1、產房產后出血的監測產房產(fngchn)后出血的監測和急救臨沂市婦女(fn)兒童醫院 楊坤第一頁，共三十八頁。產房產后出血的監測前言(qin yn) 產后出血是高危產科嚴重的并發癥，嚴重者危及產婦生命。特別是產婦分娩后的2小時內這段時間內，往往由于觀察不仔細，不能及時發現產后出血，延誤病情。針對本科可能存在(cnzi)的問題，切合具體情況，制定本院病房產后出血的處理原則。 第二頁，共三十八頁。產房產后出血的監測處理處理(chl)原則原則包括產后仔細觀察、早期診斷、及時處理、以及及時組織搶救小組等方面。密切監測、準確評估出血量，爭取早期診斷；針對出血原因，盡快(jnkui)止血。補充血容量，保證

2、生命體征平穩及組織血供充分，防治休克。及時監測、糾正凝血功能，預防DIC。防止感染及過敏，對癥治療。及時組織搶救小組，開展全方位的處理，從管理制度上保證搶救成功。 第三頁，共三十八頁。產房產后出血的監測處理處理(chl)流程流程 根據臺風警報，把產后出血分成白色、綠色、黃色、紅色四個等級，分別代表產后出血的嚴重程度(chngd)。一旦發生產后出血，評估嚴重程度(chngd)，根據不同級別采取相應的措施。第四頁，共三十八頁。產房產后出血的監測白色警報白色警報(jngbo)（一級處理）（一級處理） 白色警報：白色警報：有產后出血的傾向，出血量大于400ml，出血尚未控制。包括： （1）產前存在產后

3、出血的高危因素，分娩后產后出血可能性較大。如巨大兒、羊水過多、產程延長、上胎剖宮產史等。（2）分娩時出血較多者如娩胎盤(tipn)時，或合并有胎盤(tipn)胎膜殘留等。第五頁，共三十八頁。產房產后出血的監測白色白色(bis)警報的監測和預防警報的監測和預防 主要的處理原則：根據出血量、生命體征等變化，準確評估出血量；分析產后(chn hu)出血的原因；應用一線藥物處理出血；做好進一步處理的準備。第六頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 (1) 分析高危因素： A 子宮收縮乏力：前置胎盤(tipn)、胎盤(tipn)早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染、產程延長；產婦精神過度緊張、體質虛弱或合并全身

4、慢性疾病；雙胎或多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、剖宮產史、子宮肌瘤、多產、子宮畸形；臨產后過多使用鎮靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑； B 胎盤因素：胎盤粘連、胎盤植入、胎盤過大、胎盤滯留、胎盤部分殘留；第七頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 C 軟產道損傷：術中軟組織有裂傷、陰道手術助產、急產、巨大兒分娩、軟組織彈性差； D 凝血功能障礙：胎盤(tipn)早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、合并有血小板減少、凝血因子缺乏或再生障礙性貧血等血液系統合并癥。第八頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 (2) 記錄產后(chn hu)出血量及出血性狀：出血量評估以稱重法為主，務求準確。需記錄出血顏色鮮紅或暗紅

5、，血凝塊或不凝血。第九頁，共三十八頁。產房產后出血的監測產后出血產后出血(ch xi)測量流程測量流程 1、上臺前，多準備兩條中單、兩副手套。2、胎兒娩出后、進行新生兒初步處理，將新生兒放置輻射臺后重新鋪臺。待羊水流盡鋪兩層中單，胎盤娩出后檢查胎盤完整性，檢查完畢交于臺下。3、撤掉第一層中單稱重并記錄(jl)出血量。 4、重新鋪臺，檢查軟產道并縫合，縫合結束后檢查器械及紗布，撤臺稱重第二層中單并記錄出血量。5、出產房前稱重產婦墊巾，合計出血量，并記錄。第十頁，共三十八頁。產房產后出血的監測3. 白色白色(bis)警報的處理警報的處理 (1) 立即求助(qizh)上級醫師；第十一頁，共三十八頁。

6、產房產后出血的監測 (2)積極尋找出血原因并處理：宮縮乏力：促宮縮：胎兒前肩娩出后立即予縮宮素10u入液靜滴，按摩子宮，同時卡孕栓2粒含化，給予欣母沛1支宮頸注射。產道裂傷：及時修補軟產道裂傷，原則為頂端縫合可靠，組織對合良好，不留死腔。如陰道(yndo)穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補術。糾正凝血功能障礙：如有凝血功能異常則針對補充血制品。第十二頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 (2) 建立兩條靜脈通道；補液：補充晶體液500ml，總補液量達1000ml。 (3) 吸氧，監測生命(shngmng)體征，（心電監護）：A 心率：記錄頻率、動態觀察，是否動態增加；B 血壓：記錄頻率

7、、變化趨勢；C 其他：呼吸、體溫、血氧飽和度。 (4) 查血常規、凝血功能、交叉配血。第十三頁，共三十八頁。產房產后出血的監測綠色警報綠色警報(jngbo)（二級處理）（二級處理） 1. 綠色警報的條件：出血量超過(chogu)500mL，出血還未完全得到控制者。第十四頁，共三十八頁。產房產后出血的監測2. 綠色警報的監測(jin c)和預防： (1) 觀察產婦精神狀態，皮膚(p f)溫度及色澤； (2) 記錄產后出血量及出血性狀、子宮高度及硬度。同時心電監護，監測生命體征及血氧飽和度等：由助產士觀察、記錄、匯報，醫生每30分鐘在產后病程錄中記錄并及時處理。 (3) 導尿：導尿。 (4) 實驗

8、室檢查：定期復查血紅蛋白及紅細胞比容；必要時急查血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能、乳酸脫氫酶及心肌酶。第十五頁，共三十八頁。產房產后出血的監測3. 綠色(l s)警報的處理 1) 匯報上級醫生（副主任醫師），針對病因進行止血治療，宮縮乏力(f l)：按摩及雙合診按壓子宮，繼續使用強效宮縮劑。產道裂傷：縫合裂傷清除血腫，如陰道壁血腫或裂傷較嚴重暴露困難者，需及時到手術室麻醉狀態下行血腫清除術或陰道壁裂傷修補術，如陰道穹窿撕裂或子宮下段撕裂可考慮行開腹探查及修補術。胎盤因素：人工剝離，清宮。凝血功能障礙：如有凝血功能異常，補充凝血因子：新鮮血漿、冷沉淀、血小板等。第十六頁，共三十八頁。產房產

9、后出血的監測 (2) 開放靜脈通路，補液：補充晶體液1000ml， 備血400ml，總補液量達10001500ml。 (3) 準備輸血：出血量在500-1000mL者不需要輸血，但出血尚未停止者，需要準備輸血，包括檢查是否抽血樣在血庫以備配血、血庫是否有相應的備血、人員是否落實，急需血液時是否能及時配血成功等。臨床醫師需。臨床醫師需要打電話到血庫，要求檢查配血的血樣、備血情況以要打電話到血庫，要求檢查配血的血樣、備血情況以及人員到位情況，要求一旦輸血能及時配血成功。及人員到位情況，要求一旦輸血能及時配血成功。 (4) 產后(chn hu)需要檢查血常規，了解貧血程度，決定是否需要輸血或者補充鐵

10、劑和維生素治療。第十七頁，共三十八頁。產房產后出血的監測黃色警報黃色警報(jngbo)（三級處理）（三級處理） 1. 黃色警報的條件：出血量超過(chogu)1000mL，出血還未完全得到控制者。第十八頁，共三十八頁。產房產后出血的監測2. 黃色警報(jngbo)的監測和預防： (1) 密觀患者皮膚粘膜色澤，皮膚溫度，靜脈充盈度； (2) 心電監護：心電監護：監測生命體征，血氧飽和度，記錄產后出血量及性狀，記出入量，記錄宮縮情況（具體同前），由監測者每15分鐘記錄一次； (3) 中心靜脈壓：中心靜脈壓：中心靜脈置管，檢測中心靜脈壓并給藥； (4) 記出入量：記出入量：特別(tbi)是記錄尿量，

11、據此判斷血容量和補液量，同時在補液充足時判斷腎功能。 (5) 實驗室檢查：實驗室檢查：具體同前，根據病情確定復查時間。血常規、凝血功能、電解質等。第十九頁，共三十八頁。產房產后出血的監測3黃色警報(jngbo)的處理 (1) 啟動產房搶救小組啟動產房搶救小組，搶救小組由產房主任組織。請麻醉科醫生到場(do chng)協助搶救； (2) 如前述止血方案均未有效止血，考慮行球囊填塞，必要時行開腹子宮壓迫縫合及子宮動脈上行支結扎治療； (3) 補液、輸血：補充晶體液1500ml，按失血量的70%輸血，前1/2液體快速輸入。第二十頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 (4) 吸氧； (5) 抗感染、抗過

12、敏治療； (6) 如出現少尿，予利尿(l nio)治療； (7) 必要時予強心升壓治療（西地蘭、多巴胺、腎上腺素）。第二十一頁，共三十八頁。產房產后出血的監測紅色警報（一級處理紅色警報（一級處理(chl)） 1紅色警報的條件：出血量超過1500mL，出血(ch xi)還未完全得到控制者。第二十二頁，共三十八頁。產房產后出血的監測2. 紅色警報的監測(jin c)和預防： (1) 監測生命體征，血氧飽和度，中心靜脈壓，記錄產后出血量及性狀，記出入(chr)量，記錄宮縮情況（具體同前），由監測者每15分鐘記錄一次； (2) 實驗室檢查：同前，酌情縮短復查時間。第二十三頁，共三十八頁。產房產后出血的

13、監測3紅色警報的處理(chl) (1) 由產科主任組織搶救。必要由產科主任組織搶救。必要(byo)時請示醫院領導時請示醫院領導，告危重；，告危重； (2) 繼續抗休克治療及病因治療，如前述止血治療均無效，考慮開腹手術進行子宮壓迫縫合或子宮動脈結扎或全子宮切除術； (3)多學科團隊協作搶救(麻醉科、血液科、MICU) (4)早期輸血及止血復蘇（MTP）補液： (5)呼吸管理及容量管理。第二十四頁，共三十八頁。產房產后出血的監測3紅色警報的處理(chl) （6）DIC的治療。 （7）使用血管活性物質(wzh)。 （8）糾正酸中毒。 （9）應用抗生素。 (10)重要臟器功能保護。 第二十五頁，共三十

14、八頁。產房產后出血的監測根據陰道出血的時間及性狀推測根據陰道出血的時間及性狀推測(tuc)出血的原因出血的原因 A 胎兒娩出后陰道流血(lixu)，色鮮紅軟產道裂傷 B 胎兒娩出后陰道流血，色暗紅胎盤因素 C 胎盤娩出后陰道流血子宮收縮乏力、胎盤或胎膜殘留 D 陰道持續流血且血液不凝凝血功能障礙 E 失血表現明顯而陰道流血不多隱匿性軟產道損傷、腹腔內出血第二十六頁，共三十八頁。產房產后出血的監測生命生命(shngmng)體征的檢測體征的檢測呼吸及體溫異常呼吸困難、低體溫貧血、低血容量性休克呼吸困難、胸痛、暈厥(ynju)、血氧飽和度降低肺栓塞呼吸困難、肺部小水泡濕羅音、血氧飽和度降低肺水腫根據

15、血壓及心率（休克指數）推斷出血量第二十七頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 休克指數(脈率/收縮壓)正常為0.54， 休克指數 估計(gj)失血量 占循環比例 10 1000 23% 15 1500 33% 20 2000 43% 收縮壓：=1000ml。第二十八頁，共三十八頁。產房產后出血的監測根據血壓及中心靜脈(jngmi)壓判斷補液量是否充足根據血壓及中心靜脈壓判斷補液量是否充足1）血壓低，中心靜脈壓低血容量不足；2） 血壓低，中心靜脈壓高心功能障礙(zhng i)，需強心升壓；3） 血壓正常，中心靜脈壓低血容量不足；4） 血壓正常，中心靜脈壓高心功能不全或補液過多。第二十九頁，共三十八

16、頁。產房產后出血的監測搶救小組(xioz)的組織原則 指揮者指揮者：全面掌握病情，決定搶救級別，做出決定，總結(zngji)病情，具體下醫囑者。 實施者實施者：執行具體操作，如上臺手術、處理；落實醫囑是否執行、何時執行；進行家屬談話。 觀察記錄者：觀察記錄者：觀察生命體征，出血量，尿量、子宮高度等病情發展過程，主要在病人旁邊觀察，及時了解病情變化；及時收集各種信息，記錄以上的處理過程，書寫醫囑及病史；及時匯報各種信息，輸血量、補液量等；在未換班時全程陪護，完成介紹病情及交班的任務。第三十頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 聯系人聯系人：對內聯系手術室、化驗、輸血、藥物；對外聯系會診、通知上級醫

17、生，及時與家屬(jish)溝通；同時在本小組中擔任著機動的角色。關鍵性的家屬(jish)談話由上級醫生進行，聯系人負責記錄。 搶救小組由以上五個角色組成，但在實際急救的過程中，往往人員不一定完全符合。當人員過少時，如晚上值班，一個人擔任兩個角色，每一個人記住自己擔任角色的任務。當病情嚴重，且人員充足時，一個角色可以由多個人擔任，如觀察者可以由兩個人擔任，一個人負責記錄，一個人負責觀察各項指標，或者共同負責。第三十一頁，共三十八頁。產房產后出血的監測產后出血產后出血(ch xi)防治的質量控制防治的質量控制第三十二頁，共三十八頁。產房產后出血的監測本次產后出血搶救是否本次產后出血搶救是否(sh

18、fu)存在問題的評判存在問題的評判 1 技術因素： A 發現異常產后出血是否及時； B 尋找病因時間把握是否得當，是否主次分明； C 針對病因治療時間及方式的選擇(xunz)是否合適； D 補液時間、量、速度、種類是否合理； E 輸血是否適時，輸血量及種類是否正確； F 各項檢查是否及時而合理，復查時間是否得當； G 對癥或對異常檢驗結果的處理是否合適；第三十三頁，共三十八頁。產房產后出血的監測 2 非技術因素： A 醫護合作銜接是否流暢； B 轉運、送化驗等所需時間是否過長； C 化驗結果回報是否及時，輔助超聲、心電圖等檢查是否及時到位； D 血液到位所需時間是否合理(hl)； E 其它是否有耽誤搶救寶貴時間的限速點。第三十四頁，共三十八頁。產房產后出血的監測產后出血產后出血(ch xi)演習：演習： 1演習內容 1 每月一次，在上班后的第一個星期； 2 取上海市產科討論的危重病例作為演習內容； 3 模擬時間點，描述病情進展（或可采用寫小卡片的形式？）； 4 主管醫生給出相應檢測及處理方案； 5 進行評分。 2評分標準： （1） 思路是否(sh fu)