1、第六節的清潔護理一、口腔護理（一）常用漱口溶液及其作用（1）0.02%呋喃西林溶液：可清潔口腔，為廣譜抗菌溶液（2）1%3%過氧化氫溶液：出新生氧氣以抗菌除臭（3）1%4%碳酸氫鈉溶液：用于真菌（4）2%3%硼酸溶液：可抑制細菌的生長（5）0.1%醋酸溶液：用于綠膿桿菌（二）操作要點（三）注意事項時1.動作宜輕柔，特別是對有凝血功能的。2.漱口。清點棉球個數，不可過濕3.活動義齒浸于冷開水中，換水次。不可將義齒浸于乙醇或熱水中4.長期使用抗生素的二、頭發護理：口腔粘膜有無真菌。（一）梳發（二）滅頭虱、蟣法1.常用藥液：含酸百部酊：百部，加乙醇，再加入純乙酸蓋嚴，小時即可。2.：剪短頭發。3.護

2、士（1） 穿衣、戴手套（2） 用紗布蘸百部酊將頭發分層擦遍，反復揉搓 10min，戴好帽子包嚴頭發。（3）24h 后，取下帽子，用掛上棉花的蓖子蓖去死虱和蟣，洗發。（4）被服及衣褲，并放入布口袋內扎緊，滅菌處理。（5） 除去蓖子上的棉花用紙包好三、皮膚護理。梳子和蓖子（一）淋浴和盆浴：妊娠 7以上的孕婦禁用盆浴。1. 浴室外應掛牌，浴室不閂門。2. 沐浴飯后 1h 后進行。（二）1.擦浴服（先近側后遠側，先健側后患側）穿衣服（先穿患側后穿健側） 2.用 50%的乙醇在骨隆突處做四、壓瘡的預防及護理（一）概念壓瘡是由于局部組織長期受壓，發生持續性缺血、缺氧、營養不良而至軟組織潰爛壞死。（二）壓瘡

3、發生的1.力學因素（1）：垂直是造成壓瘡的最主要因素（2）摩擦力（3）剪切力：與有關地址：北京市海淀區中關村南大街甲 18 號北京國際 D 座 8 層(魏公村北大口腔醫院北側)：100081：edu咨詢：(免長途費) 辦公：2. 理化因素刺激3. 機體營養不良 內因。4.受限制的患者（三）壓瘡的好發部位1. 仰臥位2. 側臥位等。3. 俯臥位枕骨隆凸、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，骶尾部最易發生壓瘡。耳廓、肩峰部、髖部、大轉子、膝部（內側、外側）、踝部（內踝、外踝）肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾4.坐位 坐骨結節處。（四）壓瘡的分期及臨床表現1. 淤血紅潤期：紅、腫、熱、麻木或觸

4、痛。皮膚無破損，可逆性改變。2. 炎性浸潤期：紫紅色，有皮下硬結和/或有水泡形成。水泡破潰后，見潮濕紅潤的創面，有疼痛感。3.潰瘍期：輕者真皮層組織，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發黑，膿性物增多，有臭味，向深部擴散，甚至到達骨骼，嚴重者全身（五）壓瘡的預防1.避免局部組織長期受壓。（1） 鼓勵和協助臥床經常更換臥位：1 次/2h（2）身體空隙處墊軟枕等，減輕骨突處受壓。（3）石膏、夾板、牽引固定的2.避免局部理化因素的刺激3.促進局部血液循環，要檢查、隨時觀察4.加強營養：高蛋白、高維生素膳食，適當補充礦物質，如口服硫酸鋅，促進慢性潰瘍的愈合（六）壓瘡的護理1.淤血紅潤期：去除致病因素

5、2.炎性浸潤期：保護皮膚，防止。未破損的小水泡應減少摩擦，防止破裂；大水泡無菌注射器將泡內液體抽出，不必剪去表皮，3.潰瘍期：祛腐生新，以無菌敷料包扎好。生理鹽水、0.02%呋喃西林或 1：5000 高錳酸鉀等溶液沖洗創面（潰瘍較深者：3%過氧化氫溶液），用碘伏涂擦創面。患者男，29 歲。因外傷致口腔護理的目的不包括 A.保持口腔清潔B.清除口腔內一切細菌C.清除口臭、口垢D.觀察口腔粘膜E.預防并發癥：B，需鼻飼，護士在晨晚護期間為其進行患者女，60 歲。因腦入院 2 周。目前患者意識不清，骶尾部皮膚發紅，大小為 3cm X 3cm，未破損。患者的壓瘡處于A.淤血紅潤期B.炎性浸潤期地址：北

6、京市海淀區中關村南大街甲 18 號北京國際 D 座 8 層(魏公村北大口腔醫院北側)：100081：edu咨詢：(免長途費) 辦公：C.淺度潰瘍期D.深度潰瘍期E.壞死潰瘍期：護士為一級護理患者行晨、晚間護理的適宜時間分別是A.診療開始前，晚飯后B.診療開始后，晚飯前C.診療開始后，晚飯后D.診療開始前，下午 4 時后E.診療間隙中進行，臨睡前：第七節 生命體征的評估一、 體溫的評估及護理1.正常體溫及生理性變化（1） 正常體溫（2） 生理性變化因素：女性一般較期較低。3.異常體溫.體溫過高稍高。女性前期和妊娠早期，體溫可輕度升高，而（1） 發熱程度的劃分（以口腔溫度為標準 ） 1）低熱：37

7、.338.02）中等熱：38.139.03）高熱：39.1414）超高熱：超過 41（2） 發熱的過程（3） 熱型(特點、提示的疾病）1）稽留熱：39.040.0左右，持續數天或數周，24 小時波動范圍不超過 1。常見于傷寒、球菌性2） 弛張熱：39.0以上，24 小時內體溫差達 1以上，最低體溫仍超過正常水平。敗血癥等。3） 間歇熱：常見于瘧疾等。4）不規則熱：流行冒、腫瘤性發熱等。（4）體溫過高1）密切觀察的護理2）降溫：物理降溫或降溫。體溫超過 39.0，冰袋冷敷頭部；體溫超過 39.5時，可用乙醇拭浴、溫水拭浴或做大動脈冷敷。3）補充營養和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、流質或半流質飲

8、食，少量多餐，多飲水。（三）測量體溫的方法1. 測量方法（1）口腔測溫 舌下熱窩，閉口，測量 3min。地址：北京市海淀區中關村南大街甲 18 號北京國際 D 座 8 層(魏公村北大口腔醫院北側)：100081：edu咨詢：(免長途費) 辦公：（2）腋下測溫 屈臂夾緊，510min。（3）直腸測溫 用于嬰兒、2.注意事項與不合作的。潤滑，34cm，3min。1）根據病情選擇合適的測量體溫的方法：凡嬰幼兒、精神異常、口鼻腔手術以及呼吸、不能合作的，不宜測口腔溫度；凡消瘦不能夾緊體溫計、腋下出汗較多者，以及腋下有炎癥、創傷或手術的不宜使用腋下測溫法；凡直腸或手術、腹瀉，以及心肌梗死的不宜使用直測溫

9、法。2）進食、飲水，或進行蒸汽吸入、面頰冷熱敷等，須隔 30 分鐘后測口腔溫度；腋窩局部冷熱敷應隔 30 分鐘再測量腋溫；灌腸、坐浴后須隔 30 分鐘，方可經直腸測溫。3）測口溫時，當不慎咬破體溫計時，應立即清除碎屑；口服牛奶或蛋清以延緩 的吸收；在病情的情況下，可服大量粗（如）等。（四）水銀體溫計的清潔、體溫計的檢查方法和檢查法將所有的體溫計水銀柱甩至 35以下，同時放入 40的溫水中，3min 后取出檢視。如讀數相差 0.2以上或水銀柱有裂隙的體溫計，則不再使用。二、 脈搏的評估及護理（一）脈搏的評估正常脈搏的觀察及生理性變化正常脈搏的觀察1） 脈率：成人為 60100 次/min。2）

10、脈律3） 脈搏的強弱4） 脈搏的緊張度（二）異常脈搏 1.異常脈搏的觀察（1） 頻率異常1） 速脈：脈搏超過 100 次/min 為心動過速。2） 緩脈：脈搏小于 60 次/min，為心動過緩。（2） 節律異常1） 間歇脈：多見于各種心臟病或洋地黃2） 二聯律和三聯律的3）絀脈（脈搏短絀）同一時間內脈率少于心率，脈搏細速、不規則；聽診時心率完全不規則，心率快慢不一，心音強弱不等。心房（3）強弱異常: 洪脈;絲脈（三）測量脈搏的方法1.測量部位：最常用橈動脈。顫動2. 測量時間：測 30s×2。異常脈搏、危重3. 當脈搏細弱觸摸不清時，測心率 1min。應測 1min。4.如發現有絀脈

11、，由兩名護士同時測量，1min，方式為心率/脈率/min。5.注意事項診脈前，有劇烈活動或情緒激動時，應休息 20 30 分鐘后再測。不可用拇指診脈，以防拇指小動脈搏動與脈搏相。地址：北京市海淀區中關村南大街甲 18 號北京國際 D 座 8 層(魏公村北大口腔醫院北側)：100081：edu咨詢：(免長途費) 辦公：為偏癱測脈搏，應選擇健側肢體。三、呼吸的評估及護理（一）呼吸的評估正常健康成人平靜呼吸時，呼吸頻率為 1620 次（二）異常呼吸1.異常呼吸的觀察（1） 頻率異常1） 呼吸過快：成人24 次/min。2） 呼吸緩慢：成人10 次/min。（2） 節律異常1）潮式呼吸：一種周期性的呼

12、吸異常。特點為開始呼吸淺慢，以后呼吸逐漸加快，達到又逐漸變淺變慢，然后呼吸暫停 5s10s 之后，又出現上述狀態的呼吸，如此周而復始，呼吸運動呈潮水樣漲落，故稱潮式呼吸。常見于中樞神經系統的疾病，如腦炎、顱內壓增高、酸、巴比妥類等。發生機制：當呼吸中樞興奮性減弱和高度缺氧時，呼吸減弱至暫停，血中增高到一定程度時，通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，使呼吸恢復。隨著呼吸的由弱到強，不斷排出，分壓降低，呼吸中樞又失去有效的刺激，呼吸再次減弱至暫停，形成周期性呼吸。（3） 深淺度異常（4） 音響異常1）蟬鳴樣呼吸：喉頭水腫、痙攣或喉頭有異物2）鼾聲呼吸：多見于深。（5）呼吸：1）

13、吸氣性呼吸：上呼吸道部分梗阻，三凹征（即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷）2） 呼氣性呼吸3） 混合性呼吸：下呼吸道部分梗阻：見于肺部（三）測量呼吸的方法1.測量脈搏后，護士保持診脈的手勢。2.觀察胸部或腹部的起伏。3.測 30s×2。危重、呼吸不規則或嬰兒應測 1min。4.如呼吸微弱不宜觀察時，可用少許棉花置于鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，記數 1min。四、 血壓的評估及護理（一）血壓的評估1. 正常血壓的觀察及生理性變化（1） 血壓正常值：血壓通常是以肱動脈血壓為標準 1kPa=7.5mmHg,1mmHg=0.1333kPa。脈壓為 3040mmHg（45.3kPa）（2） 生理性變化1）2） 較小。：隨的增長而逐漸增高：同齡女性血壓比偏低，但更年期后，女性血壓逐漸增