸鈉腸溶片（扶他林片）25毫克3/日