1、例一、人身保險合同案例分析-明確說明來源：法律常識網日期：09-12-27案情周某于2004年2月2日向某保險公司投保了機動車輛保險,某保險公司同意承保,由該保險公司工作人員代原告周某填寫了投保單，并代周某在投保單的“投保人簽名/簽章”一欄簽了周某的姓名，于同日向周某出具了機動車輛保險單及批單一份,載明投保險種為：車輛損失險、第三者責任險、車上人員責任險、車上貨物責任險。被告某保險公司在機動車輛第三者責任保險條款的附加險車上貨物責任險條款中規定了責任免除的情形，其中包括：“違法、違章載運或因包裝不善造成的損失”。保險期限自2004年2月2日零時起至2005年2月1日二十四時止。2004年6月1

2、8日，保險車輛運輸貨物時發生道路交通事故，交警部門認定交通事故形成的原因為：保險車輛駕駛人違反了中華人民共和國道路交通安全法第三十八條：“車輛、行人應當按照交通信號通行，遇有交通警察現場指揮時應當按照交通警察的現場指揮通行，在沒有交通信號的道路應當在確保安全、暢通的原則下通行。”和第四十八條：“機動車載貨應當符合核定的載貨量，嚴禁超載；”事發后，周某向保險公司索賠，保險公司在辦理理賠手續時發現事故車輛的發動機號和車架號與保險單上載明的保險車輛的發動機號和車架號不一致，遂拒賠。雙方發生糾紛，周某即向人民法院起訴，要求被告保險公司賠償車輛損失保險賠款、第三者責任保險賠款、車上貨物損失保險賠款等共計

3、8萬余元。說明本案案情極為復雜，涉及法律關系眾多，原、被告雙方觀點針鋒相對，先后歷經一審和二審，耗時近一年。本文限于篇幅，僅就其中涉及的保險公司的“明確說明”義務，作一簡單的探討。爭議焦點本案中，原、被告雙方就保險公司是否履行了明確說明義務發生爭議，原因是被告保險公司是否應當賠償原告周某“車上貨物損失”保險賠款。原告周某認為，被告雖然在車上貨物損失保險條款中規定了“違法、違章載運或因包裝不善造成的損失”屬于責任免除的情形，但未向原告明確說明該條款的概念、內容及法律后果，所以對原告不產生法律效力。被告保險公司認為，其已向原告提供了保險條款，并以黑體字的形式提示原告注意被告責任免除的情形，而且在保

4、險單的“重要提示”一欄已經提示原告詳細閱讀責任免除條款，所以被告已履行了明確說明義務。一審法院認為，保險合同中有關免責條款，被告已用黑體字表示，向原告提示和明確說明，原告收到保險單和保險條款后，對免責條款應當知悉，所以原告主張免責條款不生效的理由不能成立。二審法院認為，被告未就保險條款中的免責條款向原告明確說明，所以該免責條款對原告不產生效力，被告保險公司應當支付車上貨物損失保險賠款。分析保險合同是典型的格式合同，當事人的在合同中的地位和意思表示能力極為不平等，保險人在訂立保險合同過程中處于絕對優勢地位，處于弱勢地位的投保人與處于優勢地位的保險人之間幾乎不存在商量的余地，保險公司有可能利用其優

5、勢地位事先擬訂一些不利于被保險人的格式條款。因此，為保護不特定的多數投保人的利益，我國保險法第十八條規定：“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立合同時應當向投保人明確說明，未明確說明的，該條款不產生效力。”該法條即是保險公司應當履行明確說明義務的法律依據。但是對于保險公司應當作出什么樣的說明才算是“明確說明”，保險法并沒有進一步的詳細規定，由此引發了理論界和實務界和很大爭議。在保險實踐中，保險人主張其已履行了“明確說明”義務，而投保人主張保險公司未履行“明確說明”義務的情況屢見不鮮。筆者認為，要判定保險公司“明確說明”義務的履行與否，應當根據合同訂立時的具體環境，具體考察保險

6、人的說明是否已經達到使投保人知悉免責條款的概念、內容及法律后果的程度。因為，與一般格式合同相比僅要求保險人承擔一般格式合同的提示義務是遠遠不夠的，保險人還必須就其不承擔保險責任的范圍、免除或限制責任的事由以清楚明確、不引起歧義和誤解的表述向投保人作出解釋。就此，最高人民法院研究室在關于保險法第十七條規定的“明確說明”應如何理解的問題的答復中也認為：“明確說明”是指保險人除在保險單上提示投保人注意外，還應當對有關免責條款的概念、內容及法律后果等，以書面或口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，以使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。據此，筆者認為明確說明必須符合兩個條件：第一、在保險單上提示投保人

7、注意;第二、對有關免責條款的概念、內容及其法律后果等，以書面或口頭形式向投保人或其代理人作出解釋，并使投保人明了該條款的真實含義和法律后果。因此，保險公司僅在保險單上提示投保人注意閱讀免責條款只能認定為提示投保人注意，僅符合了第一個條件。保險公司僅憑在保險單上的提示，沒有對免責條款的概念、內容和法律后果加以解釋或交給投保人詳細具體的說明書等，顯然還不足以證明其已履行了明確說明的義務。總結根據上述分析，筆者認為一審法院混淆了兩個重要概念“提示”和“明確說明”，而且沒有理解保險法的立法意圖。保險公司在保險單上用黑體字提示投保人閱讀保險條款和特別注意保險公司責任免除的情形，還遠未達到保險法規定的“明

8、確說明”的程度。被保險人在收到保險單和保險條款時是否知悉其中的免責條款并不是法律所要關注的問題，法律所關注的是保險人是否就免責條款向投保人明確說明。“明確說明”應當是保險人就保險合同中的免責條款主動向投保人進行全面、完整、客觀、真實、詳細的說明。例二、人身保險合同案例分析-如實告知來源：湖北武漢保險糾紛律師網案情999年5月12日,王某因病住院,經診斷為膀胱癌。醫院對其作膀胱部分切除、左輸尿管移植手術后，王某出院并上班工作。2000年8月，保險公司員工到王某所在公司宣傳動員職工參加某項人身保險，此項保險手續簡便，不用檢查身體。看到大家都參加，王某也每月出資50元，參加此項保險，保險金額為1萬元

9、，保險期限10年。保險責任包括：被保險人生存到保險期滿或者被保險人在有效保險期間因疾病或意外傷害事件而致身故，保險公司給付保險金人民幣1萬元。王某在填寫投保單時，其中被保險人健康一欄有：“是否患有癌癥等重大疾病”，王某填寫為“否”。保險公司簽發了保險單。2000年11月8日，王某急診住院，診斷為膀胱癌轉移，尿路感染，全身衰竭。王某于同年12月19日病故。王某之妻劉某以保險單上指定受益人的身份，向保險公司申請給付保險金。保險公司以王某隱瞞投保條件，帶病投保，不屬保險責任范圍為由，拒絕給付保險金。劉某不服，遂向法院起訴。分析身保險合同是最大誠信合同。投保人應當在訂立保險合同時或訂立合同之前，將與保

10、險標的有關的重要事實向保險人如實告知。保險法明確規定了投保人故意不如實告知的法律后果，“投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。”本案例中投保人王某明知自己患有癌癥，但卻故意隱瞞事實，不如實告知保險人。因此，保險人可以依法予以解除合同并拒絕承擔給付保險金的責任，也不退還保險費。例三、社會醫療統籌支付部分是否屬于商業保險的理賠范圍來源：法律界日期：2009-08-22案情原告：朱榮生被告：中國人壽保險股份有限公司吉安分公司2000年4月25日，原告向中國人壽吉安市營業部投保了一份康寧終身保險。2003年4月，原告又投

11、保了該主保險合同的附加住院醫療保險，保險金額為5000元，并按約交納了保險費。該附加險保險條款第五條載明：在本附加合同有效期間內，被保險人因遭受意外傷害，或自本附加合同生效之日起90日后因患疾病（續保不受90日疾病觀察期的限制），經本公司指定或認可的醫院診斷必須且已住院治療的，本公司對被保險人自住院之日起90日內所支出的住院期間的醫療費用，按如下規定給付醫療保險金：對被保險人實際支出的藥品費用按75%給付，住院費按85%給付，治療費按80%給付，檢查費按75%給付，材料費按75%給付。2003年10月13日至10月25日期間，原告因病在吉安市第一人民醫院住院治療，實際發生的醫療費用共計2846

12、.6元，其中藥品費（西藥費、中藥費）2053元，住院費（床位費）72元，治療費（治療費、處置費、注射費）590元，檢查費（化驗費、放射費）131.6元。該醫療費用原告個人支付996.3元，社會醫療統籌支付了1850.3元。此后，被告分二次支付給原告醫療保險金996.3元，對剩余醫療費被告以并非原告實際支出為由拒絕給付。原告遂訴至法院。并請求法院判令被告支付保險理賠款1173.65元。被告辯稱，原、被告簽訂的附加住院醫療保險合同是損失補償性合同，依據損失補償原則，被保險人通過保險獲得的補償不能超出其實際受損的范圍，即不能通過保險來獲得額外的利益，否則，就是不當得利。本案中，原告住院醫療費雖有28

13、00余元，但其個人實際支出的醫療費用只有996.3元，被告已按保險合同條款約定對該部分醫療費用進行了足額給付，其余費用原告已從醫保和吉安一中獲得補償，而并非原告的實際支出醫療費，故被告不能給付，原告訴請應予駁回。裁判法院認為，原告投保康寧終身保險及附加住院醫療保險，并足額繳納了相應保費，雙方所簽訂的保險合同合法有效。原告因病住院后，依合同約定，有要求被告支付醫療保險金的權利。本案中，原、被告爭議的焦點問題：原告住院發生的醫療費用中社會醫療統籌支付的部分是否屬保險合同中約定的原告實際支出，該部分醫療費用被告是否應予理賠。首先，原告參加的醫保是社會保險，屬國家強制保險，醫保的保險費構成包括個人工資

14、、單位、財政三部分支出，原告在社會保險中同樣支出了保險費。其次，原告投保的附加住院醫療保險是人身保險中的健康保險，屬商業保險范疇。人身保險在法律上不禁止重復保險，當事人亦未約定不得重復保險。原告因病住院后就所發生的醫療費有權依據醫保和商業保險各自的保險條款規定，分別獲得相應的給付。被告辯稱原告發生的醫療費中社會統籌支付部分不屬原告的實際支出，不同意給付，但被告在與原告簽訂保險合同時并未約定被保險人通過其它方式獲得給付的醫療費可以免除保險公司的保險責任，屬約定不明（與我們案例的不同之處），而對附加住院醫療保險條款中第五條“實際支出的藥品（或其它）費用”的理解有兩種以上解釋，因該保險條款屬格式條款

15、，依法應當作出不利于提供保險條款一方（即被告）的解釋。原告實際支出的醫療費用應當理解為原告住院實際發生的醫療費用。被告對原告社會統籌支付的醫療費仍應按保險合同的約定承擔給付責任。依照中華人民共和國保險法第二十四條第一款之規定，判決被告中國人壽保險股份有限公司吉安分公司支付原告朱榮生醫療保險金2171.65元（其中藥品費1539.75元、住院費61.2元、檢查費98.7元、治療費472元），品除已支付的996.3元，還應支付1175.35元，限判決生效后七日內付清。爭議焦點原告住院發生的醫療費用中社會醫療統籌支付的部分是否屬保險合同中約定的原告實際支出，該部分醫療費用被告是否應予理賠？法理分析作

16、為人身保險合同糾紛案，本案的爭議焦點非常明確，即原告住院發生的醫療費用中社會醫療統籌支付的部分是否屬保險合同中約定的原告實際支出的問題，對這個問題的理解直接決定此部分費用是否由被告支付給原告。要想對這個問題有明確的認定，需要對原告投保的險種有所認識，也應對原被告之間簽訂的保險合同加以分析。首先來分析原告投保的險種。原告共向中國人壽吉安市營業部投保了康寧終身保險和該主保險合同的附加住院醫療保險。據調查，原告參加了醫保，是強制性的社會保險。而康寧終身保險和附加住院醫療保險則是原告為自己投保的商業保險，由于本案中，原告已經住院，所以應適用附加的住院醫療保險。所謂附加的住院醫療保險，是指在附加合同有效

17、期間內，被保險人因遭受意外傷害，或自附加合同生效之日起90日后因患疾病，經公司指定或認可的醫院診斷必須且已住院治療的，對被保險人自住院之日起90日內所支出的住院期間的醫療費用。因此，其主要針對住院的花費進行支付。在醫保與康寧終身保險、附加住院醫療保險的關系上，即如何理解社會保險與商業保險的關系，理論上一般認為，社會保險與商業人身保險的活動和功能相輔相成，社會保險抵御風險的功能是基本的，商業人身保險起到輔助的、補充的作用。分析完原告投保的險種，再來看原被告之間簽訂的保險合同。在分析原被告之間簽訂的保險合同之前，首先得明確，由于人身保險的保險金額是根據當事人的約定，明確規定在保險合同中，不是以衡量

18、人的自身的價值為基礎，因此人身保險不存在超額保險和重復保險。被保險人可以先后或同時參加同一種或幾種人身保險，都可以根據約定得到規定的保險金合付。因此，原告的醫療費用可以根據醫保與附加住院醫療保險同時獲得給付，而且在被告在與原告簽訂保險合同時并未約定被保險人通過其它方式獲得給付的醫療費可以免除保險公司的保險責任。因此，綜合地看，即便醫保已經給付原告的部分醫療費，被告仍應按照附加住院醫療保險給付計算所得的醫療費。被告所謂“其余費用原告已從醫保和吉安一中獲得補償，而并非原告的實際支出醫療費”的理由并不能成立。根據原告投保的附加住院醫療保險“對被保險人實際支出的藥品費用按75%給付，住院費按85%給付

19、，治療費按80%給付，檢查費按75%給付，材料費按75%給付”的標準，可以計算出被告應支付原告2171.65元，扣除已經支付的996.3元，還應支付1175.35元。因此本案的判決是很正確的。法理風險提示及防范在投保人身保險的過程中，除約定不可重復保險的以外，投保人可以選擇多家保險公司或險種進行投保，均可以視為重復保險，以便更好地維護被保險人的利益。在發生保險事故時，應及時和保險公司聯系，在索賠時要帶全所需的必要單證，也應注意索賠的時效。保險公司在和被保險人取得聯系后，在必要的審查后，應及時進行給付。例四、醫保支付費用商業保險也要賠來源：中國工商報日期2003年10月22日的第七版：案情參加了

20、城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“醫保”）后，又參加了中國平安保險股份有限公司襄樊分公司（以下簡稱“平保”）的住院醫療、住院安心、意外傷害及意外醫療保險，在理賠過程中，平保公司拒絕理賠醫保已支付的800余元，此案的糾紛由此產生。2003年2月12日，湖北省襄樊市襄城區某單位職工李國強（化名）因上呼吸道感染住進襄樊市中心醫院，花去醫療費1803.27元。李國強以現金支付979.20元，社會醫療統籌支付了824.07元。出院后，李國強向平保公司要求理賠。平保公司在理賠中減去了社會醫療統籌支付的824.07元。其理由是這筆費用不是原告實際支出。雙方產生分歧，李國強將平保公司告上法庭。爭議焦點在法庭上，

21、平保公司辯稱：其，社會醫療統籌保險中支付的費用，不是原告實際支出的費用，故不予理賠；其二，根據保險原理及慣例，不允許醫療保險金的賠付超過被保險人實際支付的醫療費，故醫療保險的理賠應當適用補償原則，即在合同約定的保險金額度內補償被保險人實際支出的合理費用。李國強的律師湯金云、咸奇則認為：社會醫療統籌保險中支付的費用，是原告實際支出的費用。按照國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定規定，基本醫療保險費用由用人單位和職工共同繳納。由此可見，原告因疾病住院后，社會保險機構為其支付的醫療費用，是原告在履行了相應的義務后才享有的權利。因此社會醫療統籌機構替原告支付的醫療費，實際上就是原告自己的支出。

22、原告享受的基本醫療保險和原、被告簽訂的醫療保險是兩種不同性質的保險。兩種保險有著根本上的不同，被告不能以原告享受了社會保險中的權利而減輕或不履行其應在商業保險中應盡的義務。分析經審理，法院認為，雖然李國強參加了社會醫療統籌，但其享受的基本醫療保險是國家強制性保險，平安保險是商業保險，二者之間形成了一種射幸合同關系（射幸合同，是指在一方當事人付出一定的代價后，獲得一個機會），平保公司不能以李國強享受了社會保險中的權利，而減輕或不履行其在商業保險中應盡的義務，更不能以此來免除其保險責任。平保公司應依法依約賠付李國強此次住院花去的醫療費用中的社會醫療統籌支出的部分。2003年6月30日一審判決下達后

23、，平保公司不服判決，認為一審判決認定平保公司與李國強之間形成射幸合同關系是錯誤的，上訴至襄樊市中級人民法院。二審法院審理認為，附加醫療保險屬于人身保險中的健康保險，人身保險在法律上不禁止重復保險，當事人之間亦未約定不能重復保險。并且，社會醫療統籌屬于國家強制性保險，而附加醫療保險屬于商業保險，對于人身保險中重復保險的賠付，允許被保險人獲得超出其實際支出費用的保險金額。平保公司與李國強訂立附加醫療保險合同時，沒有約定被保險人通過其他（對我們不利）方式已獲賠付的部分可以免除平保公司的保險責任，法律、行政法規亦未規定該情形下保險公司的免責條款。因此，平保公司的理由依據不足。對李國強支出的醫療統籌部分

24、的費用，平保公司仍應按保險合同的約定承擔賠付責任。2003年9月23日，襄樊市中級人民法院作出判決，駁回上訴，維持原判。例五、醫療費用保險賠償不適用損失補償原則案情2000年3月7日，李某與湖北省襄樊市襄城區某保險公司簽訂了一份人身保險合同，主險為某保險公司康泰終身保險，附加險為住院醫療、安心、意外傷害及意外醫療，年保費為2700余元。2001年、2002年原告均按時辦理了續保手續，繳納了保險費，合同有效期至2003年3月7日。2003年2月12日，李某因上呼吸道感染住院，花去醫療費1800余元，原告以現金支付979元，社會醫療統籌支付824元。出院后原告要求保險公司按照保險合同給付保險金。3

25、月19日，某保險公司進行了理賠，但在理賠款中減去了“醫保”支付的824元，其理由是該筆費用不是原告實際支付的。為此，雙方發生糾紛，訴至法院。爭議焦點保險公司對公費醫療、社會保險機構可報銷的費用和第三者承擔賠償責任的部分是否還應承擔保險金責任?也就是說，商業醫療費用報銷型保險是否適用損失補償原則?評析商業醫療費用報銷型保險是否具有補償性質，在理論界和實務界存在兩種觀點：一種觀點主張適用損失補償原則，即保險公司僅對公費醫療、社會保險機構報銷后或第三者承擔賠償責任后剩余的費用承擔給付保險金責任。另一種觀點主張不能適用損失補償原則，保險公司對公費醫療、社會保險機構可報銷的費用和第三者承擔賠償責任的部分

26、也不能免責。我們認為商業醫療費用報銷型保險不應當適用損失補償原則。理由如下：一、從法律規定來看1、從我國現行保險法的規定來看，財產保險合同屬于補償性合同，適用損失補償原則。適用損失補償原則的保險合同，必然和保險人的代位求償權聯系在一起。從我國保險法把保險代位權規定在財產保險合同一節，就可以得到印證。我國保險法第45條規定：“因第三者對保險標的的損害而造成保險事故的，保險人自向被保險人賠償保險金之日起，在賠償金額范圍內代位行使被保險人對第三者請求賠償的權利。前款規定的保險事故發生后，被保險人已經從第三者取得損害賠償的，保險人賠償保險金時，可以相應扣減被保險人從第三者已取得的賠償金額。保險人依照第

27、一款行使代位請求賠償的權利，不影響被保險人就未取得賠償的部分向第三者請求賠償的權利。”第46條規定：“保險事故發生后，保險人未賠償保險金之前，被保險人放棄對第三者的請求賠償的權利的，保險人不承擔賠償保險金的責任。保險人向被保險人賠償保險金后，被保險人未經保險人同意放棄對第三者請求賠償的權利的，該行為無效。由于被保險人的過錯致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的，保險人可以相應扣減保險賠償金。”2、而人身保險合同，包括人壽保險、意外傷害保險和健康保險等保險業務，屬于定額保險合同，不適用損失補償原則。從我國保險法的現行規定來看，保險代位權不適用于人身保險合同。對于這一點，從我國保險法第68條的規定

28、中可以得到證明。保險法第68條規定：“人身保險的被保險人因第三者的行為而發生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不得享有向第三者追償的權利。但被保險人或者受益人仍有權向第三者請求賠償。”該條增加了“被保險人或受益人仍有權追償”的規定，強化了被保險人和受益人享有的對第三者的追償權，使被保險人和受益人享有的向第三者的迫償權更加明確。、從相關部門的規定來看1、保監會在2001年7月25日曾下發過關于商業醫療保險是否適用補償原則的復函，在該復函中指出：根據保險法第17條規定“保險合同中規定有關于保險人責任免除條款的，保險人在訂立保險合同時應當向投保人明確說明，未明確

29、說明的，該條款不產生效力”，“對于條款中沒有明確說明不賠的保險責任，從中國保監會的復函中明確看出，定什么情況下保險公司可以不賠，規定了呢？）保險公司應當賠償”。保監會的觀點是：如果保險合同中沒有明確規保險公司都應當承擔賠償責任。（問題是如果2、2007年3月12日，北京市高級人民法院通過了審理民商事案件若干問題的解答之五（試行），在第五部分保險法律制度中的實務問題中，明確“人身保險所屬的健康保險、意外傷害保險中關于醫療費用的保險，不適用補償原則。保險合同另有約定的除外。”也就是說，除保險合同另有約定的以外，今后北京地區法院審理的醫療費用保險糾紛案件，均應當遵照該解答的規定，不再適用損失補償原則

30、。我們認為，北京市高院上述解答的出臺，不僅是對投保人和被保險人利益的最大保護，而且說明了法律對保險合同關系的一種有效保護。投保人和被保險人購買商業醫療保險是一種純商業行為，與保險公司建立的是一種合同法律關系，保險公司作為格式條款的提供方，應當在合同中對免除自身責任的條款作出明確規定，并依法履行明確說明義務，否則該條款對投保人或被保險人不產生法律效力。三、從保險合同的性質來看被保險人參加的公費醫療和社會醫療保險基金而享受的醫保是國家強制性保險，而其與保險公司之間是商業保險合同關系，兩者的法律性質是不同的。根據1998年國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定規定，基本醫療費用由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6，職工繳費率一般為本人工作收入的2。由此可見，參保人員因疾病住院后，